Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (6)

Показания к холтеровскому мониторированию - Аритмии сердца (6)

Оглавление
Холтеровское мониторирование
Другие устройства
Показания к холтеровскому мониторированию
Выявление желудочковых нарушений ритма
Выявление желудочковых нарушений ритма-2
Диагностика блокады предсердно-желудочкового проведения
Внезапная сердечная смерть
Оценка работы искусственных водителей ритма
Артефакты при холтеровском мониторировании
Артефакты при холтеровском мониторировании-2
Другие вопросы
Холтеровские записи
Электрофизиологическое тестирование
Наджелудочковая тахикардия
Блокада предсердно-желудочкового проведения
Желудочковая тахикардия
Больные с наибольшей вероятностью положительного результата
Интоксикация сердечными гликозидами
Электрофизиология сердца
Вегетативная нервная система, Фармакокинетика
Биодоступность, Уровень сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды
Антитела к дигоксину

Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако в рамках данной главы стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма (табл. 1.1).

 

Таблица 1.1. Показания к холтеровскому мониторированию

Возможные сердечные симптомы
Учащенное сердцебиение
Обмороки
Загрудинные боли
Транзиторные явления, связанные с центральной нервной системой Больные с высоким риском
Заболевания проводящей системы
Синдром слабости синусового узла
Синдром удлиненного интервала Q—Т
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда
Кардиомиопатия
Коллапс митрального клапана
Реанимация после внезапной смерти
Нарушения работы водителя ритма
Оценка эффективности антиаритмических препаратов

 

Оценка предсердных нарушений ритма

Холтеровский мониторинг обладает существенными преимуществами при обследовании больных с подозреваемыми или уже установленными приступами нарушений ритма предсердий. Холтеровский мониторинг может потребоваться больному с рецидивами учащенного сердцебиения в анамнезе и нормальной электрокардиограммой в покое. Наличие преждевременных предсердных комплексов, которые обычно считаются неопасными, может в действительности идентифицировать источник клинической симптоматики у данного больного. Такой вывод получает дополнительное подтверждение, если при холтеровском мониторировании выявляются редкие преждевременные предсердные комплексы. Однако если отмечаются частые преждевременные предсердные комплексы или определяются их необычные характеристики, то для окончательного диагноза может потребоваться дополнительное обследование (например, исследование функции щитовидной железы или эхокардиография). Более того, преждевременные предсердные комплексы могут предшествовать развитию стабильных предсердных нарушений ритма или могут быть наиболее ранними предвестниками дисфункции синусового узла. Важно также и то, что клиническая симптоматика, связанная с преждевременными предсердными комплексами, может быть в действительности обусловленной не нарушением регулярности сердечного ритма, а его эпизодическим значительным замедлением вследствие блокады проведения преждевременных возбуждений предсердий. Более того, выявление преждевременных предсердных комплексов позволяет лучше понять различные признаки электрофизиологии предсердий, а также оценить характеристики АВ-проведения у данного больного. Рис. 1.6 четко показывает возможность холтеровского мониторинга в выявлении многих из описанных выше характеристик.

 

холтеровское мониторирование

Рис. 1.6. Фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании у больного с жалобами на учащенное сердцебиение.
Верхний фрагмент обнаруживает предсердные экстрасистолы, которые возникают по типу бигеминии и. проводятся с аберрацией (т. е. длительный — короткий циклы), что соответствует аберрации фазы 3 или явлению Ашмана. Средний фрагмент: отмечаются аналогичные предсердные преждевременные комплексы; однако они не распространяются в желудочки, вызывая сильное замедление сердечного ритма. Нижний фрагмент: предсердные преждевременные комплексы возникают порой даже с более продолжительными, интервалами сцепления, в результате чего при их проведении отмечаются комплексы QRS нормальной формы. Наблюдается также блокирование преждевременных предсердных возбуждений.

 

Более стойкие нарушения предсердного ритма невозможно четко дифференцировать с частыми преждевременными возбуждениями предсердий, исходя лишь из подробного анамнеза. На рис. 1.7 показан пример того, что холтеровское мониторирование может иметь решающее значение в подтверждении рекуррентных стойких нарушений предсердного ритма. Хотя единая точка зрения на существование связи между преждевременными предсердными комплексами, их интервалом сцепления и началом мерцания предсердий отсутствует, во всех крупных специализированных центрах имеется бесчисленное количество регистраций, демонстрирующих наличие связи между преждевременными предсердными комплексами и возникновением мерцания. Тем не менее эти записи не позволяют установить этиологию, которая должна быть определена самим врачом (например, избыток катехоламинов, гипертиреоидизм, медикаментозные нарушения ритма, недостаточность функции клапанов).

синусовый ритм

Рис. 1.7. Характерные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторинге у больного с жалобами на повторяющиеся приступы учащенного сердцебиения.
На верхнем фрагменте наблюдается синусовый ритм. На среднем фрагменте предсердные экстрасистолы появляются изолированно и парами. На нижнем фрагменте преждевременные предсердные комплексы возникают парами; в конце этой записи видны три (подряд) предсердные экстрасистолы. Последнее возбуждение возникло слишком рано, в результате чего развился приступ мерцания предсердий с умеренной частотой желудочкового ответа.

 

В большинстве случаев развития мерцания предсердий, зарегистрированного при холтеровском мониторировании, начало мерцательной аритмии обычно связано с преждевременными предсердными комплексами (см. рис. 1.7; рис. 1.8). Довольно часто наблюдаются преждевременные предсердные комплексы, имеющие очень короткий интервал сцепления и вызывающие мерцание предсердий вследствие попадания на «уязвимый период» предсердий. Кроме определения непосредственных причин развития мерцания, холтеровский мониторинг у больных с рецидивами мерцания предсердий во время записи позволяет получить дополнительную информацию. Например, довольно часто отмечаются значительные изменения частоты ритма, его периодичности, а также формы комплекса QRS (см. рис. 1.8). Как видно из этих записей и клинических проявлений, такие больные иногда не осознают значительных изменений характера нарушения ритма и могут жаловаться на постоянное учащенное сердцебиение, не имеющее очевидной связи с изменениями частоты или периодичности сердечного ритма. Такое явление может быть предвестником вариантной дисфункции синусового узла (т. е. синдрома брадикардии—тахикардии; см. ниже).

 

учащенное сердцебиение

Рис. 1.8. Типичные фрагменты записи, полученной у больного с рецидивами учащенного сердцебиения.
А — отмечается мерцание предсердий с умеренной частотой желудочкового ритма. Б — спонтанное прекращение мерцания предсердий с паузой, прерываемой возбуждением ускользания АВ-узла, после чего возникает синусовый ритм. После второго синусового комплекса преждевременное возбуждение предсердий вызвало второй приступ мерцания. В — мерцание предсердий со значительно более высоким ритмом желудочков, причем иногда наблюдается аберрантное желудочковое проведение.


У некоторых больных значительную клиническую проблему представляет нормализация ритма желудочков при мерцании предсердий. Однако при холтеровском мониторировании у многих больных со стабильным мерцанием предсердий могут наблюдаться значительные вариации желудочкового ответа на мерцание предсердий, которые связаны с изменением активности больного или со временем суток. Это может создавать серьезные затруднения в отношении подбора адекватной поддерживающей дозы сердечных гликозидов или использования дополнительных препаратов для блокирования АВ-проведения, например, бета-блокаторов. Типичный пример подобного случая показан на рис. 1.9.
Стабильное трепетание предсердий является более редким нарушением предсердного ритма; по своим проявлениям оно до некоторой степени напоминает симптомы пароксизмального или стабильного мерцания предсердий. Значительные колебания ритма желудочков при трепетании предсердий наблюдаются реже, чем при мерцании. Тем не менее вариации частоты все же нередки и могут вызывать тяжелую клиническую симптоматику. Это хорошо иллюстрируют записи, представленные на рис. 1.10.
Во многих случаях начало трепетания предсердий, как и начало мерцания предсердий, по-видимому, обусловлено появлением предсердного экстравозбуждения с достаточной степенью преждевременности. При дифференциальной диагностике у больных с повторяющимися приступами учащенного сердцебиения необходимо учитывать возможность интермиттирующего трепетания предсердий. Возникновение учащенного сердцебиения, сопровождающегося головокружением, указывает на возможность высокой частоты ритма желудочков. В действительности при трепетании предсердий редко отмечается очень высокая частота желудочкового ритма (рис. 1.11). Трепетание предсердий может быть стойким нарушением ритма и, как правило, требует более высокой поддерживающей дозы сердечных гликозидов по сравнению с назначаемой при мерцании, причем иногда возникает необходимость в дополнительных препаратах для угнетения предсердно-желудочкового проведения. Использование высоких доз сердечных гликозидов как с применением дополнительных средств, так и без них, может вызвать более сильное угнетение АВ-проведения, чем это требуется для достижения клинического эффекта. Пример такого явления показан на рис. 1.12.

 

мерцание предсердий

Рис. 1.9. Типичные фрагменты записи, полученной у больного со стабильным продолжительным мерцанием предсердий.
На двух верхних фрагментах ритм желудочков во время мерцания обычно превышает 150 уд/мин. На двух нижних фрагментах (у того же больного в другое время) наблюдается значительное замедление ритма желудочков на фоне стабильного мерцания предсердий, причем в двух случаях отмечаются паузы, превышающие 2 с.

 

При холтеровском мониторировании иногда регистрируются эпизодическая тахиаритмия и (или) учащенное сердцебиение, которые не укладываются в классические категории предсердных нарушений ритма (рис. 1.13). Выявление необычных нарушений ритма предсердий (например, пароксизмальной предсердной тахикардии с АВ-блоком, мультифокальной предсердной тахикардии, эктопической предсердной тахикардии) позволяет объяснить трудность лечения таких больных с помощью обычных терапевтических средств.

 

трепетание предсердий

Рис. 1.10. Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании у больного с трепетанием предсердий.
А — трепетание предсердий вызывает желудочковый ответ 2:1. Б — запись, полученная позднее, когда при трепетании предсердий ритм желудочков контролировался; отмечаются продолжительные паузы. В — запись во время приступа устойчивого головокружения, когда на фоне трепетания предсердий наблюдается проведение 1:1; ритм желудочков составляет приблизительно 300 уд/мин.

 

Возвратная наджелудочковая тахикардия, подобная описанной выше, может иногда сопровождаться чередующимися периодами брадиаритмии. Если при этом частота желудочкового ритма отличается от частоты синусового ритма не очень значительно, то симптоматические ощущения больного бывают вполне умеренными (если они вообще имеют место). Тем не менее такие нарушения ритма могут быть достаточно серьезными и иногда предшествуют развитию наджелудочковых нарушений ритма более высоких градаций. Существенные колебания частоты сердечного ритма в некоторых случаях чередования тахикардии и брадикардии могут сопровождаться клинической симптоматикой ухудшения мозгового кровообращения. Яркие примеры такого явления показаны на рис. 1.14 и 1.15.

 

Рис. 1.11. Начало приступа трепетания предсердий у больного с рецидивами учащенного сердцебиения в анамнезе.
В первой половине записи преждевременные комплексы возникают изолированно. Третья предсердная экстрасистола инициирует стабильный приступ трепетания предсердий с желудочковым ответом 1:1 и ритмом желудочков примерно 300 уд/мин.

 

Рис. 1.12. Фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании у больного со стабильным трепетанием предсердий.
В течение всего периода мониторирования трепетание предсердий сопровождалось выраженным нарушением АВ-проведения. Видны желудочковые экстрасистолы, а на последнем фрагменте желудочковый комплекс, возможно, связан с ускользанием.

 

Рис. 1.13. Необычная запись, полученная при холтеровском мониторировании у больного с жалобами на повторяющиеся приступы учащенного сердцебиения.
На этих репрезентативных фрагментах обнаруживается несколько атипичных нарушений ритма. Верхний фрагмент: преждевременное предсердное возбуждение вызывает предсердную тахикардию с вариабельной задержкой проведения. Предсердная тахикардия внезапно переходит в трепетание предсердий с необычной формой волн; частота трепетания — около 300 уд/мин. Трепетание спонтанно прекращается, затем возникает желудочковое возбуждение по механизму ускользания, после чего происходит восстановление синусового ритма. На среднем фрагменте, полученном после восстановления синусового ритма, вновь возникает атипичное трепетание предсердий, которое затем прекращается, и в последнем комплексе на нижнем фрагменте записи отмечается ускользание АВ-узла.

 

рекуррентная тахикардия

Рис. 1.14. Репрезентативные фрагменты холтеровской записи, полученной у больного с рекуррентной тахикардией, чередующейся с брадикардией. А — трепетание предсердий с типичной формой волн трепетания и типичной частотой ритма. Ритм желудочков хорошо контролируется. Б—в начале фрагмента наблюдается изменение формы волн трепетания, которое затем переходит в мерцание предсердий с нормальной частотой желудочковых ответов. На фрагменте В (непрерывная запись) мерцание предсердий прекращается и возникает брадикардия за счет ритма АВ-соединения. Позднее происходит восстановление синусового ритма с нормальной частотой сердцебиения и нормальным АВ-проведением (последняя часть записи).

 

Учащенное сердцебиение может отмечаться и как незначительный симптом, и как симптом, имеющий основное клиническое значение. Холтеровский мониторинг позволяет идентифицировать клинически значимые приступы и приступы, не представляющие серьезной клинической проблемы. Более того, непрерывная запись помогает раскрыть и лучше понять некоторые механизмы тахикардии, а также функцию синусового и атриовентрикулярного узлов; это иллюстрируют рис. 1.16 и 1.17.

 

Рис. 1.15. Типичные фрагменты холтеровской записи, полученной у больного с приступами тахикардии и брадикардии.
На первом фрагменте (в 19 ч 05 мин) отмечается трепетание предсердий с желудочковым ответом 2:1. Примерно через час (второй, фрагмент, в 20 ч О2 мин) трепетание предсердий переходит в мерцание с умеренной частотой ритма желудочков. На третьем фрагменте (в 23 ч 50 мин) мерцание предсердий спонтанно прекращается, после чего наблюдается продолжительная остановка синусового узла, которая прерывается возбуждением ускользания из АВ-соединения. На последнем фрагменте (в I ч 10 мин) трепетание/мерцание предсердий спонтанно прекращается с очень продолжительной остановкой синусового узла, в конце которой возникают три. комплекса ускользания АВ-соединения, а затем происходит восстановление синусового ритма.

 

Рис. 1.16. Типичные фрагменты двухканальной холтеровской записи у больного с повторными приступами учащенного сердцебиения в анамнезе. В средней части записи отмечается кратковременный пароксизм наджелудочковой тахикардии (5 комплексов) с ритмом желудочков около 130 уд/мин. По окончании. пароксизма восстанавливается синусовый ритм с нормальным временем восстановления функции синусового узла. В течение 24-часового периода регистрации у больного отмечено несколько кратковременных пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Электрокардиографического подтверждения пароксизмов в предшествующих исследованиях получить не удавалось.

 

Рис. 1.17. Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании у больного с рецидивирующей пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.
А — в 12 ч 42 мин у больного отмечается приступ стабильной наджелудочковой тахикардии с частотой ритма желудочков более 220 уд/мин. По-видимому, после комплекса QRS происходит активация предсердий. Б — в 17 ч 35 мин вновь наблюдается развитие наджелудочковой тахикардии. Тахикардия инициируется предсердным экстравозбуждением с умеренно увеличенным интервалом PQ, после которого комплекс QRS опять сопровождается активацией предсердий. В — в 13 ч 40 мин приступ наджелудочковой тахикардии прекращается; непосредственно перед его окончанием отмечается атипичная активность, возможно, желудочкового происхождения.


 
« Аритмии сердца (5)   Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST »