Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (2)

Наджелудочковая и желудочковая аритмия - Аритмии сердца (2)

Оглавление
Тахиаритмия
Оценка симптоматики
Хирургическое лечение
Оборудование
Техника катетеризации
Установка катетера
Осложнения
Интервалы проведения и рефрактерные периоды
Принципы индукции и прекращения
Стимуляция предсердий
Функция АВ-узла
Феномен провала
Желудочковая стимуляция
Наджелудочковая и желудочковая аритмия
Стимуляция коронарного синуса
Выводы
Нарушения функции синусового узла
Внешние факторы
Синусовая аритмия
Синдром брадикардии—тахикардии
Механизмы дисфункции синусового узла
Определение СЧСР, стимуляция предсердий
Преждевременная стимуляция предсердий
Метод непрерывной стимуляции
Регистрация внеклеточных потенциалов
Влияние лекарственных препаратов
Блокаторы медленных каналов
Лечение больных
Предсердные нарушения ритма
Аномальное генерирование импульсов
Ранняя постдеполяризация
Циркуляция возбуждения

Наджелудочковая аритмия

 

Методы инкрементной стимуляции и экстрастимуляции используются и при оценке наджелудочковой тахикардии. Если замкнутый проводящий путь проходит через желудочек, этими методами можно непосредственно вызывать и прекращать аритмию. Желудочковая стимуляция способна инициировать наджелудочковую тахикардию даже в случае неучастия желудочков в развитии аритмии. Если ретроградное проведение интактно, желудочковые стимулы могут достичь ответственных за тахикардию критических участков замкнутого пути, которые располагаются в предсердии или АВ-узле. Реакция аритмии на залповую желудочковую стимуляцию и ранние желудочковые экстрастимулы также имеет диагностическое значение (см. табл. 5.15).

Желудочковая аритмия

 

Стимуляция желудочков наиболее часто используется при ЭФИ у больных с эпизодом внезапной сердечной смерти или рецидивами желудочковой тахикардии. Диагностическая чувствительность, специфичность и прогностическая значимость различных схем желудочковой стимуляции обсуждались выше. В нашей лаборатории повседневно используется схема, включающая инкрементную стимуляцию в области верхушки правого желудочка с частотой от 100 до 250 уд/мин и длительностью серий 5—10с при интенсивности тока, в 2 раза превышающей диастолический порог. Затем проводится базовая стимуляция с частотой 100—120 уд/мин для инициации 8 сокращений с последовательным нанесением одиночного, двойного и тройного экстрастимулов вплоть до достижения точки рефрактерности (рис. 5.19). Если этого недостаточно для вызова стойкой желудочковой тахикардии, проводят повторную экстрастимуляцию, начиная с большей базовой частоты (150 уд/мин) и последовательно повышая частоту стимуляции и интенсивность тока (5-кратный диастолический порог). Такие изменения позволяют «срезать хвост» желудочковой рефрактерности и облегчают возникновение тахиаритмий. Если и это оказывается безуспешным, то последний вариант стимуляции повторяют в других точках (по крайней мере в одной) правого желудочка (обычно в области выходящего тракта). Чувствительность и специфичность данного метода составляют примерно 85—90 %. В определенных клинических ситуациях осуществляется дополнительная стимуляция правого желудочка в сочетании с внутривенной инфузией изопротеренола или стимуляция левого желудочка. Эти процедуры, несмотря на их повышенную диагностическую чувствительность, рутинно не применяются по нескольким причинам: 1) их использование может снизить специфичность теста и ухудшить состояние больного; 2) большинство больных с желудочковыми аритмиями страдают коронарной болезнью; 3) назначение изопротеренола может усугубить стенокардию или привести к инфаркту миокарда. Кроме того, эти методы ограничивают последовательное тестирование с антиаритмиками. Оценка адекватности назначаемой терапии требует серийного проведения стимуляции по той же схеме, которая используется для инициации аритмии без применения медикаментов. Катетер для правожелудочковой стимуляции может вполне безопасно оставаться на месте в течение 7—10 дней при проведении последовательного тестирования у постели больного. Выбор левожелудочковой стимуляции требует неоднократной катетеризации левого желудочка. При инфузии изопротеренола интер претация данных серийных исследований с антиаритмиками может быть затруднена из-за взаимодействия препаратов.

Желудочковая тахикардия

Рис. 5.19. Желудочковая тахикардия. а — первые два комплекса соответствуют двум последним стимулам в серии из восьми базовых стимулов (S1—S1=550 мс; 110 уд/мин); третий комплекс вызван преждевременным желудочковым сокращением с тест-интервалом S1 —S2, равным 275 мс; затем возникает желудочковая тахикардия с длительностью цикла 365 мс (167 уд/мин); б — первые пять сокращений являются результатом сверхстимуляции правого желудочка с периодом 250 мс (240 уд/мин); по окончании частой стимуляции возобновляется желудочковая тахикардия, по своей морфологии и длительности цикла сходная с наблюдавшейся ранее (а).

 

Желудочковая тахикардия

Рис. 5.19. Продолжение. в — желудочковая сверхстимуляция осуществляется с периодом в 300 мс (200 уд/мин) в течение шести сокращений. После прекращения дополнительной стимуляции синусовый ритм восстанавливается.

 

Возможность быстро и безопасно остановить вызванную стойкую желудочковую тахикардию имеет очень большое значение. Реакция гемодинамики на такую аритмию зависит от частоты ритма тахикардии и тяжести основного заболевания сердца. Чрезвычайно важную роль играет функция левого желудочка. Большинство пациентов с достаточной левожелудочковой функцией переносят тахикардию с частотой до 200 уд/мин без нарушений гемодинамики. Желудочковое картирование и оценка реакции на внутривенное введение препаратов могут осуществляться только у клинически стабильных больных. Гемодинамические сдвиги (либо в начале инфузии, либо через несколько минут) требуют немедленного вмешательства. Электрофизиологические механизмы, определяющие возможность прекращения аритмии типа ре-энтри с помощью искусственной стимуляции, обсуждались выше. Методы программируемой стимуляции позволяют купировать желудочковую тахикардию у 80 % больных. Остальные нуждаются в проведении кардиоверсии [92]. Нанесение 1—3 экстрастимулов приводит к нормализации ритма в 27—63 % попыток. Залповая стимуляция бывает успешной в 76 % случаев. В 20 % случаев отмечается усиление тахикардии. Частота ритма играет решающую роль в успешном купировании тахикардии методом стимуляции. При частоте тахикардии, превышающей 200 уд/мин, программируемая экстрастимуляция обеспечивает успех лишь в 15 % попыток. Залповая желудочковая стимуляция при той же частоте тахикардии дает положительный результат в 49 % случаев. Для остановки желудочковой тахикардии, согласно имеющимся сообщениям, используются и другие методы, такие как сверхчастая стимуляция или частая стимуляция плюс экстрастимулы [140, 141]. Однако эти методы требуют дальнейшего изучения.
Если аритмия, сопровождающаяся нестабильностью гемодинамики, вызывает потерю сознания, немедленно проводится прямая кардиоверсия током с начальной энергией 200 Вт-с и последующим ее повышением при необходимости повторной кардиоверсии. При гемодинамически стабильной аритмии осуществляется залповая желудочковая стимуляция (10—15 сокращений) с частотой, на 10—20 уд/мин превышающей частоту тахикардии. Если это не приносит успеха или отмечается ускорение ритма при клинически стабильном состоянии больного, используются большие частоты усиленной, стимуляции или преждевременные экстрастимулы.



 
« Аритмии сердца (1)   Аритмии сердца (3) »