Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (2)

Оценка симптоматики - Аритмии сердца (2)

Оглавление
Тахиаритмия
Оценка симптоматики
Хирургическое лечение
Оборудование
Техника катетеризации
Установка катетера
Осложнения
Интервалы проведения и рефрактерные периоды
Принципы индукции и прекращения
Стимуляция предсердий
Функция АВ-узла
Феномен провала
Желудочковая стимуляция
Наджелудочковая и желудочковая аритмия
Стимуляция коронарного синуса
Выводы
Нарушения функции синусового узла
Внешние факторы
Синусовая аритмия
Синдром брадикардии—тахикардии
Механизмы дисфункции синусового узла
Определение СЧСР, стимуляция предсердий
Преждевременная стимуляция предсердий
Метод непрерывной стимуляции
Регистрация внеклеточных потенциалов
Влияние лекарственных препаратов
Блокаторы медленных каналов
Лечение больных
Предсердные нарушения ритма
Аномальное генерирование импульсов
Ранняя постдеполяризация
Циркуляция возбуждения

Несмотря на всестороннее кардиологическое и неврологическое обследование, включающее амбулаторный холтеровский мониторинг, этиология транзиторных неврологических и сердечно-сосудистых симптомов часто остается неясной [79]. В таких случаях ЭФИ может выявить нарушения ритма или аномалии проведения. Пожалуй, наиболее глубоко изученным симптомом является синкопе [33, 80—82]. Проспективные исследования необъяснимого синкопе показали его возможные электрофизиологические причинные факторы у 12—68 % больных. Большой разброс представленных данных объясняется следующим: 1) различием обследованных популяций в отношении предшествующего сердечного заболевания; 2) различием в использовавшихся схемах стимуляции; 3) различиями в определении значительных электрофизиологических аномалий и аритмии. Электрофизиологическое тестирование имеет наибольшую диагностическую информативность у больных с синкопе и клиническими признаками органической патологии сердца. На важность идентификации причины синкопе указывает недавно проведенное исследование, где частота внезапной смерти в группе больных с сердечно-сосудистой этиологией синкопе составила 24 % (сравните: 4 % —у больных с другой этиологией синкопе) [79]. Кроме того, если медикаментозное или пейсмекерное лечение осуществляется с учетом результатов ЭФИ, рецидивы синкопе наблюдаются редко. При оценке других симптомов, возможно, связанных с аритмией, таких как учащенное сердцебиение или головокружение, ЭФИ проводится только в случае безуспешности неинвазивного исследования или при повторном возникновении симптомов, приводящих к потере трудоспособности.

Электрофармакологическое тестирование

 

Влияние антиаритмических препаратов на электрофизиологические параметры миокарда различно (табл. 5.8). Предпринимались попытки использования такого влияния на проведение, рефрактерность и автоматизм с целью повышения диагностической чувствительности и специфичности ЭФИ. Применение прокаинамида и аймалина при обследовании бессимптомных пациентов с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта может служить примером такого подхода [45]. Нормализация комплексов QRS после назначения этих препаратов говорит о большой длительности рефрактерного периода дополнительного пути проведения в антероградном направлении. Это хорошо коррелирует с медленным желудочковым ответом при спонтанной или вызванной фибрилляции предсердий и свидетельствует в пользу благоприятного прогноза.
При проведении ЭФИ у больных с блокадой ножки пучка прокаинамид применялся с целью провокации блока нижней части пучка Гиса и выявления таким образом больных с высоким риском развития спонтанного АВ-блока [83, 84]. Как показывают полученные результаты, роль прокаинамида в таком исследовании весьма ограничена. Электрофизиологическое тестирование целесообразно при скрининге у больных дисфункцией синусового узла или аномалиями проведения перед назначением антиаритмической терапии, которая может усугубить имеющиеся нарушения. Определение электрофизиологических параметров после введения препаратов позволяет идентифицировать больных с высоким риском обострения брадиаритмии или нарушений проведения при длительном применении данной терапии [85]. Однако сравнительные исследования эффективности ЭФИ при введении препарата и эмпирической терапии с амбулаторным мониторингом еще не проводились.

Терапевтическое применение ЭФИ

 

Медикаментозное лечение

Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при лечении тахиаритмии обсуждалось выше. Основные ограничения стандартной эмпирической медикаментозной терапии включают следующие: 1) случайный характер спонтанной тахикардии; 2) недостаток параметров для неинвазивной оценки эффективности проводимой терапии; 3) высокая заболеваемость и смертность, связанная с тахиаритмией; 4) недостаточные знания об электрофизиологических механизмах многих типов аритмий. Клиническое применение электрофармакологического тестирования основывается на его способности вызывать определенную (предшествующую) тахикардию. Это обеспечивает надежную и быструю оценку эффективности назначаемого препарата. Как было показано при исследовании у больных с желудочковой тахиаритмией, способность того или иного препарата предотвращать тахикардию во время ЭФИ коррелирует с его высокой эффективностью при долговременном использовании. Аналогичные данные получены при лечении больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией [86, 87].

Таблица 5.8. Электрофизиологические эффекты препаратов

Класс

Препарат

QTS

QTk

Синусовый узел

Предсердие

Атриовентрикулярный узел

Гис — Пуркинье

Желудочек

Добав. пути

ДСЦ

ВВФСУ

ВСАП

ЭРП

ПУ

АН

ЭРП

ФРП

HV

ЭРП

ЭРП

ЭРП

 

Хинидин

+

+

0-

в

0+

+

+

в

в

0

0+

0+

+

+

Прокаинамид

+

+

0—

0+

0+

+

+

0+

0—

0

0+

0+

+

+

Дизопирамид

+

+

0—

В

В

+

+

в

в

0

0+

0+

+

+

Лидокаин

0

0+

0

0

0

0

0

0—

0—

0—

0

0—

0—

В

Дифенилгидантоин

0

0-

0

0+

0

0—

0—

0-

0— .

0

в

Априндин

+

0+

+

 

 

+

+

+

+

+

+

+

+

Мексилетин

0

0

0—

0—

 

0

0+

0+

0+

0+

0+

0

+

Токаинид

0

0—

0+

 

0

0—

0

0+

0—

0—

0

0—

0—

+

Энкаинид

+

0+

0

 

 

0+

 

0+

0+

+

+

+

0+

+

Флекаинид

0+

0

0

+

 

0

0

+

0

0

+

 

0+

+

Аймалин

 

 

 

 

 

+

0+

0+

±

+

+

+

+

+

II

Пропранолол

0

0—

+

+

+

0

0+

0+

+

0

0-

0—

0

III

Бретилиум

0

0+

0+

0

 

0—

0

0

В

0

 

Амиодарон

0

+

+

0

0

+

+

+

+

0+

+

+

+

IV

Верапамил

0

0

0+

0+

0

0

+

+

+

0

0

0

в

Другие

Дигоксин

0

0—

 

 

0—

+

+

+

0

0

0—

Атропин

 

 

0

+

0—

0

0

0

0

Изопротеренол

 

 

0—

+

0

0

0—

Знак плюс — увеличение; минус — уменьшение; 0 — без значительных изменений; В — вариабельный эффект (есть данные об увеличении, уменьшении и отсутствии значительных изменений). QTk—корригированный QT; ДСЦ—длительность синусового цикла; ВВФСУ—время восстановления функции синусового узла; ВСАП — время синоатриального проведения; ЭРП — эффективный рефрактерный период; ФРП — функциональный рефрактерный период; ПУ — пороговой уровень.

 

Использование пейсмекеров. Решение об имплантации постоянного пейсмекера при симптоматической брадиаритмии и нарушениях проведения обычно может быть принято без инвазивного тестирования. Большинству больных по-прежнему имплантируют однокамерные модели стимуляторов типа VVI, хотя за последние несколько лет появился целый ряд двухкамерных водителей ритма (DVI и DDD). Высокая стоимость и техническая сложность последних моделей ограничивают их использование, несмотря на явные физиологические преимущества в поддержании атриовентрикулярной синхронности [88]. Определение гемодинамических параметров во время желудочковой или синхронной предсердно-желудочковой стимуляции является методом углубленной оценки состояния больного при затруднении выбора между однокамерным и двухкамерным стимулятором. Больные с уже имплантированным стимулятором типа VVI, у которых наблюдаются повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки, симптоматическое ухудшение предшествующего заболевания сердца и возникновение так называемого синдрома пейсмекера, также могут обследоваться с целью определения возможных преимуществ замены однокамерного стимулятора двухкамерным. В табл. 5.9 представлены результаты такого исследования у больного с АВ-блокадой и непереносимостью физической нагрузки. Желудочковая стимуляция приводит лишь к незначительному увеличению сердечного выброса и митральной регургитации. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция, однако, повышает сердечный выброс без существенной митральной регургитации.
Область применения методов электрофизиологической стимуляции в настоящее время расширена за счет ее использования при лечении больных с тахикардией [89, 90]. Стимуляция с частотой, несколько меньшей, чем частота аритмии (underdrive pacing), стимуляция с повышенной частотой (overdrive pacing), а также приложение одного или более экстрастимулов — все эти варианты стимуляции используются сейчас для купирования различных тахиаритмий типа реэнтри в отделениях интенсивной терапии.
Успешное прекращение мерцания предсердий при помощи частой предсердной стимуляции отмечается в 75 % случаев [91]. Частая желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут купировать желудочковую тахиаритмию в 79 % случаев [92]. В настоящее время ведутся исследования эффективности самых разнообразных постоянно имплантированных пейсмекеров с запрограммированной способностью подавления тахиаритмии [93]. В ранних моделях предполагается ручное управление (больным), последние же технологически усовершенствованные устройства обеспечивают автоматическое распознавание тахикардии и запрограммированное последовательное прерывание аритмии. В настоящее время стимуляторы такого типа предназначаются для больных, у которых стандартные терапевтические методы не дают улучшения. Кроме того, в подобной ситуации необходимо проведение всестороннего предимплантационного электрофизиологического исследования с целью определения адекватности этого метода лечения и выбора наиболее эффективной последовательности стимулов для купирования тахикардии. Другой подход к использованию электростимуляции при лечении больных с тахикардией представляет разработка имплантируемых автоматических дефибрилляторов. Согласно предварительным данным, их применение позволяет снизить смертность на 52 % [94].

Таблица 5.9. Гемодинамические эффекты желудочковой и последовательной предсердно-желудочковой стимуляции

Частота стимуляции

Вид стимуляции

ДЛА, мм

ДЗЛК,MM

СИ,1/МИН/М

УИ1/МИН/М

Комментарии

50

 

25/12

11

2,3

46

Исходная АВ-блокада 2: 1

70

Желудочковая

28/15

15

2,69

38

Желудочковые волны 6 мм

90

Желудочковая

30/16

17

3,08

34

Желудочковые волны 10 мм

110

Желудочковая

34/18

19

2,74

25

Желудочковые волны 16 мм

70

Последовательная П-Ж

25/12

12

3,23

46

 

90

Последовательная П-Ж

26/13

12

3,72

41

Желудочковые волны 4 мм

110

Последовательная П-Ж

28/14

13

4,07

37

Желудочковые волны 6 мм

ДЛА — давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; П-Ж —предсердно-желудочковая.



 
« Аритмии сердца (1)   Аритмии сердца (3) »