Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (6)

Электрофизиологическое тестирование - Аритмии сердца (6)

Оглавление
Холтеровское мониторирование
Другие устройства
Показания к холтеровскому мониторированию
Выявление желудочковых нарушений ритма
Выявление желудочковых нарушений ритма-2
Диагностика блокады предсердно-желудочкового проведения
Внезапная сердечная смерть
Оценка работы искусственных водителей ритма
Артефакты при холтеровском мониторировании
Артефакты при холтеровском мониторировании-2
Другие вопросы
Холтеровские записи
Электрофизиологическое тестирование
Наджелудочковая тахикардия
Блокада предсердно-желудочкового проведения
Желудочковая тахикардия
Больные с наибольшей вероятностью положительного результата
Интоксикация сердечными гликозидами
Электрофизиология сердца
Вегетативная нервная система, Фармакокинетика
Биодоступность, Уровень сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды
Антитела к дигоксину

 

ГЛАВА 2. Электрофизиологическое тестирование при лечении больных с необъяснимыми обмороками

Ф. Моради (F. Morady)

 

Обморок, определяемый как кратковременная потеря сознания со спонтанным восстановлением предшествующего состояния, может быть обусловлен различными причинными факторами — метаболическими, неврологическими, кардиологическими. У некоторых больных (например, больные с обморочными припадками при флеботомии) обморок представляет собой доброкачественное явление, практически не имеющее прогностической значимости. С другой стороны, если обморок вызван желудочковой тахикардией, то он может быть предвестником внезапной смерти. Поэтому очень важно выяснить причину любого обморока.
Наиболее распространенные причины обмороков перечислены в табл. 2.1. Обследование больного с обморочными состояниями включает прежде всего тщательное изучение анамнестических данных, объективное исследование и электрокардиографию. На основании предварительного обследования могут быть установлены некоторые потенциальные причинные факторы, например классический вазодепрессорный обморок, ортостатическая гипертензия, повышенная чувствительность каротидного синуса, обструктивные поражения сердца и атриовентрикулярная (АВ) блокада высокой степени. В зависимости от данных анамнеза, объективного исследования и ЭКГ у больного проводится неврологическое исследование, эхокардиография, нагрузочный тест на тредмиле или катетеризация сердца. При отсутствии явной причины обморока дальнейшее обследование больного обязательно включает ЭКГ-мониторинг (предпочтительна продолжительная непрерывная регистрация в амбулаторных условиях) для выявления потенциальной аритмической причины обмороков.

 

Таблица 2.1. Основные причинны» факторы обмороков

I. Метаболические

А. Гипоксемия
Б. Гипогликемия
В. Гипокапния, алкалоз

II. Нейропсихические

А. Синкопальная мигрень
Б. Акинетический приступ, связанный с функцией височной доли
В. Частично сложный припадок
Г. Транзиторная ишемия вследствие нарушения мозгового кровообращения

III. Сердечно-сосудистые

А. Опосредованные парасимпатическим влиянием (кардиоингибиторным или вазодепрессорным)
1. Общая слабость
2. Повышенная чувствительность каротидного синуса
3. Обморок при избытке жидких белков в пище
4. Обморок вследствие попадания слизи (при кашле) или пищи в трахею

Б. Ортостатическая гипотензия
1. Медикаментозная
2. Гиповолемия
3. Идиопатическая
В. Обструктивные поражения сердца
1. Аортальный стеноз
2. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

3. Миксома предсердий
4. Заболевание легочных сосудов

Г. Нарушения ритма
1. Синдром слабости синусового узла
2. Предсердно-желудочковая блокада
3. Наджелудочковая тахикардия
4. Желудочковая тахикардия

 

Согласно некоторым сообщениям, причину обморока удается установить на основании данных анамнеза, объективного исследования или неинвазивных исследований у 52—87% больных, госпитализированных по поводу обмороков [1,2]. Однако у значительной части больных причина обморока остается неясной и после проведения исследований метаболизма, состояния нервной системы и неинвазивной оценки работы сердца. Обычно у таких больных обморочные приступы наблюдаются слишком редко, что затрудняет определение их возможной связи с нарушениями ритма. Хотя при амбулаторном ЭКГ-мониторировании в принципе возможно установить аритмическую этиологию обмороков, опыт показывает, что во время такого исследования обмороки у больных возникают редко. Gibson и Heitzman сообщили, что из 1512 больных, подвергшихся амбулаторному ЭКГ-мониторингу, только у 15 (1%) обмороки наблюдались в процессе регистрации [3]. Намного чаще амбулаторное мониторирование выявляет нарушения ритма сердца, такие как короткие приступы желудочковой тахикардии или кратковременные остановки синусового узла, которые не сопровождаются церебральными симптомами. В подобных случаях нельзя считать, что наблюдаемая бессимптомная аритмия служит причиной обмороков.
В этой главе будет рассмотрена целесообразность электрофизиологического тестирования при определении причин потери сознания у больных с необъяснимыми обмороками (обмороками неясной этиологии). Электрофизиологическое тестирование может быть полезным при выявлении следующих потенциальных причин обмороков: нарушение функции синусового узла, наджелудочковая тахикардия, АВ-блокада и желудочковая тахикардия.

 

Показания к электрофизиологическому исследованию

У значительной части больных, перенесших обморочный приступ, его спонтанное повторение наблюдается редко [4, 5]. Поэтому электрофизиологическое тестирование обычно назначают лишь тем больным, у кого обмороки являются рецидивирующими и имеют неясную этиологию. Однако у некоторых больных проведение электрофизиологического тестирования вполне оправдано и после единственного необъяснимого обморока. Например, если больной в результате обморока получил серьезное повреждение, то для уменьшения возможности дополнительного повреждения может быть назначено тщательное обследование, включающее электрофизиологическое тестирование. Электрофизиологическое исследование показано также больным с однократным необъяснимым обморочным приступом, если у них высок риск внезапной смерти, например больным с кардиомиопатией или поражением коронарных артерий и инфарктом миокарда в анамнезе, у которых наблюдается бессимптомная желудочковая эктопическая активность [6—8]. У таких больных следует учитывать возможность связи обморока с желудочковой тахикардией, когда следующий приступ может оказаться летальным.

Оценка функции синусового узла

 

Функция синусового узла оценивается при электрофизиологическом тестировании путем определения времени восстановления синусового узла [9, 10], времени синоатриального проведения [11, 12] и рефрактерного периода синусового узла [13]. Время восстановления (функции) синусового узла (ВВСУ) определяется при стимуляции правого предсердия с различными интервалами (например, 600— 300 мс с шагом 50 мс) в течение 30—60 с. ВВСУ определяется как интервал между последним стимулированным возбуждением предсердий и первым спонтанным возбуждением, вызванным активацией синусового узла. Величина ВВСУ корректируется с учетом длительности спонтанного синусового цикла путем простого вычитания ее из ВВСУ. Верхний предел нормы для корригированного ВВСУ составляет примерно 550 мс. Нормальная реакция после первого спонтанного синусового возбуждения заключается в постепенном возвращении к исходной спонтанной длительности цикла после 3—4 возбуждений. Вторичная пауза определяется как необычно большая длительность цикла для первых 9 возбуждений после первого синусового спонтанного возбуждения, вызванного стимуляцией предсердий [14]. Оценка вторичной паузы повышает чувствительность метода определения ВВСУ при изучении нарушений функции синусового узла [15].
Время синоатриального проведения может определяться косвенно с помощью метода нанесения экстрастимула [11] или метода стимуляции с нарастающей частотой [12]. Reiffel и соавт, недавно описали катетерный метод получения электрограммы синусового узла у человека, который обеспечивает прямое определение времени синоатриального проведения [16].
Продолжительность рефрактерного периода синусового узла у человека может определяться с помощью нанесения электростимулов, что, согласно некоторым сообщениям, позволяет более точно идентифицировать больных с нарушением (и без него) функции синусового узла, чем определение ВВСУ или времени синоатриального проведения [13].
У большинства больных с синдромом слабости синусового узла продолжительное непрерывное ЭКГ-исследование в амбулаторных условиях выявляет нарушение функции синусового узла [17, 18]. В опубликованных работах, посвященных результатам электрофизиологического тестирования у больных с необъяснимыми обмороками, сообщается, что больные обследовались при помощи амбулаторного ЭКГ-мониторирования с целью выявления нарушения функции синусового узла. Поэтому вовсе неудивительно, что нарушение функции синусового узла было нечастой находкой у таких больных при последующем электрофизиологическом тестировании. DiMarco и соавт, обнаружили увеличение ВВСУ только у одного из 25 больных с рецидивирующими необъяснимыми обмороками [19]. Akhtar и соавт, сообщили, что у 4 из 30 больных с рецидивирующими необъяснимыми обмороками корригированное ВВСУ превышало 800 мс [20]. По данным Morady и соавт. [21 ], лишь у 2 из 53 больных с рецидивирующими необъяснимыми обмороками имелись признаки нарушения функции синусового узла: у одного больного — увеличение ВВСС и у другого — аномальное время синоатриального проведения. Таким образом, из 108 больных с рецидивирующими необъяснимыми обмороками, у которых амбулаторный мониторинг не выявил признаков нарушения функции синусового узла и которые подверглись полному электрофизиологическому тестированию, только у 7 больных (6%) нарушение функции синусового узла определялось как потенциальная причина обмороков.
Так как нарушение функции синусового узла может быть у некоторых больных случайной находкой, не связанной с обмороками, определение аномального ВВСУ или времени синоатриального проведения при электрофизиологическом тестировании вовсе не гарантирует исчезновения обмороков после имплантации постоянного водителя .ритма. Например, согласно сообщению Akhtar и соавт. [20], обмороки вновь наблюдались у 2 из 4 больных с необъяснимыми обморочными приступами, у которых было обнаружено увеличение ВВСУ. Клиническая значимость увеличения ВВСУ, по-видимому, связана (по крайней мере частично) со степенью увеличения. Исчезновение симптомов в результате имплантации водителя ритма наиболее вероятно в том случае, когда ВВСУ превышает 2 с (рис. 2.1) [22]. Если симптоматика больного воспроизводится во время паузы после стимуляции, это может означать, что причина обмороков установлена. С другой стороны, остается неясным значение умеренного увеличения ВВСУ у больных с необъяснимыми обмороками и без признаков нарушения функции синусового узла во время амбулаторного мониторинга. Решение относительно имплантации постоянного пейсмекера таким больным остается за клиницистами.
У пожилых больных с церебральными симптомами при амбулаторном электрокардиографическом мониторировании нередко выявляется бессимптомная синусовая брадикардия. В подобных случаях нельзя считать, что симптомы связаны с синдромом слабости синусового узла, если только не документирована их связь с брадиаритмией. При оценке состояния таких больных весьма целесообразно электрофизиологическое тестирование. Gann и соавт. [23] отметили, что определение аномального ВВСУ способствует отбору больных с хронической синусовой брадикардией и головокружением или обмороками для имплантации водителя ритма. В группе из 36 больных с обмороками и синусовой брадикардией в анамнезе у 18 больных величина ВВСУ была аномальной; у 16 из этих 18 человек после имплантации постоянного водителя ритма симптомы исчезли; у 2 больных, отказавшихся от имплантации, симптоматика сохранилась. У остальных 18 больных с нормальным ВВСУ получены следующие результаты: у 9 из 10 больных без пейсмекеров симптомы исчезли, в то время как у 2 из 8 больных с имплантированными пейсмекерами симптомы сохранялись. Следовательно, увеличение ВВСУ, по-видимому, позволяет предсказать реакцию больного на имплантацию водителя ритма. Однако Gann и соавт, не учитывали степени увеличения ВВСУ. Для больных с обмороками и синусовой брадикардией применимы те же соображения, что и для больных с обмороками, но без признаков нарушения функции синусового узла при амбулаторном мониторинге. Клиническое значение умеренного увеличения ВВСУ следует интерпретировать с осторожностью.

 

Рис. 2.1. Существенное увеличение времени восстановления (функции) синусового узла (ВВСУ) у больного с рецидивами необъяснимых обмороков.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V^, I и III, электрограмма правого предсердия (ПП) и гисограмма (Гис). После прекращения стимуляции предсердий с длительностью цикла (ДЦ) 400 мс пауза между последним вызванным ответом и первой спонтанной деполяризацией предсердий, связанной с возбуждением синусового узла, составила 4,3 с. При. вычитании, спонтанной, длительности цикла (СДЦ), равной 900 мс, корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВСУ) составит 3,4 с. После имплантации постоянного водителя ритма обмороки у больного не возникали. Метки времени на этом и следующем рисунках нанесены с интервалом 1 с. А — деполяризация предсердий; Н — деполяризация пучка Гиса; S — артефакт стимуляции; V — деполяризация желудочков.

 

Хотя время синоатриального проведения является чувствительным индикатором заболевания синусового узла, этот показатель не обладает высокой специфичностью и играет ограниченную роль при оценке необходимости имплантации постоянного водителя ритма [24]. Например, Morady и соавт, сообщили о больном с репидивирующими необъяснимыми обмороками, у которого при электрофизиологическом тестировании определялось аномальное время синоатриального проведения без каких-либо других отклонений; обмороки у него наблюдались и после имплантации водителя ритма 121].
По сравнению с ВВСУ и временем синоатриального проведения определение рефрактерности синусового узла методом нанесения экстрастимулов, как было показано, повышает точность диагностики у больных с нарушением функции синусового узла [13]. Однако целесообразность такого определения функции синусового узла у отобранных больных с необъяснимыми обмороками, которым может помочь имплантация водителя ритма, пока не оценивалась.


 
« Аритмии сердца (5)   Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST »