Начало >> Статьи >> Литература >> Интенсивная терапия

Принципы трансфузионной терапии - Интенсивная терапия

Оглавление
Интенсивная терапия
Деятельность сердца
Транспорт кислорода
Оценка газообмена в лёгких у постели больного
Доступ к центральным венам
Язвы, вызванные стрессом (стресс-язвы)
Госпитальная диарея
Лечение тромбоэмболии
Регистрация артериального давления
Катетеризация лёгочной артерии
Давление заклинивание
Структурный подход к проблеме клинического шока
Кровопотеря и гиповолемия
Острая сердечная недостаточность
Септический шок и сходные синдромы
Остановка сердца и повреждения мозга
Использование растворов коллоидов и кристаллоидов при реанимации
Принципы трансфузионной терапии
Тромбоциты при критических состояниях
Нарушения ритма сердца
Повреждение и отёк лёгких
Неинвазивный мониторинг газов крови
Кислородная терапия
Фармакотерапия дыхательной недостаточности
Традиционная искусственная вентиляция лёгких
Типы вентиляции лёгких
Интубационные трубки, баротравма лёгких
Методы постепенной отмены искусственной вентиляции лёгких
Алгоритмы интерпретации показателей кислотно-основного состояния
Молочная кислота, лактат-ацидоз и кетоацидоз
Метаболический алкалоз

18 Принципы трансфузионной терапии

Переливание крови стоит несколько особняком от основных лечебных мероприятий, проводимых в клинике. Необходимо обозначить основные показания для гемотрансфузии. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрессивных состояниях, обусловленных гемотрансфузиями. В настоящей главе представлены сведения о различных компонентах крови, применяемых в клинической практике. Отдельный раздел посвящён гемотранс-фузионным реакциям, возникающим, в частности, в результате массивных переливаний крови.

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ

Введение закрытых систем для взятия крови в 1960 г. позволило разделять цельную кровь на компоненты без риска их повреждения. Это в свою очередь дало возможность изолированно переливать компоненты крови в зависимости от конкретной ситуации. Ниже приведено краткое описание основных препаратов крови.

ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ

Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и будет храниться. Стандартная “единица” крови содержит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидкости, предотвращающей свёртывание. Основные добавки: натрия гидроцитрат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроцитов) и фосфат (для поддержания рН близко к нормальному значению, что замедляет распад 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах). Цельную кровь хранят при температуре от 1 до 6 °С.

Особенности

1. Срок хранения цельной крови составляет 21 сут, но тромбоциты теряют жизнеспособность уже через 24-48 ч.

2. При хранении калий постепенно выходит из эритроцитов, поэтому в конце срока хранения (т.е. через 21 сут) его концентрация в крови может быть крайне высока.

Показания

1. Сильное кровотечение.

Обычно цельную кровь разделяют на компоненты в течение нескольких часов после взятия, в то же время её рассматривают как замещающую жидкость при сильных кровотечениях. Длительное хранение цельной крови приводит к снижению активности ряда факторов свёртывания, тромбоцитов и гранулоцитов (жизнеспособность 24-48 ч). Таким образом, переливание консервированной крови длительных сроков хранения вполне способно спровоцировать коагулопатию.

КЛЕТОЧНЫЕ КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

Эритроцитная масса. Основной компонент крови, остающийся после отделения плазмы (в виде концентрата), называется эритроцитной массой. Эритроцитную массу готовят центрифугированием цельной крови, в результате чего отделяется 2/3 плазмы.

Особенности

1. Стандартная упаковка содержит 200 мл форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты) и 100 мл плазмы.

2. Показатель гематокрита колеблется от 60 до 90%, а уровень гемоглобина — от 230 до 270 г/л.

3. Вязкость эритроцитной массы увеличивается экспоненциально после того, как содержание гемоглобина в крови станет выше 200 г/л [4].

4. Новейшие консерванты могут уменьшить вязкость до величины, равной таковой цельной крови [I].

Показания

1. Анемия

Эритроцитную массу используют в качестве источника гемоглобина, а не как средство восполнения объёма циркулирующей крови. В последнем случае можно рассматривать Эритроцитную массу как вязкостную нагрузку, которая незначительно увеличивает объём. Введение эритроцитной массы происходит с низкой скоростью (табл. 18-1). Последнюю можно повысить путём переливания эритроцитной массы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида.

Эритроцитная масса, обеднённая лейкоцитами (очищенная от лейкоцитов). Отделение лейкоцитов от эритроцитов эритроцитной массы необходимо для трансфузии больным, имеющим антилейкоцитарные антитела. Лейкоциты можно сепарировать различными методами (например, центрифугирование и фильтрация), но ни одна методика не обеспечивает их полного отделения от эритроцитов.

Особенности

1. Содержит только 10-30% лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной массе.

2. Показатель гематокрита на 10-30% ниже, чем в эритроцитной массе.

Показания

Гемотрансфузионные реакции фебрильного или негемолитического характера в анамнезе. Наиболее часто пкрогенные реакции вызывают антитела к лейкоцитам донорской крови, следовательно, удаление лейкоцитов значительно снижает риск таких реакций. Данный вопрос дополнительно рассмотрен ниже.

Отмытые эритроциты. Их получают после отмывания эритроцитной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим центрифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реакций при трансфузиях.

Особенности

1. Отсутствие белков плазмы и большинства лейкоцитов.

2. Показатель гематокрита ниже, чем у эритроцитной массы (приблизительно соответствует гематокритной величине эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами).

3. Срок хранения не превышает 24 ч.

Показания

1. Для переливания больным с аллергическими гемотрансфузионными реакциями в анамнезе.

2. Переливают больным с дефицитом иммуноглобулина А.

Аллергические реакции являются следствием предшествующей сенсибилизации белками плазмы донорской крови (см. ниже). Дефицит иммуноглобулина А предрасполагает к развитию аллергических реакций без предшествующей сенсибилизации.

ПРЕПАРАТЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ

Свежезамороженная плазма. После отделения эритроцитной массы плазму крови замораживают (свежезамороженная плазма — СЗП) и хранят при температуре -18 °С.

Особенности

1. Одна упаковка СЗП содержит от 200 до 250 мл плазмы.

2. СЗП можно хранить в течение 1 года.

3. После размораживания СЗП следует использовать в течение 6 ч.

Показания

  1. СЗП применяют для пополнения недостающих факторов свёртывания крови у некоторых больных с заболеваниями печени.
  2. Переливают с целью нивелирования действия антикоагулянтов.
  3. Не следует использовать для устранения дефицита ОЦК [5]. СЗП может быть контаминирована вирусом гепатита ни А ни В (приблизительная вероятность равна 1:100), а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Вследствие возможности развития столь серьёзных осложнений СЗП не используют с целью восполнения утраченного ОЦК, если есть коллоидные или кристаллоидные растворы.
  4. Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свёртывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации, которую хранят в аналогичных условиях (-18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном и фактором VIII. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ед. криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата.
  5. Особенности

    1. Содержит следующие компонеты:

    Фибриноген (250 мг в 1 флаконе). Фактор VIII (фактор Виллебранда). Фибронектин. Антитромбин III.

    2. Вероятность инфицирования каждого флакона криопреципитата аналогична таковой для каждого флакона цельной крови.

    Показания

    1. Необходимость введения факторов свёртывания крови больным с восстановленным ОЦК и без массивной кровопотери возникает достаточно редко.
    2. Упорное кровотечение при уремии или при экстракорпоральном кровообращении. Фактор Виллебранда, присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов при уремии и экстракорпоральном кровообращении, но клиническая ценность данного явления пока не ясна (см. главу 19).

Фибронектин. Криопреципитат также богат фибронектином, опсонизирующим инкапсулированные грамположительные бактерии (например, стафилококки), что способствует их дальнейшему поглощению нейтрофилами. У больных в критических состояниях уровень циркулирующего фибронектина часто снижается [2], и его дефицит можно устранить переливанием криопреципитата. Однако проведённые клинические исследования не выявили существенного влияния криопреципитата на состояние пациентов с серьёзными инфекционными заболеваниями, вызванными чувствительными к нему бактериями [2].

ТРОМБОЦИТНАЯ МАССА

Использование тромбоцитной массы для трансфузионной терапии детально обсуждено в главе 19 и здесь не рассматривается.

СТРАТЕГИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Приёмы, разбираемые в данном разделе, направлены прежде всего на оптимизацию внутривенной инфузии препаратов крови при максимально возможном снижении числа осложнении. Многие из способов, изложенных в разделе, использованы в системе для гемотрансфу-зии, представленной на рис. 1.8-1. Основы стратегии гемотрансфузии аналогичны таковым при внутривенных вливаниях жидкостей (см. главу 13). Определяющим фактором является скорость внутривенной инфузии {()), рассчитываемая с помощью уравнения Гагена-Пуазейля:

уравнение Гагена-Пуазейля

Из уравнения следует, что скорость трансфузии может быть увеличена при повышении градиента давления в системе (ДР), использовании катетеров большего диаметра (г) и/или применении коротких катетеров (L), а также при снижении вязкости переливаемых препаратов крови.

СНИЖЕНИЕ ВЯЗКОСТИ

Основную роль в уменьшении скорости инфузии за счёт увеличения вязкости играют эритроциты. Зависимость скорости вливания от вязкости показана в табл. 18-1 [7, 8].

При атмосферном давлении с наибольшей скоростью через катетер № 16 длиной 5 см проходила вода, вязкость которой незначительна и может не приниматься в расчёт. Наименьшую скорость имела эритроцитная масса, обладающая наибольшей вязкостью. Вместе с тем при её разведении 200 мл изотонического раствора натрия хлорида скорость вливания возрастала и становилась сопоставимой с таковой цельной крови.

Разведение изотоническим раствором натрия хлорида. Обычно применяют Y-образные соединительные трубки, позволяющие смешивать форменные элементы и изотонический раствор натрия хлорида в равных объёмах. Это увеличивает скорость инфузии в 3 раза [8]. Следует подчеркнуть, что для разведения форменных элементов крови необходимо применять только изотонический раствор натрия хлорида, поскольку использование другого раствора, например раствора Рингера с лактатом, может приводить к свёртыванию крови, обусловленному ионами кальция.

Таблица 18-1

Влияние плотности форменных элементов крови и давления в манжете на скорость инфузии гемотрансфузионных средств*

Переливаемый препарат крови

Давление в манжете 0 мм рт.ст.

Давление в манжете 200 мм рт.ст.

скорость инфузии, мл/мин

Вода (для сравнения)

100

285

Цельная кровь

65

185

Эритроцитная масса

20

70

Эритроцитная масса, разведенная изотоническим раствором натрия хлорида

210

 * Приведены данные для катетера № 16 длиной 5 см. (Из: Dula DJ, et al. Flowrate variance of commonly used IV infusion techniques. J Trauma 1981; 21:480-482.)

Подогревание крови. Согревание снижает вязкость охлажденной крови в 2,5 раза [7], что увеличивает скорость её инфузии. Для подогревания крови перед трансфузией погружают флаконы в горячую воду, обычно на 30 мин. Однако невозможность контроля за процессом нагревания может привести к перегреванию крови с гемолизом. Существует ряд устройств, позволяющих осуществлять контроль за процессом согревания. Как правило, эти приборы имеют свёрнутую спиралью трубку, погруженную в водяную баню, температура воды в которой поддерживается на определенном уровне с помощью электрических нагревательных элементов. В таких устройствах кровь нагревается до 320С, что позволяет увеличить скорость её вливания до 150 мл/мин [10].

Хотя согревание крови способно увеличить скорость инфузии, основной целью согревания является снижение риска гипотермии при массивных переливаниях охлаждённой крови. Минимальная рекомендуемая температура переливаемой крови равна 35 "С. При гемотрансфузии иногда можно наблюдать желудочковые аритмии (обычно не развиваются до снижения температуры тела ниже 28 °С). В настоящее время не существует документально подтвержденных свидетельств клинической ценности применения согревающих аппаратов.

ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИИ ПОД ДАВЛЕНИЕМ

Надувные манжеты, как для измерения артериального давления, можно использовать и для увеличения давления при инфузии. На рис. 18-1 показано, что манжету накладывают вокруг пластикового контейнера с кровью и в неё нагнетают воздух, создавая давление 200мм рт.ст. Подобная процедура обычно увеличивает скорость инфузии в 2-3 раза по отношению к аналогичной процедуре, проводимой при атмосферном давлении [7]. Результаты исследования влияния давления в манжете на скорость вливания препаратов крови приведены в табл. 18-1.

С этой же целью можно использовать и так называемые кровяные помпы — камеры, сжимаемые руками, но применение манжет все же предпочтительнее, поскольку они гораздо меньше травмируют форменные элементы донорской крови.

ОСТРЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

При массивных гемотрансфузиях у 10% реципиентов можно наблюдать те или иные побочные реакции. Гемотрансфузионные реакции развиваются остро, их частота представлена в табл. 18-2. Отсроченные реакции (например, гепатит) в данном разделе на рассматриваются.

Таблица 18-2

Гемотрансфузионные реакции

Реакция

Частота возникновения

Причина

Лихорадка

1:50-1:100

Антитела к лейкоцитам донора

Крапивница

1:100

Сенсибилизация к белкам плазмы донора

Острое повреждение легких

1:5000

Лейкоагглютинины в донорской крови

Острый гемолиз

1:6000

АВО-антитела к эритроцитам донора

Гемолиз с летальным исходом

1:100000

АВО-антитела к эритроцитам донора

 

ОСТРЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Серьезные Гемотрансфузионные реакции встречают довольно редко, и они обычно не угрожают жизни пациента. Острые гемолитические реакции обусловлены взаимодействием антител реципиента с поверхностными АВО антигенами эритроцитов донора. Эти антитела связывают комплемент, что может привести к массивному гемолизу. Стандартная упаковка эритроцитной массы может полностью подвергнуться лизису менее чем за 1 ч [13].

Клиническая картина. К выраженным гемолитическим реакциям может привести переливание даже 10-50 мл крови, причём их клинические признаки обычно достаточно характерны и проявляются через считанные минуты после начала гемотрансфузии [13]. Наиболее частые симптомы — общее недомогание, лихорадка, одышка, боли за грудиной, в пояснице и костях. У больных, находящихся в коматозном состоянии, можно наблюдать внезапное падение артериального давления. Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) возможно в тяжёлых случаях. Смерть наступает в результате необратимого шока и полиорганной недостаточности.

Лечение. Перечисленные ниже лечебные мероприятия следует проводить всем пациентам с лихорадкой, развившейся вследствие трансфузии.

1. Немедленно ПРЕКРАТИТЬ переливание крови. Вероятно, это решающий момент в случае развития гемолитических реакций, так как летальность при данной патологии напрямую зависит от объёма перелитой несовместимой крови [13].

2. Немедленно измерить артериальное давление и постоянно контролировать функцию дыхания. Если артериальное давление упало, то необходимо:

а) как можно скорее начать устранение дефицита ОЦК (предпочтение отдают коллоидным растворам в связи с их способностью быстро восстанавливать ОЦК и повышать артериальное давление);

б) начать внутривенную инфузию дофамина в начальной дозе 5 мкг/(кгмин) для полдержания сердечной деятельности и артериального давления, а также в связи с его способностью расширять почечные сосуды. Почечную недостаточность обычно расценивают как неблагоприятный прогностический признак, но ещё не ясно, насколько это соответствует истине.

При стабилизации состояния больного:

3. Взять пробу крови и проверить плазму на свободный гемоглобин (по изменению цвета).

4. Сделать анализ первой порции мочи на гемоглобин. Результат можно расценивать как удовлетворительный, если в моче нет эритроцитов.

5. Отправить образец крови в лабораторию на проведение прямой реакции Кумбса. Положительный результат можно считать показателем удовлетворительного состояния, отрицательная реакция может указывать на разрушение большей части эритроцитов.

6. Провести лабораторные тесты в отношении ДВС-синдрома, хотя они имеют относительно небольшую значимость при лечении острых гемолитических реакций.

НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

Пирогенные реакции при гемотрансфузиях встречаются в 1-4% случаев [3] и связаны с антилейкоцитарными антителами, образовавшимися в организме реципиента либо во время предыдущего переливания крови, либо при беременности. Это наиболее частая причина трансфузионных лихорадок.

Клиническая картина. Как правило, температура повышается в промежутке от 1 до 6 ч после начала переливания крови, что не сопровождается другими признаками системных поражений. Однако возможны и более серьёзные клинические проявления вплоть до реакций, сходных с гемолитическими.

Диагноз и лечение. Первые мероприятия по оказанию помощи больным аналогичны описанным в разделе острых гемолитических реакций. Немалую ценность представляет выявление предыдущего донора. Дифференциальная диагностика направлена на исключение гемолитических реакций. Другой причиной пирогенных реакций может быть бактериальное заражение препаратов крови, что происходит довольно редко. При гипертермических реакциях, связанных с симптомами системных нарушений, рекомендованы стандартные посевы крови донора и реципиента.

Рекомендации. Пирогенные реакции возникают повторно менее чем у 50% больных и не являются противопоказанием для повторного переливания крови. Для дальнейших гемотрансфузий при повторной лихорадке необходима эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, или отмытые эритроциты.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Аллергические реакции встречаются у 1-3% реципиентов, и их развитие связано с сенсибилизацией организма к белкам плазмы доноров при предыдущих гемотрансфузиях [З]. Пациенты с дефицитом иммуноглобулина А предрасположены к аллергическим реакциям разной степени тяжести даже без введения препаратов плазмы или её белков в анамнезе.

Клиническая картина. Наиболее типичные признаки аллергических реакций — крапивница и зуд, нарастающие в процессе переливания крови. Не исключена лихорадка. Более выраженные проявления анафилаксии (например, острая гипотензия, нарушения функции органов дыхания) наблюдаются редко, но они вполне возможны.

Лечение. При слабовыраженных аллергических реакциях и отсутствии лихорадки гемотрансфузию можно продолжить. Обычно переливание крови прекращают при неэффективности антигистаминных средств. Иногда зуд можно купировать внутримышечным введением 25-50 мг димедрола. Препарат можно использовать и с профилактической целью перед трансфузией у больных с повышенной чувствительностью. Анафилактические реакции устраняют с помощью интенсивной инфузионной терапии (предпочтение отдают коллоидным растворам) и адреналина (0,1 мл в разведении 1:1000 внутривенно или 0,3-0,5 мл подкожно), что уже обсуждалось в главе 15.

Рекомендации. По возможности следует избегать гемотрансфузий больным с аллергией. Если все же она необходима, то следует использовать отмытые эритроциты. Для высоко-сенсибилизированных пациентов можно специально приготовить деглицеролизированную эритроцитную массу. Все введения препаратов крови должны быть разрешены трансфузиологом, и их следует проводить под его постоянным контролем. Всех больных с проявлениями анафилаксии в анамнезе обследуют на предмет дефицита иммуноглобулина А.

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким осложнением переливания крови — 1:5000 проведённых гемотрансфузий [14]. ОДН можно наблюдать даже после однократного переливания как цельной крови, так и эритроцитной массы [14]. Сегодня патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировавшиеся лейкоцитарные комплексы поступают в лёгкие, где высвобождающийся клетками ряд токсических продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется её проницаемость и развивается отёк лёгких; при этом сложившаяся картина напоминает респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Тем не менее ОДН — не РДСВ (хотя ОДН при нём имеет место), поскольку первая практически всегда благополучно разрешается, а РДСВ сопровождается весьма высокой летальностью. В настоящее время природа ОДН до конца не изучена.

Клиническая картина. Признаки дыхательной недостаточности, как правило, развиваются в течение 1-2 ч с момента трансфузии. Обычно бывает лихорадка, отмечаются случаи острой гипотензии [14]. Рентгенограмма грудной клетки выявляет отёк лёгких, но давление в лёгочных капиллярах при этом сохраняется в пределах нормы. Хотя состояние у больных с ОДН может быть тяжелым, сам лёгочный процесс обычно разрешается в течение 4-5 дней, не нанося существенного повреждения лёгочной ткани.

Лечение. При первых признаках ОДН трансфузию следует прекратить (если она еще продолжается). Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхательных расстройств (см. главу 23). Специфической терапии для данного вида дыхательной недостаточности нет.

Рекомендации относительно гемотрансфузий в будущем неоднозначны. Одни авторы рекомендуют в дальнейшем использовать только отмытые эритроциты (с целью отделения плазмы), другие предостерегают от каких-либо трансфузий вообще, исключая жизненно необходимые [14].

НЕСОВМЕСТИМАЯ КРОВЬ

В основном перекрестную пробу делают для определения вероятности развития острых гемолитических трансфузионных реакций. Эта процедура включает инкубацию форменных элементов крови донора с плазмой реципиента и может занимать 45 мин и более [15].

УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОНОР

В случаях экстренного переливания традиционно используют резус-отрицательную кровь группы 0 — кровь универсального донора. Эритроциты этой группы лишены АВО и Rh-антигенов на мембранной поверхности, поэтому возникновение большинства гемолитических трансфузионных реакций (плазма реципиента против форменных элементов донора) попросту невозможно. Однако донорская сыворотка имеет анти-А и анти-В антитела, которые будут вызывать незначительную гемотрансфузионную реакцию (донорская сыворотка против форменных элементов крови реципиента) при введении больным с группами крови А, В и АВ. Подобные реакции обычно проходят без осложнении, которые, однако, могут быть и тяжелыми при попадании в кровь реципиента достаточно большого количества антител. Действительно, после массивной гемотрансфузии резус-отрицательной крови группы 0 реципиент будет иметь в достаточном количестве анти-А и анти-В антитела, которые при взаимодействии с его кровью могут вызвать выраженную гемолитическую реакцию (её не будет, если у реципиента группа крови 0). Поэтому и в экстренных ситуациях необходимо переливание только одногруппной резус-совместимой крови.

ОДНОГРУППНАЯ РЕЗУС-СОВМЕСТИМАЯ КРОВЬ

Использование одногруппной резус-совместимой крови позволит избежать осложнении, обусловленных универсальной донорской кровью. Определение группы крови системы АВО и резус-фактора занимает не более 5 мин и не затягивает начало гемотрансфузии. Безопасность переливания такой крови подтверждают данные о более чем 4000 успешно проведенных трансфузий [16].

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ

Современные практические руководства, касающиеся переливания эритроцитной массы, продиктованы скорее догмой, нежели реальной необходимостью. По нашему мнению, цель гемотрансфузии должна заключаться в восстановлении адекватной оксигенации тканей, хотя интерес клинической медицины сфокусирован почему-то на таких показателях, как содержание гемоглобина в сыворотке крови и гематокритное число.

ОПТИМАЛЬНАЯ ВЕЛИЧИНА ГЕМАТОКРИТА

Оптимальная величина гематокрита, равная 30%, позволяет поддерживать аэробный метаболизм, но недостаточна для снижения вязкости крови и улучшения периферического кровообращения [17]. Считают, что подобный подход применим и в отношении гемоглобина, но аналогия здесь не обоснована, поскольку гемоглобин не оказывает такого влияния на вязкость, как показатель гематокрита. Тем не менее рекомендованная концентрация гемоглобина в сыворотке крови равна 100 г/л [17]. На последней Согласительной конференции по гемотрансфузиям в хирургии пришли к заключению, что, очевидно, нет необходимости придерживаться правила, что соотношение содержания гемоглобина и величины гематокрита должно быть равно 100/30 [6].

Основные причины отсутствия необходимости поднятия уровня гемоглобина выше 100 г/л у всех больных суммированы ниже.

1. Больные с хроническими заболеваниями почек переносят снижение концентрации гемоглобина в крови ниже 100 г/л без видимых патологических проявлений [6].

2. Пациентов с анемией не выявляют до тех пор, пока уровень гемоглобина у них в крови не упадет ниже 70 г/л [18].

3. Наркотизированные животные переносили снижение содержания гемоглобина в крови до 30 г/л до тех пор, пока поддерживался адекватный ОЦК [19].

4. Большие по объёму хирургические вмешательства выполняются в госпитале Свидетелей Иеговы вполне успешно без гемотрансфузий, даже если уровень гемоглобина в крови падает ниже 100 г/л [20].

5. Ортопедические операции у взрослых проходят благополучно при гемодилюции со снижением показателя гематокрита до 20% [21].

Эти утверждения не относятся к больным с заболеваниями коронарных артерий, которые могут нуждаться в гемотрансфузиях на более раннем этапе, особенно при сформировавшемся коронарном стенозе [22].

Решение о проведении пациенту переливания крови не должно базироваться исключительно на данных о содержании кислорода в артериальной крови. В принятии окончательного решения более логично опираться на такие показатели оксигенации тканей, как потребление кислорода. Это было подробно рассмотрено в главе 13 (см. рис. 13-4).

ЛИТЕРАТУРА

  1. Kruskall MS, Bergen JJ, Klein HG, et al. Transfusion therapy in emergency medicine. Ann Emerg Med 1988; 27:327-335.
  2. Hogman CF, Bagge L, Thoren L. The use of blood components in surgical transfusion therapy. World JSurg 1987; 11:2-13.
  3. Nusbacher J. Transfusion of Red Cell Products. In: Peltz LD, Swisher SN eds. Clinical practice of blood transfusion. New York: Churchill Livingstone, 1981; 289.
  4. Sheldon GF, Watkins GM, Glover JL, et al. Panel: Present use of blood and blood products. J Trauma 1981, 23:1005-1012.
  5. Fresh frozen plasma. Report of consensus development conference on fresh frozen plasma. JAMA 1985:253:551-553.
  6. Perioperafive red blood cell transfusion. Report of consensus development conference on perioperative red cell transfusion. JAMA 1988; 2,60:2700-2703.
  7. Dula DJ, Muller A, Donovan SW. Flow rate of commonly used IV infusion techniques. J Trauma 1981; 21:480-482.
  8. Mateer JR, Thompson BM, Aprahamian C, et al. Rapid fluid resuscifation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12:149-152.
  9. Aeder MI, Crowe JP, Rhodes RS, et al. Technical limitations in the rapid infusion of intravenous fluids. Ann Emerg Med 1985; 14:307-310.
  10. Gianino N. Equipment used for transfusion. In: Rutman RC, Miller WV eds. Transfusion Therapy. Rockville: Aspen Publishers, 1981; 131-150.
  11. Reiner A, Kickler TS, Bell W. How to administer massive transfusions effectively. J Crit Illness 1987; 2:15-24.
  12. Phillips ТЕ, Soulier G, Wilson RE. Outcome of massive transfusion exceeding two blood volumes in trauma and emergency surgery. J Trauma 1987; 27:903-909.
  13. Seyfried H, Walewska 1. Immune hemolytic transfusion reactions. World J Surg 1987; ! 1:25-29.
  14. Cans ROB, Duurkens VAM, van Zundert AA, et al. Transfusion-related acute lung injury. Intensive Care Med 1988; 14:654-657.
  15. Petz LD, Swisher SN eds. Clinical practice of transfusion medicine, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1989; 213-222.
  16. Gervin AS, Fischer RP. Resuscitation of trauma patients with type-specific uncross-matched blood. J Trauma 1984; 24:327-331.
  17. Messmer KFW. Acceptable hematocrit levels in surgical patients. World J Surg 1987; 11:41-46.
  18. Duke M, Abelmann WH. The hemodynamic response to chronic anemia. Circulation, 1969; 39:503-515.
  19. Takaori M, Safar P. Treatment of massive hemorrhage with colloid and crystalloid solutions. JAMA 1967; 199:297-302.
  20. Henling СЕ, Carmichael MJ, Keats AS, et al. Cardiac operation for congenital heart disease in children of Jehovah's witnesses. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:914-921.
  21. Laks H, Pilon RN, Klovekorn WP, et al. Acute hemodilution: Its effect of hemodynamics and oxygen transport in anesthetized man. Ann Surg 1974; 280:103-109.
  22. Martin E, Hansen E, Peter К. Acute limited normovolemic hemodilution: A method for avoiding homologous transfusion. World J Surg 1987; 11:53-59.
  23. Blumberg N, Heal J, Chuang C, et al. Further evidence supporting a cause and effect relationship between blood transfusion and early cancer recurrence. Ann Surg 1988; 207:410-415.
  24. Stephan RN, Kisala JM, Dean RE, et al. Effect of blood transfusion on antigen presentation function and on interleukin-2 generation. Arch Surg 1988; 223:235-240.

 

Содержание



 
« Инсулинотерапия сахарного диабета при беременности   Интенсивная терапия. Окончание »