Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (6)

Блокада предсердно-желудочкового проведения - Аритмии сердца (6)

Оглавление
Холтеровское мониторирование
Другие устройства
Показания к холтеровскому мониторированию
Выявление желудочковых нарушений ритма
Выявление желудочковых нарушений ритма-2
Диагностика блокады предсердно-желудочкового проведения
Внезапная сердечная смерть
Оценка работы искусственных водителей ритма
Артефакты при холтеровском мониторировании
Артефакты при холтеровском мониторировании-2
Другие вопросы
Холтеровские записи
Электрофизиологическое тестирование
Наджелудочковая тахикардия
Блокада предсердно-желудочкового проведения
Желудочковая тахикардия
Больные с наибольшей вероятностью положительного результата
Интоксикация сердечными гликозидами
Электрофизиология сердца
Вегетативная нервная система, Фармакокинетика
Биодоступность, Уровень сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды
Антитела к дигоксину

У некоторых больных с обмороками, вызываемыми кратковременной предсердно-желудочковой блокадой высокой степени, проведение в желудочки между приступами может быть нормальным. Поскольку обмороки у таких больных бывают весьма редкими и непредсказуемыми, даже повторное амбулаторное ЭКГ-мониторирование может не выявить у них кратковременной АВ-блокады высокой степени. При обследовании этих больных целесообразно электрофизиологическое тестирование.
Оценка предсердно-желудочкового проведения при электрофизиологическом тестировании включает определение базового времени проведения через АВ-узел в пучок Гиса (интервал АН) и времени проведения из пучка Гиса в желудочки (интервал НV). АВ-проведение оценивается с помощью инкрементной стимуляции предсердий, а рефрактерные периоды АВ-узла и системы Гис—Пуркинье определяются посредством нанесения экстрастимулов [35].
Поскольку блокада АВ-узла нередко сопровождается значительной брадикардией или обмороком, увеличение рефрактерного периода АВ-узла необязательно проявляется клинически. Прежде чем объяснить обморочные состояния больного кратковременными приступами АВ-блокады II или III степени, необходимо тщательно исследовать другие возможные причинные факторы обмороков. Если единственной аномалией, выявленной в ходе электрофизиологического тестирования у больного с необъяснимыми обмороками, является увеличение рефрактерного периода АВ-узла, то имплантация пейсмекера обычно не производится, за исключением тех случаев, когда симптоматическая брадикардия обнаруживается и при амбулаторном ЭКГ-мониторинге.
Клиническое значение величины интервала HV у больных с необъяснимыми обмороками остается спорным. Так как у больных с блокадой ножки пучка Гиса увеличение интервала HV намного вероятнее, чем у больных без блокады ножки, большинство опубликованных исследований по определению клинической значимости увеличения интервала HV было проведено у больных с блокадой ножки пучка Гиса.
Dhingra и соавт. [36 ] оценили клиническое значение увеличения интервала HV в проспективном исследовании у 517 больных с блокадой ножки пучка Гиса, у большинства из которых обмороки не наблюдались. Интервал HV был нормальным у 319 больных и увеличен (>55 мс) — у 198. Кумулятивная вероятность предсердно-желудочковой блокады высокой степени за 7 лет наблюдения составила 3% у больных с нормальным интервалом HV и 12% — у больных с увеличенным интервалом HV. Авторы пришли к выводу, что прогноз у больных с блокадой ножки пучка зависит от величины интервала HV, а увеличение интервала HV у больных с блокадой ножки пучка и обморочными приступами указывает на кратковременные приступы предсердно-желудочковой блокады высокой степени как на возможную причину этих приступов.
McAnulty и соавт. [37] также провели проспективное исследование у больных с блокадой ножки пучка, у большинства из которых обмороки не наблюдались. Интервал HV был нормальным у 161 больного и увеличен — у 190. Средний период наблюдений составил 42±8 мес (±SD). В отличие от результатов Dhingra и соавт. [36] данные, полученные этими авторами, показывают, что в группе больных с увеличенным интервалом HV риск предсердно-желудочковой блокады высокой степени был статистически не выше, чем у больных с нормальным интервалом HV (4,9 и 1,9%; р> 0,05). Поэтому McAnulty и соавт, пришли к выводу, что величина интервала HV не может использоваться для идентификации больных с повышенным риском развития АВ-блокады.
Однако в работах Dhingra и соавт. [36], а также McAnulty и соавт. [37] не была учтена степень увеличения интервала HV. Scheinman и соавт. [38] провели проспективное исследование у 313 больных с блокадой ножки пучка Гиса (у 60% из них обмороков не наблюдалось), в котором больные с увеличенным интервалом HV были разделены на группы в соответствии со степенью увеличения интервала: нормальный HV — у 97 больных, 55—69 мс — у 99 больных и а: 70 мс — у 117. Средний период наблюдений составил 3 года. Прогрессирование АВ-блокады до высокой степени в группе больных с интервалом HV> 70 мс (12%) происходило быстрее, чем в других группах (2-4%). Следует отметить, что АВ-блокада высокой степени развилась у 4 из 17 больных (24%) с величиной интервала HV> 100 мс. Sheinman и соавт, пришли к выводу, что величина интервала HV> 70 мс является независимым фактором риска возникновения АВ-блокады высокой степени [38]. Авторы рекомендовали имплантацию водителя ритма всем больным с блокадой ножки пучка Гиса и необъяснимыми транзиторными неврологическими симптомами, у которых интервал НV>. 70 мс, и особенно при его величине > 100 мс.
При попытках применить результаты описанных выше крупномасштабных исследований к лечению больных, которым назначено электрофизиологическое тестирование для выяснения причин обморочных приступов, клиницисты часто сталкиваются со следующими ограничениями: в эти исследования были включены как симптоматические, так и бессимптомные больные с блокадой ножки пучка Гиса, и в анамнезе большинства больных обмороки не отмечались. В цитируемых работах прогностическое значение увеличения интервала HV не анализировалось отдельно для подгруппы больных с обмороками. Нельзя считать, что результаты, полученные при анализе данных всех больных с блокадой ножки пучка, применимы к другим больным, у которых, кроме блокады ножки, наблюдаются обмороки.
В этом аспекте представляет интерес работа Altschuler и соавт., где значимость увеличения интервала HV оценивалась в группе больных, имевших либо головокружение, либо обмороки [39]. У 18 больных с нормальным интервалом HV (< 55 мс) имплантация водителя ритма не осуществлялась. В группе из 35 больных с увеличенным интервалом HV (> 60 мс) у 18 больных имплантация водителя ритма была проведена, а у 17 — нет. Принятие решения относительно имплантации было оставлено за врачом-клиницистом. В течение периода наблюдений (22±17 мес) ни один больной с нормальным интервалом HV не умер внезапно и ни у кого из них не развилась блокада предсердно-желудочкового проведения. В группе 17 больных с увеличенным интервалом HV и без пейсмекера за период наблюдения 6± 5 мес внезапно умерли 3 больных; у 3 других повысилась степень блокады предсердно-желудочкового проведения, что потребовало имплантации водителя ритма, а у остальных 9 — симптомы сохранились на том же уровне. С другой стороны, в группе из 18 больных с имплантированным пейсмекером за период наблюдения 23 ± 13 мес не было ни одной внезапной смерти и симптомы (головокружение или обмороки) сохранились только у 2 больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что риск внезапной смерти выше у симптоматических больных с увеличенным интервалом HV и что имплантация водителя ритма способна снизить как вероятность рецидива симптомов, так и риск внезапной смерти. Поэтому Altschuler и соавт. [39 ] сделали вывод, что больным с необъяснимыми транзиторными неврологическими симптомами и интервалом HV>60 мс необходима имплантация постоянного водителя ритма.
Основной недостаток этой работы состоит в относительно небольшом количестве больных в различных подгруппах и в отсутствии рандомизации при отборе больных с увеличенным интервалом HV, которым были имплантированы водители ритма. Хотя исследование Altschuler и соавт. [39] не дало убедительных доказательств того, что прогноз у больных с увеличенным интервалом HV и обмороками улучшается при имплантации пейсмекера; полученные ими результаты говорят о том, что имплантация постоянных водителей ритма больным с повторяющимися необъяснимыми обмороками, у которых единственной аномалией при электрофизиологическом тестировании является увеличение интервала HV, может рассматриваться в качестве возможного варианта терапии [38 ]. В свете данных Scheinman и соавт. [38] имплантация постоянного водителя ритма особенно показана больным с необъяснимыми обмороками, у которых выявлено значительное увеличение интервала HV (> 100 мс) (рис. 2.4). Однако, несмотря на наличие корреляции между степенью увеличения HV и риском развития АВ-блокады высокой степени, определение нормального или умеренно увеличенного интервала HV не исключает возможности кратковременной АВ-блокады высокой степени у больных с необъяснимыми обмороками (рис. 2.5).

 

Рис. 2.4. Значительное увеличение интервала HV. Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях Vj, 1 и. III, а также гисограмма (Гис). У этого больного с рецидивирующими необъяснимыми обмороками была диагностирована блокада правой ножки пучка Гиса при нормальном интервале АН (90 мс) и значительном увеличении интервала HV (110 мс при верхней границе нормы 55 мс). Желудочковую тахикардию вызвать не удалось. После имплантации постоянного водителя ритма обмороки больше не возникали. Условные обозначения те же, что на рис. 2,1.


Необычной, но весьма полезной для диагностики находкой у больных с блокадой ножки пучка Гиса является обнаружение блокады проведения вне АВ-узла при стимуляции предсердий. Однако «патологическую» блокаду внеузлового проведения следует отличать от «функциональной» блокады [40 ]. Под патологической внеузловой блокадой при стимуляции предсердий понимают отсутствие возбуждений желудочков на фоне интактного проведения по АВ-узлу (рис. 2.6). функциональная внеузловая блокада при стимуляции предсердий обязательно связана с явлением Венкебаха в АВ-узле; блокада распространения возбуждения через АВ-узел вызывает паузу, после которой длительность рефрактерного периода в системе Гис—Пуркинье возрастает, так что второе возбуждение в следующем цикле Венкебаха, проходя через АВ-узел, блокируется уже в пучке Гиса или дистальнее его (явление «короткого цикла»; рис. 2.7). Dhingra и соавт. [40] сообщили, что прогноз у больных с функциональной внеузловой блокадой довольно благоприятен без применения специальной терапии, тогда как у 8 из 15 больных с внеузловой блокадой, возникшей при стимуляции предсердий на фоне интактного проведения по АВ-узлу, в период наблюдения (в среднем 3, 4 года) развилась блокада предсердно-желудочкового проведения. Электрофизиологическое исследование у больных с необъяснимыми обмороками должно поэтому включать оценку реакций на стимуляцию предсердий. Так как у больных с патологической внеузловой блокадой при стимуляции предсердий риск блокады предсердно-желудочкового проведения выше, тем из них, у кого не обнаруживается других явных причин обмороков, необходима имплантация водителя ритма.

 

Рис. 2.5. Пример предсердно-желудочковой блокады высокой степени у больного с умеренным увеличением интервала HV.
А — непрерывная запись в отведении V1 у больного с рецидивирующими обморочными приступами в анамнезе. Во время обморока, развившегося после госпитализации, на ЭКГ была определена АВ-блокада высокой степени со средней частотой ритма желудочков 30 уд/мин. Б—на гисограмме (Гис), полученной во время имплантации водителя ритма, когда АВ-проведение осуществлялось в отношении 1:1, интервал HV оказался равным 65 мс. Этот пример показывает, что умеренное увеличение интервала HV не исключает возможности обморока вследствие кратковременной АВ-блокады высокой степени.

 

Рис. 2.6. Патологическая внеузловая блокада при стимуляции предсердий.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, III и. I, электрограммы правого желудочка (ПЖ) и. пучка Гиса (Гис). Длительность цикла стимуляции предсердий — 500 мс. Проведение через АВ-узел интактно, интервал АН равен 100 мс. Наблюдается блокада ниже пучка Гиса в отношении 2:1. Данная аномалия связана с повышенным риском возникновения АВ-блокады высокой степени. Условные обозначения те же, что на рис. 2.1.

 

В том случае, когда при стимуляции предсердий наблюдается явление Венкебаха в АВ-узле при большом межимпульсном интервале (г 450 мс), точная оценка времени проведения в системе Гис-Пуркинье невозможна. Иногда это удается преодолеть с помощью инкрементной стимуляции предсердий после введения атропина (0,5—1 мг внутривенно). Сокращение длительности цикла, при которой в АВ-узле начинает проявляться периодика Венкебаха, позволяет более энергично стимулировать систему Гис—Пуркинье и, следовательно, выявить внеузловую блокаду. Однако если внеузловая блокада наблюдается только при очень коротком интервале стимуляции (<300 мс), то это может быть нормальной реакцией и необязательно указывает на необходимость имплантации пейсмекера у данного больного с необъяснимыми обмороками.

 

Рис. 2.7. Функциональная внеузловая блокада предсердно-желудочкового проведения при Стимуляции предсердий.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограммы правого предсердия (ПП) и пучка Гиса (Гис). Период стимуляции предсердий равен 275 мс. Наблюдается блокада АВ-узла по типу Венкебаха; проведение через АВ-узел блокируется после второго стимула. В результате интервал НН перед четвертым стимулом удлиняется, что приводит к увеличению рефрактерного периода в системе Гис—Пуркинье. Этим и объясняется блокада ниже пучка Гиса, наблюдаемая при четвертом стимуле. Этот тип функциональной внеузловой блокады не связан с повышенным риском АВ-блокады высокой степени. Условные обозначения те же, что на рис. 2.1.



 
« Аритмии сердца (5)   Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST »