Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (3)

Эхо в атриовентрикулярном соединении - Аритмии сердца (3)

Оглавление
Циркуляция в анатомически выделенных цепях
Циркуляция без участия анатомического препятствия
Связь различных механизмов с клиническими нарушениями ритма
Связь различных механизмов с клиническими нарушениями ритма-2
Единая концепция внутрипредсердной циркуляции
Предсердные нарушения ритма
Предсердные экстрасистолы, отраженные волны и парасистолы
Электрокардиографические признаки аритмии
Электрофизиологическое исследование пароксизмальной синусовой тахикардии
Лечение пароксизмальной синусовой тахикардии
Внутрисердечные ЭФИ у больных с предсердной тахикардией
Лечение пароксизмальной тахикардии
Хаотическая мультифокальная предсердная тахикардия
Лечение приступов трепетания
Ритмы предсердно-желудочкового соединения
Клиническое распознавание ритмов АВ-соединения
Сложные диагностические проблемы АВ-соединения
Ритмы ускользания АВ-соединения
Непароксизмальная тахикардия АВ-соединения
Пароксизмальная тахикардия АВ-соединения
Псевдотахикардия
Эхо в атриовентрикулярном соединении
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Механизм пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Программная стимуляция желудочков
Наблюдение во время приступа тахикардии
Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Предупреждение повторных приступов ПНЖТ
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
Частота синдрома ВПУ
Клинические проявления синдрома ВПУ
Другие формы пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом ВПУ
Электрофизиологические исследования при синдроме ВПУ
Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома ВПУ

Эхо в атриовентрикулярном соединении

На рис. 9.3—9.5 представлены примеры ортоградного (нормального) предсердного возбуждения, медленно проходящего через АВС с последующим возвратом в предсердия (феномен атриовентрикулярного эха). Ранее было общепризнанным, что эхо имеет место внутри АВ-узла, где медленное проведение (важная предпосылка феномена эха) является нормой [17]. Обнаружение эха в дистальной части основного ствола пучка Гиса в случае АВ-блокады II степени типа Мобитц 1 (см. рис. 9.4) ясно показывает, что феномен эха может иметь место и в линейных структурах с быстрым проведением, таких как основной ствол пучка Гиса и, возможно, ножки этого пучка. Можно указать и на то, что на уровне ствола пучка Гиса возможно также существование стойкой циркуляторной тахикардии АВС. В большинстве случаев эхо-импульсы появляются в конце периодов Венкебаха, когда длительность интервалов Р—R возрастает до 0,3 с или более. Надо сказать, что независимо от причин возрастание длительности Р—Rдо указанных величин способствует возвращению импульса в предсердия (рис. 9.33). Существует и эхо в обратном направлении (т. е. возвращение идиовентрикулярного импульса, повернувшегося на 180° внутри АВ-узла, обратно в желудочки), однако оно наблюдается реже, чем ортоградное эхо; это, вероятно, объясняется тем, что чаще всего ЖЭ застает АВ-узел в состоянии рефрактерности, вызванной распространением ортоградной синусовой волны, и не может проникнуть в АВС.

 

наджелудочковая тахикардия

Рис. 9.33. ЭКГ пациентки 31 года с трудно определяемым заболеванием сердца, у которой в течение нескольких лет наблюдались желудочковые экстрасистолы с вариабельными интервалами сцепления.
Скрытое проведение преждевременного возбуждения желудочков в ЛВС либо блокировало последующую синусовую волну (сокращения 2, 8 и 10, фрагмент Б), либо увеличивало интервал Р—R (сокращения 4, 8 и 12, фрагмент А). После увеличения интервала Р—R деполяризующий, импульс, медленно проходящий через АВ-узел, возвращается (феномен эхо) в предсердия, вызывая появление отрицательной Р-волны (направленные вверх стрелки на обеих лестничных диаграммах). Вслед за ретроградной активацией предсердий отмечается также отражение импульса в желудочки (QPS 6, 10 и 13 на фрагменте А, а также 6 и 15 — на фрагменте Б). Пожалуй, наиболее замечательной особенностью представленных записей является чрезвычайно продолжительное ретроградное проведение через АВ-соединение, в результате которого отраженные Р-волны располагаются далеко от первоначальной волны. Эти далеко отстоящие ретроградные Р-волны были вначале приняты за АВ-экстрасистолы.

Парасистолия АВ-соединения

Как отмечалось при обсуждении ложной АВ-блокады, экстрасистолические разряды из АВС часто происходят по парасистолическому типу. Это может просто объясняться тем, что другие формы АВ-экстрасистол, как правило, постоянно «гасятся» синусовыми импульсами, проходящими через АВС. Чтобы эктопический фокус АВС избежал этой участи, необходимо наличие «блока входа», постулированного для механизма парасистолы. У многих больных с парасистолой АВ-соединения частота этой активности очень мала — не более 30 уд/мин, что обусловливает нечастое появление экстравозбуждений. В подобных случаях АВ-разряды обычно принимают за одиночные атриовентрикулярные экстрасистолы. Пра вильный диагноз может быть поставлен только на основании длительно регистрируемых ЭКГ-данных (см. рис. 9.28).
АВ-парасистолы могут не выйти за пределы АВ-соединения. Такие импульсы наиболее часто остаются незамеченными или определяются по их замедляющему эффекту в отношении АВ-проведения (ложная АВ-блокада). Необычный вариант парасистолы АВ-соединения, при котором «видимые» разряды были интерполированы между синусовыми ударами, в результате чего частота сокращения желудочков удваивалась, представлен на рис. 9.32.



 
« Аритмии сердца (2)   Аритмии сердца (4) »