Начало >> Статьи >> Литература >> Хирургические заболевания

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - Хирургические заболевания

Оглавление
Хирургические заболевания
Клинический метод диагностики заболеваний органов брюшной полости
Заболевания симулирующие "острый живот"
Хирургический метод сегодня и завтра
Послеоперационный период и его осложнения
Редкие заболевания органов брюшной полости
Острый аппендицит
Острый панкреатит
Желчнокаменная болезнь. Холециститы
Острая кишечная непроходимость
Болезни пищевода
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Патология после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке
Внутренние грыжи брюшной полости
Травма живота
Перитониты
Хирургический и абдоминальный сепсис
Сахарный диабет
Эндокринные опухоли поджелудочной железы
Патология надпочечников
Патология паращитовидных желез
Остеопороз
Острые венозные тромбозы
Алгоритмы и оптимизация лечения
Молодым хирургам

Заболевание заключается в деструкции слоев желудка и проксимального отдела дуоденум (реже дистальной части пищевода и тощей кишки), начиная со слизистой. Суть в нарушении баланса между агрессивными факторами (соляная кислота, пепсин) и защищающими поверхность слизистой (слизь).
Выделяют язву тела желудка (развивается в более поздние сроки жизни, гипосекреция и гипоперистальтика) и язву дуоденум. Последней тождественны препилорические язвы антральной области, для которых также свойственны гиперсекреция и гиперперистальтика. Язва дуоденум в 20-30% резистентна к медикаментозному лечению, не малигнизируются. Относится к кислотнозависимым заболеваниям, так же как и рефлюкс-эзофагиты.
Россия - страна “язвенников”, страдают до 5% взрослого населения. Чаще у мужчин в возрасте до 50 лет. Дуоденальные язвы в среднем чаще желудочных в 3 раза, но в молодом возрасте - в 10 раз. У трети больных с язвой желудка развиваются язвы дуоденум.
Этиология.
Алкоголь (раздражает слизистую и стимулирует желудочную секрецию).
Табакокурение (никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой и снижает pH в дуоденум, что ускоряет опорожнение желудка).
Медикаментозный фактор (аспирин, стероиды).
Генетические факторы. У людей с группой крови 0(1) риск язвы дуоденум выше на 30-40%.
Желудочная секреция.
Повышение уровня гастрина натощак и после еды.
Инфекция - Helicobacter pylori (грамотрицательный спиралевидный микроорганизм) выделен у 90% больных язвой дуоденум и у 60-70% - желудка. Способствуя обратной диффузии кислоты, он разрушает барьер, поражая эпителий, и вызывает язвенный дефект стенки желудка.
История лечения пептической язвы.
Вид лечения Когда впервые применено
Антациды Античная эпоха
Экстракт беладонны XVI век
Хирургическое лечение XIX век
Циметидин 1976 год
Ранитидин 1981 год
Омепразол 1988 год
Пантопрозол 1994 год
Антиинфекционное лечение: амоксициллин, доксициклин, метронидазол и препараты висмута (например, де-нол) в течение двух недель. Современно назначение кларитромицина и омепразола.
Существует 4 стратегии лечения язвенной болезни:

  • прерывистые курсы медикаментозной терапии (не избавляют от осложнений);
  • непрерывное лечение теми же средствами (исключает осложнения, но ведет к побочным эффектам);
  • элиминация H. Pylori антибактериальными средствами (требует дальнейшего изучения);
  • хирургические методы (сокращают частоту рецидивов, но небезопасны).

Хирургические методы применялись в мире преимущественно в конце ХIХ и в начале ХХ веков и направлены на уменьшение объема продуцируемой соляной кислоты посредством резекции (не менее 23) или тотальной гастрэктомии, или с помощью ваготомии. В России этот период пролонгирован.
Показания к операции.
Абсолютные: перфорация (участилась в 2,5 раза, прежде всего, у пожилых);
органический стеноз привратника (дифференцировать от отека и спазма при обострении, который купируется противоязвенным лечением, удалением содержимого через зонд, баллонной дилатацией);
подозрение на малигнизацию (частота для язв желудка 10-15%, дискуссионно);
пенетрация в соседние органы;
кровотечение (тактика гибкая).
Относительные: каллезные язвы с перивисцеритом; повторно ранее кровоточащие язвы; язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как часто малигнизирующие; рецидив язвы, несмотря на лечение в течение 4-6 недель.

ПЕРФОРАЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.
Чаще в 30-40 лет. Стремительный полный дефект стенки желудка и дуоденум вследствие быстрой деструкции при обострении. Сезонность (осень, весна).
Классификация. По течению: прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое), атипичное (в полость малого сальника, в изолированную спайками полость, в забрюшинную клетчатку).
Клиника. Резкая боль в эпигастрии. Отличается силой и быстротой начала. “Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорит об испытываемых им страданиях” - Мондор. Суть - ожог кислотой здоровой брюшины. “Кинжальные” боли имеются у половины больных.
У 10-20% пациентов все же имеется рвота, традиционно считающаяся нехарактерной для прободения. Действительно при значимых перфорациях содержимое желудка изливается в брюшную полость и субстрат для рвоты отсутствует. Однако при точечных или прикрытых перфорациях рвота возможна и не порочит диагноз прободения.
Больной лежит на спине, не двигаясь, с приведенными ногами. Замер. Испуг. Важно не забывать об эректильной фазе шока, когда пациент возбужден и не контролирует свое состояние. Симптом Грекова - замедление пульса в первые часы после прободения язвы.
Доскообразный живот. Дефанс мышц передней брюшной стенки является наиболее постоянным, но не абсолютным симптомом (85%). Типично перемещение болей в правую подвздошную область за счет стекания выпота по правому фланку. Возможна иррадиация в правую лопатку. Притупление во фланках.
Характерный симптом прободения - рентгенологически видимое скопление газа в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве, обусловленный свободным газом в брюшной полости (симптом "серпа”), обнаруживается у половины пациентов.
При сомнениях показаны активные методы: гастродуоденоскопия (быстрое снижение давления в желудке после его раздувания и недостаточное расправление его стенок в связи с утечкой воздуха в полость брюшины, где он может обнаруживаться при рентгеноскопии), лапароскопия.
Через 6-12 часов развивается клиника септического перитонита (рвота, вздутие живота, интоксикация).
При прикрытой перфорации фазовое течение болезни прерывается после стадии шока. Резчайшие боли в эпигастрии сокращаются до умеренной болезненности в эпигастрии, а интоксикация и перитонеальные явления не развиваются. Общее состояние при этом улучшается до удовлетворительного.
Диагностика. Желудочный анамнез (“диспепсическое прошлое” - Мондор). Но в 8-10% анамнеза нет. Может быть продром (клиника начала язвенного обострения: боли, рвота, субфебрильная температура).
Истинное напряжение мышц с первых секунд болезни!
Ключ диагностики: свободный газ в брюшной полости. Выявляется перкуссией печеночного пространства, обзорной рентгенографией правого поддиафрагмального пространства, УЗИ.
Думать и при неясности проводить гастродуоденоскопию (быстрое снижение интражелудочного давления после раздувания, визуализация язвенного отверстия).
Лечение. Хирургическое (не оперировать только в агональном состоянии). Есть время для маневра только при прикрытой перфорации, если прошло более 2-х суток от момента перфорации, а состояние больного удовлетворительное.
Наркоз. Верхнесрединная лапаротомия.
Перфоративную язву ушивают перпендикулярно продольной оси или иссекают с пилоропластикой по Джаду-Танаки под защитой СПВ. Укрепление линии швов сальником. В сложных случаях применимо тампонирования язвы сальником по Оппелю-Поликарпову.
В отсутствие перитонита при локализации язвы в области желудка (особенно при длительном осложненном течении с образованием стеноза выхода, большой каллезной язвы, подозрении на малигнизацию, у больного второй половины жизни) допустимо выполнение резекции желудка.
При наличии гнойного перитонита объем операции минимальный с тщательным туалетом и адекватным дренированием брюшной полости. Объем и варианты последнего зависят от распространенности, формы и срока перитонита.
Перспективны лапароскопические методики, а также эндоскопически ассистированные операции.

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Серьезная проблема в связи высокой заболеваемостью и смертностью. Тенденция к учащению. Летальность 10%.
Этиология: язвенная болезнь - 50%, опухоли - 12%, эрозивный гастрит (алкоголь, стероиды, салицилаты) - 12%, синдром Маллори-Вейса - 11%, острые язвы (стрессовые, медикаментозные, гипоксия) - 5-7%, пептические язвы после резекции и гастроэнтероанастомоза, болезни крови (лейкозы, гемофилия, пернициозная анемия, болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы), болезни сосудов (варикозное расширение вен пищевода, гемангиомы, болезнь Рандю-Ослера), уремия, амилоидоз.
Клиника. Кровавая рвота - гематемезис (отличать от легочных, имеющий ярко-красный пенистый характер при кашле), черный дегтеообразный стул - мелена, неизмененная кровь из прямой кишки - гематохезия. Кровопотеря до 500 мл крови компенсируется, 1500 мл ведет к потере 25% ОЦК и гиповолемическому шоку. Феномен ортостатической гипотензии.
Диагностика. Клиническая и эндоскопическая (противопоказана лишь при декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, инфаркте и инсульте в остром периоде).
Полезно отслеживание желудочного анамнеза.
Ключевые вопросы диагностики:

  • Есть ли факт кровотечения;
  • Объем кровопотери (при АД менее 100 мм рт. ст. и пульсе чаще 100 ударов в минуту кровопотеря более 20%);
  • Источник кровотечения;
  • Продолжается ли кровотечение.

Формализованные заключения диагностической эндоскопии:

  • Продолжающееся кровотечение;
  • Угроза рецидива;
  • Нет угрозы.

Эндоскопический гемостаз - метод первого выбора. Среди эндоскопических вариантов лечения наиболее многообещающие: термокоагуляция нагревающимся зондом, мультиполярная электрокоагуляция и аппаратное прошивание. Однако различные методы эндоскопической остановки при язвенных кровотечениях показывают примерно одинаковую эффективность.
Повторное кровотечение после эндоскопического гемостаза регистрируется у 10-30 % пациентов. При отсутствии возможности эндоскопии контроль за характером отделяемого осуществляется по поставленному в желудок зонду, а также показателям гемодинамики и крови.
Консервативное лечение при язвах.
Сгусток крови, образующийся на пептической язве, нестабилен при низком уровне рН окружающей его среды вследствие нарушения функции тромбоцитов. Кроме этого, пепсин лизирует кровяные сгустки и индуцирует рецидив кровотечения. Поэтому важно поддерживать рН в желудке выше 6. Таким образом, задача терапии - быстрое повышение рН в желудке с сохранением эффекта в течение 3-4 суток.
Антациды вводятся ежечасно (если назначается гидроксид алюминия, то нужно включать солевое слабительное типа гидроксида магния для профилактики калового завала).
Антихолинэргические обычно не назначаются.
Циметидин (блокатор Н-2 рецепторов гистамина 1 поколения) по 300 мг внутривенно болюсно, а затем 1200 мг капельно 3 суток с последующим по 400 мг дважды в сутки в течение 2 месяцев или ранитидин (блокатор Н-2 рецепторов гистамина 2 поколения) по 50 мг через 6 часов (при тошноте их вводят внутривенно).
Омепразол (подавляет базальное и стимулированное кислотообразование) - 40 мг болюсно и затем внутривенно по 160 мг капельно в течение 3 дней и далее по 20 мг омепразола 1 раз в день два месяца.
Де-нол улучшает синтез простагландидов в слизистой, угнетает H. p. (5-10 мл раствора 3-4 раза в сутки).
Лечение больных с кровотечением должно проводиться в условия отделений реанимации с постоянным желудочным зондом для контроля. Полезен ежесуточный эндоскопический мониторинг.
Окончательным гемостаз считается при отсутствии повторного кровотечения в течение 14 дней.
Хирургическое лечение необходимо у 20-25%. Полезно выделять экстренные (геморрагический шок при указании на язву, продолжающееся кровотечение) и срочные операции (высок риск рецидива).
Первичная остановка кровотечения возможна у большинства пациентов. Главный вопрос - оценка риска повторного кровотечения и в связи с этим, кого и когда оперировать.
Неблагоприятные прогностические факторы: возраст более 60 лет, наличие по меньшей мере двух сопутствующих заболеваний, кровопотеря более 2 литров, шоковое состояние при поступлении, рецидив кровотечения в течение 72 часов.
Показания к хирургическому лечению при гастродуоденальных кровотечениях по D. Cristofer (1984):
1. Кровопотеря 1500-2000 мл крови.
2. Снижение гематокрита до 25 и ниже.
3. Кровопотеря, приведшая к синкопе.
4. Кровопотеря, при которой для стабилизации жизненноважных показателей (гематокрит и АД) нужно перелить более 1000 мл крови в сутки.
5. Если массивное кровотечение при поступлении в госпиталь было остановлено и возобновилось вновь.
6. Пожилые пациенты тяжело переносят геморрагический шок, поэтому должны быть оперированы раньше.
7. Пациенты с массивным кровотечением, имеющие серьезные сопутствующие заболевания, которые могут усугубиться анемией, должны быть оперированы раньше.
8. Пациенты с длительным язвенным анамнезом, имевшим предшествующее кровотечение или перфорацию, должны быть оперированы вскоре после поступления.
9. Если пациент с кровотечением имеет редкую группу крови или имеется дефицит его группы крови, нужно решать в пользу ранней операции.
Эффективно применение формализованных алгоритмов прогнозирования вероятности рецидива кровотечения, особенно в условиях ограниченных возможностей лечебного учреждения, например, сельской местности (В. Н. Харитонов, 1992).
Основной метод при желудочных и высоких дуоденальных язвах - резекция желудка с удалением всей секреторной зоны. Резекция на выключение неприменима. При низких язвах проводится пилоропластика под защитой ваготомии с прошиванием или “вынесением” язвы из просвета.
При работе в условиях отсутствия эндоскопической техники, дефиците крови и кровезаменителей, медикаментов целесообразен возврат к активной хирургической тактики и оперативное лечение (лучше в первые 48 часов от поступления).

{mospagebreak title=Технические особенности операций на желудке и двенадцатиперстной кишке}

Желудочно-кишечная хирургия началась в 1826 году с открытия Lembert серозно-мышечного шва. Впервые резекцию желудка при раке выходного отдела выполнил Pean в 1879 году, но больной умер на 4-й день после операции. Первую успешную резекцию при раке привратника выполнил Billroth 29 января в 1881 году. 21 сентября 1881 года Rydygier выполнил резекцию желудка по поводу пептической язвы, по поводу которой журнал “Zentralblatt fur Chirurgie” в редакционной статье отреагировал: “это первая, и можно надеяться, последняя операция по поводу язвы”. Однако и до сих пор живет эта классическая операция, и не утратило смысл старое правило: чем сложнее патологический процесс в желудке, тем лучший результат можно ожидать от резекции.
В США с самого начала резекция желудка не получила распространения. Её надолго вытеснила гастроэнтеростомия, впервые произведенная Wolfler в 1881 году и модифицированная Hacker (1885) и Petersen (1890). Причины в легкости выполнения, низкой летальности и приемлемых непосредственных результатов. Однако совершенствовались техника вмешательства, безопасность анестезиологического пособия и резекция желудка стала основным вмешательством. При удалении антральной части, вырабатывающей гастрин, и малой кривизны надежно устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции и уменьшается количество кислотнопродуцирующих клеток.
Позже работами Dragstedt (1945) доказана эффективность ваготомии при язве дуоденум, и целесообразность сочетания ваготомии с дренирующей операцией. Идею селективной проксимальной ваготомии предложили Holle и Hart в 1964 году. Суть ее в денервации только кислотнопродуцирующей зоны с сохранением иннервации пилороантральной части желудка, печени, поджелудочной железы и тонкой кишки.
Противопоказания к селективной проксимальной ваготомии: гипосекреция, гипомоторика, хроническая дуоденальная гипертензия без или с дуоденогастральным рефлюксом и рефлюксным гастритом.
Поскольку в возникновении язв желудка играет роль стаз желудочного содержимого из-за пилороспазма и стеноза привратника в начале века появилась идея дренирующих операции. Впервые Neudorfer в 1913 году удалил гипертрофированный привратник при кардиальной язве желудка. Об успешном применении пилоропластики при язве желудка сообщил И. И. Греков в 1928 году. Но оказалось, что применение только пилоропластики недостаточно.
Характер операции определяется локализацией язвы. Предложены различные варианты вмешательств, часть из которых представлена ниже.
При дистальных язвах желудка:
-дистальная резекция 50-60% по Бильрот-1;
-дистальная резекция 50% желудка с сохранением привратника с СПВ или без неё (А.А. Шалимов, 1964);
-дистальная резекция 50-60% желудка по Бильрот-2 в модификациях;
-ваготомия (стволовая или СПВ) с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой (Strauss, 1924; Wangensteen, 1935; Zollinger, 1963);
-СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972).
При проксимальных и кардиальных язвах желудка:
-субтотальная резекция (60 - 90%) по Бильрот-2 в модификациях;
-лестничная резекция по Schoemaker (1911) - Schmieden (1921) - Pauchet (1923);
-резекция по Kelling (1918); Madlener (1923);
-резекция кардиальной части желудка;
-резекция 30-40% кардиальной части желудка с ваготомией и дренирующей операцией (Holle, 1968; А.А.Шалимов, 1968);
-операция по Nissen (1964) - иссечение язвы, ваготомия, фундопликация с резекцией желудка по Бильрот-2;
-ваготомия с пилоропластикой и биопсией язвы (Farris, Smith, 1961; Weinberg, 1961).
При язвах двенадцатиперстной кишки:
1. Резекция желудка:
- дистальная резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-1,
- дистальная резекция 2/3-3/4 желудка по Бильрот-2,
- медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, 1952),
- сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, 1960),
- проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955),
- фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).
2. Ваготомия:
- стволовая ваготомия с гастроэнтероанастомозом (Dragstedt, 1945),
- стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (Weinberg, 1947),
- стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961),
- стволовая ваготомия с гастродуоденостомией (Lagrot, 1959),
- селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (Burge, 1960),
- селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (Griffith, 1960),
- селективная ваготомия с гастродуоденостомией (Schreiber, 1965),
- селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой и без нее (Holle, 1967; Amdrup, 1970).
3. Ваготомия с резекцией желудка:

  • стволовая ваготомия с резекцией 40-50% по Бильрот-1 (Smithwick, 1946; Edwards, 1947),
  • селективная ваготомия с резекцией 30-50% по Бильрот-1 (Harkins, Nyhus, 1962),
  • селективная проксимальная ваготомия с резекцией до 20% по Бильрот-1 (Holle, 1967),
  • селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 с сохранением привратника (А. А. Шалимов, 1967),
  • селективная ваготомия с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, Berne, 1955),
  • селективная ваготомия с удалением слизистой оболочки антрума (Martin, 1959; Kirk, 1965; Grassi, 1969, 1971).

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ТЕХНИКИ.
Резекция желудка.
В желудке наиболее выражен мышечный слой в антральном отделе, при этом наибольшей прочностью обладает подслизистый слой.
Границы удалений: резекция 23 желудка - по линии от места деления левой желудочной артерии до середины левой трети желудочно-ободочной связки; резекция 34 - до нижнего полюса селезенки; субтотальная резекция - от правого края пищевода до нижнего полюса селезенки (В. Н. Войленко, 1965). Удаление по линии Сапожкова (тотально-субтотальная резекция) опасно, так как задние артерии в 20% отсутствуют (А. Ф. Рылюк, 1997).
Главная роль в кровоснабжении культи желудка принадлежит коротким и фундальной артериям (при вынужденной спленэктомии нужно максимально сберечь, как минимум, нижние короткие артерии, оставляя неповрежденной желудочно-селезеночную связку). Дно желудка снабжается за счет задних ветвей селезеночной артерии - ключевые сосуды при высоких резекциях (по линии Сапожкова: кардия - верхний полюс селезенки). В связи с этим чревато ишемией удаление селезенки у больного ранее перенесшего резекцию желудка и последнее после выполненной ранее спленэктомии.
Используемые для ушивания культи желудка выработавшие свой ресурс сшивающие аппараты с фиксированным зазором опасны, прежде всего, некачественным гемостазом в месте шва. Типична ситуация при отечной или гипертрофированной стенке желудка, когда при сближении рабочих частей происходит раздавливание слизистого и подслизистого слоев желудка с последующим послеоперационным кровотечением. Нейтрализовать это в какой-то степени можно, накладывая при перитонизации более грубые швы с заведомым захватом подслизистого слоя вместе с сосудами.
Приоритет нужно отдавать прецизионным швам с адаптацией слоев и максимальным сохранением кровоснабжения. При этом важно увеличивать площадь соприкосновения серозных оболочек. Эффективен однорядный узловой и непрерывный швы без захвата слизистой.
Методика по способу Бильрот-1 считается более физиологичной. Имеет преимущества при низких язвах дуоденум, когда трудно ушить культю (К. Н. Цацаниди). Основная проблема в создании анастомоза без натяжения. Употребимы следующие приемы.
1) Мобилизация двенадцатиперстной кишки с освобождением ее нисходящего и части горизонтального колена. В Англии это называется способом Мойнихена, во Франции - Виарта, в Германии и США - Кохера.
2) Полная мобилизация дуоденум путем рассечения верхней двенадцатиперстной складки и отделения листка брыжейки поперечно-ободочной кишки от дуоденум по Clairmont (1918).
3) Пересечение брюшинного листка, переходящего с селезенки на брюшную стенку и селезеночно-диафрагмальную связку со смещением селезенки и хвоста поджелудочной железы вправо (А. А. Шалимов, 1962).
4) продолженная мобилизация желудка по большой кривизне (А. Ф. Черноусов).
Методика по способу Бильрот-2 - самая распространенная.
Обработка культи дуоденум:

  • при неизмененной кишке (способ Дуайена-Бира, Мойнихена-Топровера, с помощью аппарата УКЛ, способ Русанова, способ Тупе, способ Делора-Брейна),
  • при пенетрирующей язве (Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, Розанова, Шалимова, Кривошеева),
  • при низкорасположенной неудалимой язве (резекция на выключение по Eiselsberg, 1910),
  • при внутреннем холедохо-дуоденальном свище (резекция на выключение).

Основным в операции является закрытие культи, что может быть очень легко при желудочных язвах и крайне трудно при низких дуоденальных язвах. Приводим некоторые советы из практики.
Важно хорошо мобилизовать необходимый участок дуоденум. Предпочтительно проводить мобилизацию от кишки к желудку, даже используя прием Кохера. Переднюю стенку выкраивать с избытком. Использовать современный шовный материал, накладывая швы без захвата слизистой. Использование первым рядом серозно-мышечных швов по Ламберу способствует нежному рубцу. Сквозные непрерывные обвивные швы кетгутом - худший вариант, во-первых, из-за возникающей ишемии линии швов, во-вторых, вследствие высокой реактогенности кетгута. Кисетный шов в качестве второго шва требует значительного участка мобилизованной кишки. При сшивании стенок не должно быть натяжения.
Преимущество в профилактике травмы холедоха имеет открытая методика обработки культи, сохраняющая большую длину культи.
При трудной культе полезен гастроэнтероанастомоз на длинной петле.
В 1910 году Эйссельберг предложил при трудных язвах способ резекции на выключения. Принципиально, что решение о ее выполнении принимается до мобилизации антральной части желудка. Суть в том, что антральная часть пересекается на расстоянии 4-5 см от привратника, сохраняя правые питающие артерии. Слизистая отсепаровывается до привратника, где лигируется и отсекается. Над культей антральная серозно-мышечная трубка ушивается наглухо тем или иным приемом (по Финстереру, Вильмансу и др.).
При наличии плотного инфильтрата, когда невозможно ушить культю дуоденум, можно уйти с дуоденостомой, мысль о которой высказал Billroth, и пропагандировал Welch (1949). Обязательна активная аспирация. На 8-9 день катетер пережимают, а на 10-12 удаляют. Н. Н. Цыганов с соавт. (1980) использовали микродуоденостомию.
Методика по способу Ру обеспечивает хорошие отдаленные результаты при наличии дуоденостаза. Кроме того, она менее всего предрасполагает к раку культи желудка.
Резекция кардии желудка
Удаляют не более половины желудка. Мобилизация левой доли печени. Мобилизация желудка начинается рассечения желудочно-ободочной связки на уровне слияния правой желудочно-сальниковой артерии и продолжается снизу вверх к пищеводу. Затем рассекают пищеводно-диафрагмальную связку и малый сальник. Пересекают левые желудочные артерию и вену. Пищеводно-желудочный анастомоз накладывают со стороны большой кривизны. Проблема создания клапанного механизма. Предпочтителен вариант инвагинационного анастомоза.
Селективная проксимальная ваготомия - конкурирующий вид вмешательства при язве дуоденум. Мобилизация малой кривизны производится в трех слоях. Двигательный нерв Летарже, идущий к привратнику сохраняют. Серозная оболочка желудка восстанавливается на всем протяжении.
Пилоропластика выполняется при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области дуоденум. Две группы: с иссечением язвы (Judd -Horsley, Mochel, Judd-Tanaka, Aust) и без иссечения язвы (Гейнеке-Микулич, Вейнберг, Финней, Дивер-Барден, Страус, Пайр).
Наиболее популярны методики Гейнеке-Микулича и Финнея. Последняя позволяет выполнить иссечения язв задней стенки или вынесение язвы из просвета кишки.
Рецидивы изъязвлений чаще после органосохраняющих операций (после ваготомий у 6-32%). После резекций желудка частота рецидивов - 3%, чаще после операций по Бильрот-2.



 
« УЗИ молочных желез   Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии »