Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (2)

Синусовая аритмия - Аритмии сердца (2)

Оглавление
Тахиаритмия
Оценка симптоматики
Хирургическое лечение
Оборудование
Техника катетеризации
Установка катетера
Осложнения
Интервалы проведения и рефрактерные периоды
Принципы индукции и прекращения
Стимуляция предсердий
Функция АВ-узла
Феномен провала
Желудочковая стимуляция
Наджелудочковая и желудочковая аритмия
Стимуляция коронарного синуса
Выводы
Нарушения функции синусового узла
Внешние факторы
Синусовая аритмия
Синдром брадикардии—тахикардии
Механизмы дисфункции синусового узла
Определение СЧСР, стимуляция предсердий
Преждевременная стимуляция предсердий
Метод непрерывной стимуляции
Регистрация внеклеточных потенциалов
Влияние лекарственных препаратов
Блокаторы медленных каналов
Лечение больных
Предсердные нарушения ритма
Аномальное генерирование импульсов
Ранняя постдеполяризация
Циркуляция возбуждения

При синусовой аритмии водителем ритма является синусовый узел, но ритм возбуждения нерегулярен. Определение синусовых нарушений ритма не стандартизовано; некоторые авторы считают, что диагноз синусовой аритмии можно поставить, если различие между самым коротким и самым длинным .интервалами Р—Р превышает 120 мс [89]. Другие критерии, определяющие синусовую аритмию, включают изменения продолжительности синусового цикла на 10 % или более [90] и изменения длительности интервалов Р—Р на 160 мс или больше [91].
В норме частота синусового ритма изменяется в зависимости от фазы дыхания, возрастая при вдохе и снижаясь при выдохе. Синусовая аритмия, не связанная с дыханием, вероятно, не имеет клинической значимости; такой ритм редко является предвестником предсердной дизритмии. На поверхностной электрокардиограмме невозможно отличить иррегулярность возникновения возбуждения в синусовом узле от вариабельности скорости проведения импульса по синоатриальному соединению.
Изменения желудочкового ритма часто сопровождаются параллельными изменениями синусового ритма. Такое нарушение ритма называется «вентрикулофазной аритмией» и может быть связано с колебаниями коронарного кровотока, кровотока в сонных артериях или изменениями тонуса вегетативной нервной системы (рис. 6.4).

 

Ритмограмма

Рис. 6.4. Ритмограмма, полученная у больного с развитым блоком предсердно-желудочкового проведения и проявлением активности латентного водителя ритма в области предсердно-желудочкового соединения. Если сравнить длительность интервала Р—Р в цикле, содержащем комплекс QRS, с длительностью интервала Р—Р в цикле, не содержащем возбуждения желудочков, то окажется, что во втором случае интервал Р—Р короче. Это является характерным признаком вентрикулофазной синусовой аритмии.

Остановка синусового узла

Это явление известно также под названием «синусовая пауза» или «остановка предсердий»; термин «остановка синусового узла» обозначает прекращение генерирования импульсов в синусовом узле. Критерии определения минимальной длительности паузы, которую можно было бы квалифицировать как прекращение активности синусового узла, не установлены. Характерно, что длительность такой паузы не является в точности кратной величине нормального интервала Р—Р.
Период остановки синусового узла у больных со слабым синусом обычно заканчивается синусовым возбуждением (рис. 6.5). Подчиненным водителям ритма часто не удается стать доминирующими, несмотря на значительную продолжительность остановки синусового узла. В том случае, когда подчиненные водители ритма оказываются способными к ускользанию, пауза может закончиться появлением очага автоматической активности либо в АВ-соединении (см. рис. 6.5), либо в желудочках.

 

Ритмограмма

Рис. 6.5. Нарушения ритма сердца при дисфункции синусового узла. А — эпизод остановки синусового узла, при котором величина длинной паузы не кратна длительности основного синусового цикла; ускользание комплексов отсутствует. Б — во время эпизода АВ-блока, вероятно, по типу Венкебаха, отмечается ускользание комплексов предсердно-желудочкового соединения. В — желудочковые эктопические комплексы при синусовой аритмии.

 

Блок выхода из синусового узла

Когда синусовый узел оказывается неспособным к проведению импульса в предсердие, говорят о «блоке выхода из синусового узла». Блок может локализоваться внутри синусового узла или в пределах синоатриального соединения. Более того, генерирование спонтанного Импульса в синусовом узле может быть нормальным или аномальным.
При синоатриальном блоке первой степени отмечается аномальное увеличение времени синоатриального проведения. Однако даже в таких условиях каждый спонтанно возникающий в синусовом узле импульс достигает предсердий, правда, с определенной задержкой. Синоатриальный блок первой степени нельзя распознать на поверхностной электрокардиограмме. Его выявление методом программируемой преждевременной стимуляции предсердий подробно описано в других разделах этой главы (см. ниже).
Синоатриальный блок второй степени характеризуется периодической неспособностью синусового узла к проведению импульса в предсердия, что проявляется периодическим отсутствием Р-волны на поверхностной ЭКГ. Синоатриальная периодика Венкебаха является следствием прогрессирующего возрастания задержки синоатриального проведения на фоне регулярной пейсмекерной активности синусового узла. Электрокардиографически это проявляется постепенным укорочением интервала Р—Р, предшествующим исчезновению Р-волны (рис. 6.6).
Развитый синоатриальный блок второй степени имеет место в том случае, когда наблюдается регулярное исчезновение антеградного синоатриального проведения, которому не предшествует постепенное увеличение времени синоатриального проведения. Отсутствие Р-волны на поверхностной электрокардиограмме, связанное с синоатриальным блоком второй степени, можно отличить от исчезновения Р-волн при остановке синусового узла; характерно, что длительность паузы между Р-волнами в первом случае абсолютно равна величине нормального интервала Р—Р (рис. 6.7). . '
Полный синоатриальный блок (или блок третьей степени) нельзя отличить от продолжительной остановки синусового узла по проявлениям на поверхностной электрокардиограмме. В обоих случаях Р-волна отсутствует. Развитый синоатриальный блок, как и продолжительная остановка синусового узла (независимо от их происхождения), неизбежно сопровождается серьезными клиническими симптомами.

 

Ритмограмма

Рис. 6.6. Ритмограмма демонстрирует повторяющиеся группы сокращений с фиксированными интервалами P—R и укороченными интервалами R —R, за которыми следует компенсаторная пауза. Лестничная диаграмма (ниже кривой) показывает, что синоатриальный феномен Венкебаха возникает вследствие прогрессирующего увеличения задержки синоатриального проведения [Greenwood R. I., Finkelstein D. and Monheit R. Sinoatrial heart block with Wenckebach phenomenon. — Am. J. Cardiol., 1961, 8, 141].

 

Ритмограмма

Рис. 6.7. Ритмограмма и лестничная диаграмма (ниже) позволяют установить этиологию возникновения паузы.
Интервал Р—Р, содержащий паузу, вдвое превышает длительность нормального синусового цикла, что свидетельствует о развитии пароксизмального синоатриального блока второй степени с задержкой проведения в синоатриальном соединении. С — синусовый узел; П — предсердия; АВ — атриовентрикулярный узел; Ж — желудочки.



 
« Аритмии сердца (1)   Аритмии сердца (3) »