Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (3)

Лечение пароксизмальной синусовой тахикардии - Аритмии сердца (3)

Оглавление
Циркуляция в анатомически выделенных цепях
Циркуляция без участия анатомического препятствия
Связь различных механизмов с клиническими нарушениями ритма
Связь различных механизмов с клиническими нарушениями ритма-2
Единая концепция внутрипредсердной циркуляции
Предсердные нарушения ритма
Предсердные экстрасистолы, отраженные волны и парасистолы
Электрокардиографические признаки аритмии
Электрофизиологическое исследование пароксизмальной синусовой тахикардии
Лечение пароксизмальной синусовой тахикардии
Внутрисердечные ЭФИ у больных с предсердной тахикардией
Лечение пароксизмальной тахикардии
Хаотическая мультифокальная предсердная тахикардия
Лечение приступов трепетания
Ритмы предсердно-желудочкового соединения
Клиническое распознавание ритмов АВ-соединения
Сложные диагностические проблемы АВ-соединения
Ритмы ускользания АВ-соединения
Непароксизмальная тахикардия АВ-соединения
Пароксизмальная тахикардия АВ-соединения
Псевдотахикардия
Эхо в атриовентрикулярном соединении
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Механизм пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Программная стимуляция желудочков
Наблюдение во время приступа тахикардии
Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Предупреждение повторных приступов ПНЖТ
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
Частота синдрома ВПУ
Клинические проявления синдрома ВПУ
Другие формы пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом ВПУ
Электрофизиологические исследования при синдроме ВПУ
Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома ВПУ

Лечение

Лечение требуется только при симптоматических приступах; при этом наиболее эффективны бета-блокаторы (рис. 8.17, тот же случай, что и на рис. 8.9), однако они могут использоваться лишь в отсутствие других признаков заболевания синусового узла. Эффективны также дигоксин и верапамил. Хинидиноподобные антиаритмические препараты очень редко оказывают терапевтическое влияние на аритмию данного типа. Искусственные пейсмекеры для усиленной стимуляции сердца или купирования приступов до настоящего времени не были востребованы при аритмии данного типа, хотя их имплантация была бы небесполезной в тех случаях, когда для контроля за приступами у больных с сопутствующим заболеванием синусового узла и риском его остановки необходимо применение антиаритмических препаратов.

замедление пароксизмальной синусовой тахикардии

Рис. 8.16. Примеры постепенного замедления пароксизмальной синусовой тахикардии перед ее спонтанным окончанием (а — начало и б — окончание), а также резкое прекращение тахикардии (в) у разных больных. Обозначения см. в подписях к рис, 8.10 и 8.15.

 

Влияние бета-блокады на приступы синусовой тахикардии

Рис. 8.17. Влияние бета-блокады на приступы синусовой тахикардии. а - угнетение пароксизмальной синусовой тахикардии (тот же случай, что и на рис. 8.9) после введения практолола (бета-блокатор); б — эффект препарата со временем ослабевает, хотя приступы становятся менее продолжительными.

 

Чаще всего от врача требуется лишь успокоить больного путем разъяснения диагноза.

Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)

Очаговые и циркуляторные механизмы, вероятно, одинаково важны как причинные факторы в этой группе чисто предсердных нарушений ритма, которые обычно возникают независимо от аномалий синусового или атриовентрикулярного узла. Для их обозначения раньше широко использовалась аббревиатура «ППТ» (пароксизмальная предсердная тахикардия), однако сегодня уже ясно, что истинная ППТ является относительно редкой (или нечасто распознаваемой) аритмией и более подходящее обобщающее наименование в подобных случаях — «пароксизмальная наджелудочковая тахикардия» (ПНЖТ).
Чаще всего пароксизмальная или хроническая предсердная тахикардия наблюдается у детей или молодых людей; в остальных случаях причинным фактором заболевания является интоксикация дигоксином [48]. В литературе имеются (правда, немного) данные, позволяющие исключить два основных дифференциальных диагноза — пароксизмальную синусовую тахикардию и устойчивую форму узловой циркуляторной тахикардии (тахикардия Кумела) [49]. Сочетание с каким-либо заболеванием синусового узла несущественно.

спонтанное развитие пароксизмальной предсердной тахикардии

Рис. 8.18. Два различных примера спонтанного развития пароксизмальной предсердной тахикардии. а — умеренные желудочковые аберрации затрудняют диагноз, однако при тщательном изучении ЭКГ-кривых обнаруживаются Р-волны, типичные для тахикардии; б — появление отрицательных Р-волн при тахикардии (отведение I) предполагает их возникновение в левом предсердии.

 

При данной аритмии наблюдаются те же симптомы, что и при обычной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, частота которой составляет 150—200 уд/мин. Электрокардиографические признаки специфичны и включают эксцентричную форму Р-волны, что в более чем половине случаев свидетельствует о происхождении аритмии за пределами областей двух узлов (рис. 8.18), а также о явной функциональной независимости от характеристик АВ-узла. Действительно, интервал Р—R должен увеличиться, если тахикардия возникает в месте, удаленном от АВ-узла. Короткий интервал Р—R свидетельствует о ее происхождении внутри АВ-узла или в области с быстрым проведением к нему.
Возникновение аритмии происходит спонтанно и (как и в случае пароксизмальной синусовой тахикардии) для этого не требуются предшествующие преждевременные экстрасистолы. Однако иногда приступ возникает, по-видимому, в связи с поздней предсердной экстрасистолой, но конфигурация Р-волны во время тахикардии остается такой же, как и при экстравозбуждении, что предполагает либо усиление спонтанной очаговой активности, либо наличие циркуляторной тахикардии с большой длиной замкнутой цепи и «атипичной» инициацией [44].

Таблица 8.2. Характерные различия между пароксизмальной синусовой тахикардией и пароксизмальной чисто предсердной тахикардией

Характеристики и факторы

Тахикардия в верхней части правого предсердия

Предсердная тахикардия другого типа

Частота, уд/мин

90—150

150—250

Р-волна

Как при синусовом ритме

Отличается от Р-волны при синусовом ритме

Картирование предсердий

То же

То же

Инициация

Изменение частоты си

+++

0

нусового ритма

 

 

Изменение частоты

+++

++

искусств ритма

 

 

Преждевременное возбуждение

+++ (Эффективная зона при синусовом ритме находится вблизи синусового узла)

++

Продолжительность

Кратковременная

Часто устойчивая

Окончание

 

 

Спонтанное с замедлением

+++

+

Массаж каротидного синуса

+++

0 или +

Преждевременное возбуждение

+++

+

Медикаментозное влияние

 

 

Атропин

++ +

0

Верапамил

— —

+ + или 0, или —

Бета-блокаторы

— — —

— —

Ланоксин

— —

Хинидиноподобные

— —

— — —

Независимость от АВ-узла

+

+

Колебания длительности цикла

++

+

Обозначения: знак плюс — усиление; минус — угнетение; 0 — несущественно.

 

Спонтанное окончание приступа и его длительность менее предсказуемы, чем в случае синусовой тахикардии. Несомненно, чисто предсердная тахикардия относительно нечувствительна к изменениям тонуса вегетативной нервной системы; этот признак используется при дифференциальной диагностике (табл. 8.2).



 
« Аритмии сердца (2)   Аритмии сердца (4) »