Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (6)

Желудочковая тахикардия - Аритмии сердца (6)

Оглавление
Холтеровское мониторирование
Другие устройства
Показания к холтеровскому мониторированию
Выявление желудочковых нарушений ритма
Выявление желудочковых нарушений ритма-2
Диагностика блокады предсердно-желудочкового проведения
Внезапная сердечная смерть
Оценка работы искусственных водителей ритма
Артефакты при холтеровском мониторировании
Артефакты при холтеровском мониторировании-2
Другие вопросы
Холтеровские записи
Электрофизиологическое тестирование
Наджелудочковая тахикардия
Блокада предсердно-желудочкового проведения
Желудочковая тахикардия
Больные с наибольшей вероятностью положительного результата
Интоксикация сердечными гликозидами
Электрофизиология сердца
Вегетативная нервная система, Фармакокинетика
Биодоступность, Уровень сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды
Антитела к дигоксину

Как было показано в ряде исследований, наиболее частой аномалией у больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками, которая обнаруживается при электрофизиологическом тестировании, является желудочковая тахикардия [19—21]. Вероятность индукции желудочковой тахикардии в группе больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками лежит в диапазоне от 36 до 53% [19—21]. Однако нельзя считать, что желудочковая тахикардия служит причиной обмороков у всех таких больных. Программная стимуляция желудочков приносит пользу при обследовании больных с необъяснимыми обмороками только в том случае, если удается вызвать клиническую форму желудочковой тахикардии, т. е. такую тахикардию, которая возникает у больного спонтанно. Поскольку программная стимуляция желудочков может вызвать и неклинические формы желудочковой тахикардии и поскольку «клиническая» желудочковая тахикардия (если она имеется) у больных с необъяснимыми обмороками не документируется, клиническая значимость индуцированного приступа желудочковой тахикардии может быть неопределенной. При выяснении клинического значения приступов желудочковой тахикардии, вызванных у больного с необъяснимыми обмороками, следует основываться на данных о чувствительности и специфичности используемой схемы стимуляции, о типе индуцированной желудочковой тахикардии, а также на результатах лечения, проведенных в опубликованных в клинических работах.
При использовании схемы стимуляции с одним или двумя экстрастимулами редко возникают неклинические формы желудочковой тахикардии [41, 42]. Однако, согласно последним сообщениям, для индукции клинической формы желудочковой тахикардии у больных с документированной спонтанной тахикардией часто требуется применение тройного экстрастимула [43, 44]. Хотя чувствительность программной стимуляции желудочков при использовании тройного экстрастимула повышается, специфичность метода, к сожалению, снижается. При стимуляции желудочков, включающей применение тройного экстрастимула, желудочковая тахикардия индуцируется у 37—45% больных с недокументированной или подозреваемой (на основании анамнестических данных) желудочковой тахикардии [44—47]. Неклинические приступы желудочковой тахикардии, вызываемые у таких больных, обычно бывают полиморфными, нестабильными, с высокой частотой (период < 230 мс) [44—47 ] и чаще индуцируются у больных с органическим поражением сердца [47]. И наоборот, у больных без спонтанных приступов желудочковой тахикардии редко удается вызвать стабильную мономорфную тахикардию [44—47].

 

Рис. 2.8. Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ), вызванная у больного с повторяющимися необъяснимыми обмороками, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда (в анамнезе) и редкими желудочковыми экстрасистолами, выявленными при длительном амбулаторном ЭКГ-мониторировании.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограммы пучка Гиса (Гис) и правого желудочка (ПЖ), а также запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). Тройной экстрастимул (S2 S3, S4), поданный на фоне постоянной стимуляции желудочков (S1—S1), вызвал ЖТ с частотой 182 уд/мин. Систолическое артериальное давление быстро упало со 120 до 0 мм рт. ст. Больной потерял сознание, и ЖТ была прекращена с помощью электрической дефибрилляции. На основании данных электрофармакологического тестирования больному был назначен прокаинамид, и обморочные приступы у него больше не наблюдались. Стабильная мономорфная тахикардия имеет высокую диагностическую ценность, когда ее удается вызвать у больных с необъяснимыми обмороками. Условные обозначения те же, что на рис. 2.1.

 

На основании результатов исследований, в которых оценивалась специфичность схем стимуляции желудочков, можно предположить, что стабильная мономорфная желудочковая тахикардия, вызываемая при электрофизиологическом тестировании у больных с необъяснимыми обмороками, должна иметь большую клиническую значимость, чем полиморфная нестабильная тахикардия. На это указывают результаты работы Morady и соавт. [21 ], в которой 53 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками были подвергнуты электрофизиологическому тестированию, включающему стимуляцию желудочков с тройными экстрастимулами. Нестабильную (обычно полиморфную) желудочковую тахикардию удалось вызвать у 15 больных (28%), стабильную (обычно мономорфную) желудочковую тахикардию — у 9 больных (17%) и еще у 4 больных (8%) была индуцирована фибрилляция желудочков. У большинства больных стабильная и нестабильная желудочковая тахикардия, а также фибрилляция желудочков вызывалась с помощью тройных экстрастимулов. На основании данных электрофармакологического тестирования больным была назначена антиаритмическая лекарственная терапия. Частота рецидивов обморочных приступов снизилась до 40% за период наблюдения 22±6 мес в группе больных с вызываемой нестабильной желудочковой тахикардией, до 0% — за период наблюдения 30±12 мес в группе больных с вызываемой стабильной желудочковой тахикардией и до 25% — у больных с индуцируемой фибрилляцией желудочков. Прекрасная реакция на лечение в группе больных с вызванной стабильной желудочковой тахикардией свидетельствует о правильном определении причины обмороков и точном выборе терапии (рис. 2.8). Однако 25—40% частота рецидивов у больных с вызванной полиморфной нестабильной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков указывает на то, что по крайней мере у некоторых больных вызываемая аритмия может быть неспецифической реакцией на агрессивную стимуляцию, которая не связана с обмороками (рис. 2.9).

 

Рис. 2.9. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 170 мс вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с пролапсом митрального клапана и рецидивирующими необъяснимыми обмороками.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, две гисограммы (Гис), электрограмма правого желудочка (ПЖ) и запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). С помощью ЭКГ-мониторинга было подтверждено наличие у больного синусового ритма во время типичного обморока, развившегося после электрофизиологического исследования. Следовательно, вызванная у этого больного ЖТ, скорее всего, была лабораторным артефактом, не имевшим отношения к обмороку. Такой тип полиморфной нестабильной ЖТ часто является неспецифической реакцией на программную стимуляцию с использованием тройных экстра-стимулов.


Клиническое значение желудочковой тахикардии, вызываемой в ходе электрофизиологического тестирования у больных с необъяснимыми обмороками, остается неясным, поэтому особенно важно использовать такую схему стимуляции, которая не только обладает высокой чувствительностью, но и является максимально специфич ной для индукции желудочковой тахикардии. Схема стимуляции включает в себя множество переменных (например, интенсивность стимулов, количество экстрастимулов, количество циклов стимуляции с базовой частотой, число точек стимуляции в правом желудочке, а также использование левожелудочковой стимуляции). Идеальная схема, учитывающая все эти переменные, пока не разработана. Однако, если исходить из их имеющихся данных, представляется весьма разумным применение стимуляции с относительно небольшой силой тока (между двойным диастолическим порогом и 5 мА) по крайней мере в двух точках правого желудочка, использование не менее двух базовых частот стимуляции и включение левожелудочковой стимуляции в том случае, когда желудочковая тахикардия не индуцируется при правожелудочковой стимуляции, а также при наличии у больного органического заболевания сердца. Последняя рекомендация основывается на том, что вероятность индукции желудочковой тахикардии у больных с необъяснимыми обмороками, у которых отсутствует органическое поражение сердца, чрезвычайно мала [19, 21 ]; у таких больных, видимо, не имеет смысла проводить дополнительные исследования, учитывая возможность смертельного исхода при стимуляции левого желудочка.
Введение изопротеренола повышает чувствительность электрофизиологического тестирования при стимуляции желудочков [48], но влияние препарата на специфичность метода остается неясным. Изопротеренол следует использовать в качестве дополнительного провоцирующего воздействия, особенно у больных, обмороки у которых наблюдаются в условиях повышения уровня катехоламинов (например, во время физической нагрузки или сразу после нее).
Что же касается количества используемых экстрастимулов, то, поскольку однократные и двойные экстрастимулы вызывают неклинические формы желудочковой тахикардии реже, чем тройные, представляется разумным проведение стимуляции желудочков в двух или более точках с помощью однократных и двойных экстрастимулов и применение тройных экстрастимулов только в том случае, когда желудочковая тахикардия не индуцируется меньшим количеством экстрастимулов. Как было показано, такая схема стимуляции минимизирует вероятность индукции неклинических форм желудочковой тахикардии, максимально повышая вероятность возникновения клинических форм [49].
Хотя мономорфная желудочковая тахикардия по сравнению с полиморфной имеет больше шансов стать клинически значимой аритмией при ее индукции у больных с необъяснимыми обмороками, клиническое значение полиморфной желудочковой тахикардии, спровоцированной в каждом конкретном случае, оценить довольно трудно. У некоторых больных полиморфная желудочковая тахикардия является артефактом тестирования, тогда как у других она может быть причиной обмороков; проблема состоит в их дифференциации (рис. 2.10). Основываясь на имеющихся данных о специфичности схемы индукции желудочковой тахикардии, можно предположить, что вероятность полиморфной желудочковой тахикардии как причины обмороков имеет обратную зависимость от числа экстрастимулов, необходимых для инициации желудочковой тахикардии; иначе говоря, чем больше экстрастимулов требуется для индукции полиморфной желудочковой тахикардии, тем менее вероятно, что она служит причиной обмороков. При отсутствии других потенциальных причинных факторов обмороков может быть назначена антиаритмическая терапия, направленная на подавление полиморфной желудочковой тахикардии. Если обмороки сохраняются несмотря на медикаментозное лечение, эффективность которого определена на основании данных электрофармакологического тестирования, то полиморфная желудочковая тахикардия не может рассматриваться как причина обмороков.

 

Рис. 2.10. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 180 уд/мин вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с застойной кардиомиопатией и повторяющимися обмороками и полуобморочными состояниями. При амбулаторной ЭКГ были зарегистрированы пароксизмы частой полиморфной ЖТ (ДЦ 200 мс), сопровождавшейся предобморочным состоянием.
Показаны (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, а также электрограммы правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ). У данного больного полиморфная нестабильная ЖТ, вызванная тройным экстрастимулом, по-видимому, является клинической аритмией. Однако если бы при ЭКГ-мониторинге у больного не было зарегистрировано аналогичных эпизодов полиморфной нестабильной ЖТ, то ее индукция при ЭФИ могла бы быть ошибочно принята за неспецифическую реакцию на агрессивную схему стимуляции, как в случае, представленном на рис. 2.9.

Отдельного рассмотрения требуют больные с блокадой ножки пучка Гиса, у которых наблюдаются необъяснимые обмороки. Ezri и соавт. [50] сообщили, что им удалось вызвать желудочковую тахикардию у 4 из 13 больных с блоком ножки пучка и необъяснимыми обмороками. При исследовании в группе из 32 больных с блоком ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками Morady и соавт, отметили, что мономорфная желудочковая тахикардия вызывалась у 9 больных (28%); один из них (с непроявляющимися симптомами) умер внезапно, тогда как у остальных 8 больных, леченных антиаритмическими препаратами для подавления желудочковой тахикардии, обмороки больше не наблюдались [51]. Следует отметить, что у 4 из 9 больных определялся интервал HV > 70 мс, что указывает на вторую возможную причину обмороков: кратковременную АВ-блокаду. Эти результаты показывают, что больных с блоком ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками необходимо обследовать с помощью программной стимуляции желудочков, даже если увеличение интервала HV указывает, что причиной обмороков может быть АВ-блокада. У некоторых больных с блокадой ножки пучка Гиса могут определяться сразу два потенциальных причинных фактора обмороков; в этом случае может потребоваться комплексное лечение (например, имплантация водителя ритма с антиаритмической терапией).



 
« Аритмии сердца (5)   Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST »