Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (3)

Наблюдение во время приступа тахикардии - Аритмии сердца (3)

Оглавление
Циркуляция в анатомически выделенных цепях
Циркуляция без участия анатомического препятствия
Связь различных механизмов с клиническими нарушениями ритма
Связь различных механизмов с клиническими нарушениями ритма-2
Единая концепция внутрипредсердной циркуляции
Предсердные нарушения ритма
Предсердные экстрасистолы, отраженные волны и парасистолы
Электрокардиографические признаки аритмии
Электрофизиологическое исследование пароксизмальной синусовой тахикардии
Лечение пароксизмальной синусовой тахикардии
Внутрисердечные ЭФИ у больных с предсердной тахикардией
Лечение пароксизмальной тахикардии
Хаотическая мультифокальная предсердная тахикардия
Лечение приступов трепетания
Ритмы предсердно-желудочкового соединения
Клиническое распознавание ритмов АВ-соединения
Сложные диагностические проблемы АВ-соединения
Ритмы ускользания АВ-соединения
Непароксизмальная тахикардия АВ-соединения
Пароксизмальная тахикардия АВ-соединения
Псевдотахикардия
Эхо в атриовентрикулярном соединении
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Механизм пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Программная стимуляция желудочков
Наблюдение во время приступа тахикардии
Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Предупреждение повторных приступов ПНЖТ
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
Частота синдрома ВПУ
Клинические проявления синдрома ВПУ
Другие формы пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом ВПУ
Электрофизиологические исследования при синдроме ВПУ
Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома ВПУ

Возможность инициации и оценки ПНЖТ в электрофизиологической лаборатории является решающим фактором для выяснения механизма развития тахикардии. Если тахикардию не удается вызвать с помощью стимуляции, то предположительный (но не окончательный) диагноз можно поставить на основании присутствия аномального пути ретроградного проведения или двух путей антероградного проведения в АВ-узле. Обследование больных с ПНЖТ целесообразно начать с определения связи между Р-волнами (или данными предсердных ЭГ) и комплексами QRS (рис. 10.4). При циркуляции с участием аномального пути обязательным является соотношение Р-волн и комплексов QRS 1:1. Циркуляция в АВ-узле может продолжаться, несмотря на возникновение блока между замкнутым путем и предсердиями (явный ВА-блок) или между замкнутым путем и желудочками (явный АВ-блок) [20—22,47]. При любом типе предсердной тахикардии антероградного проведения возбуждения в желудочки не требуется и обычным является развитие АВ-блока (пароксизмальная предсердная тахикардия с блоком).
Сказанное выше можно резюмировать следующим образом: продолжение приступа ПНЖТ, несмотря на возникновение АВ-блока, предполагает наличие предсердной тахикардии какого-либо типа, но оно совместимо и с любым вариантом циркуляции в. АВ-узле. Однако такая находка исключает диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути. С другой стороны, продолжение ПНЖТ, несмотря на развитие ВА-блока, предполагает диагноз циркуляции в АВ-узле (или тахикардия пучка Гиса).
Когда ПНЖТ характеризуется соотношением Р-волн и комплексов QRS 1:1, целесообразно провести оценку временной связи между этими событиями (см. рис. 10.4) [1—5]. При циркуляции с участием аномального пути антероградное проведение по нормальному пути обычно требует больше времени, чем ретроградное проведение по аномальному пути. Поэтому Р-волны обычно располагаются в первой половине интервала R—R (Р после QRS).

 

Три типа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Рис. 10.4. Три типа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. На каждом фрагменте представлены ЭКГ во II отведении и электрограмма верхней части правого предсердия (ВПП). Вертикальные линии проведены с интервалом 1 с. А — циркуляция с использованием аномального пути проведения; отношение деполяризации предсердий и желудочков составляет I : 1, причем деполяризация предсердий наблюдается в первой половине интервала Р—R (Р после QRS). Б— циркуляция с участием АВ-узла (обычная разновидность); возбуждение предсердий происходит одновременно с возникновением комплексов QRS. В — предсердная тахикардия, продолжающаяся, несмотря на блокирование АВ-проведения (звездочкой отмечено блокированное возбуждение предсердий).

При обычном варианте циркуляции в АВ-узле после антероградного проведения возбуждения по медленному пути ретроградное проведение по быстрому пути в предсердия происходит одновременно с антероградным проведением в желудочки через систему Гис — Пуркинье. Поэтому Р-волны часто возникают одновременно с комплексами QRS, но могут появляться и несколько раньше или позже. При необычном варианте циркуляции в АВ-узле после антероградного проведения по быстрому пути антероградное распространение возбуждения по системе Гис — Пуркинье осуществляется быстрее, чем ретроградное проведение по медленному пути, поэтому Р-волны обычно располагаются во второй половине интервала R—R (Р перед QRS). При любом типе предсердной тахикардии связь между Р-волнами и комплексами QRS определяется частотой предсердного ритма и интервалом Р—R: Р-волны обычно располагаются непосредственно перед комплексами QRS, но при учащенном предсердном ритме или АВ-блоке первой степени они могут возникать и после QRS.
Итак, если во время ПНЖТ Р-волны возникают одновременно (или почти одновременно) с комплексами QRS, то наиболее вероятный диагноз — обычный вариант циркуляции в АВ-узле. Если Р-волны следуют за комплексами QRS, то вероятен диагноз циркуляции с вовлечением аномального пути проведения или обычный вариант АВ-узловой циркуляции. Если же Р-волны предшествуют комплексам QRS, то наиболее вероятен диагноз пред сердной тахикардии или необычного варианта циркуляции в АВ-узле. Однако эта последняя связь отмечается иногда и у больных при циркуляции с участием аномального пути (когда аномальный путь проводит медленно) [42].
Целесообразно также проанализировать последовательность активации предсердий во время приступа ПНЖТ. Нормальная ретроградная последовательность (первой деполяризуется нижняя часть межпредсердной перегородки) предполагает наличие циркуляции в АВ-узле, однако аналогичная последовательность может наблюдаться и при циркуляции с использованием аномального перегородочного пути или при предсердной тахикардии с эктопическим фокусом в нижней части межпредсердной перегородки [9]. И наоборот, аномальная последовательность ретроградной активации предсердий свидетельствует о присутствии циркуляции с вовлечением аномального пути или о наличии предсердной тахикардии. Последовательность активации предсердий и форма Р-волны используются также для дифференциации циркуляции в синусовом узле и циркуляции в предсердиях [25, 26].
Появление или исчезновение функционального блока ножки пучка Гиса при ПНЖТ может дать ценную информацию, позволяющую поставить диагноз циркуляции с участием аномального пути. При тахикардии этого типа возникновение функционального блока ножки, расположенной с той же стороны, что и аномальный путь, сопровождается постепенным увеличением интервала V—А [7, 8, 48]. Это увеличение составляет менее 25 см, если аномальный путь располагается в перегородке, и более 35 мс — при его локализации в свободной стенке желудочков [49]. Поскольку возрастание интервала V—А может частично компенсироваться проведением по антероградному звену замкнутого пути (АВ-узел), может отмечаться незначительное соответствующее увеличение (или даже отсутствие такового) длительности цикла тахикардии [48—50]. Функциональный блок ножки пучка, располагающийся контрлатерально аномальному пути, не влияет ни на интервал V—А, ни на длительность цикла тахикардии. При циркуляции в АВ-узле или в случае предсердной тахикардии возникновение функционального блока любой из ножек не скажется на длительности цикла тахикардии.
Тестирование желудочков с помощью экстрастимулов во время пароксизма тахикардии также целесообразно при диагностике циркуляции с участием аномального пути. При тахикардии такого типа иногда удается продемонстрировать «перезапуск» предсердий с помощью экстрастимула желудочков, нанесенного в тот момент, когда пучок Гиса начинает использоваться для антероградного проведения [7, 8]. Эта находка говорит о том, что для ретроградного проведения использовался аномальный путь, который, вероятно, составляет часть замкнутой цепи. Невозможность перезапуска предсердий желудочковым экстрастимулом не имеет существенного диагностического значения. Это наблюдается не только в случае циркуляции в АВ-узле и при предсердной тахикардии, но и во многих случаях циркуляции с вовлечением аномального пути, особенно если частота тахикардии высока или место стимуляции желудочков удалено от аномального пути.



 
« Аритмии сердца (2)   Аритмии сердца (4) »