Начало >> Статьи >> Литература >> Интенсивная терапия

Методы постепенной отмены искусственной вентиляции лёгких - Интенсивная терапия

Оглавление
Интенсивная терапия
Деятельность сердца
Транспорт кислорода
Оценка газообмена в лёгких у постели больного
Доступ к центральным венам
Язвы, вызванные стрессом (стресс-язвы)
Госпитальная диарея
Лечение тромбоэмболии
Регистрация артериального давления
Катетеризация лёгочной артерии
Давление заклинивание
Структурный подход к проблеме клинического шока
Кровопотеря и гиповолемия
Острая сердечная недостаточность
Септический шок и сходные синдромы
Остановка сердца и повреждения мозга
Использование растворов коллоидов и кристаллоидов при реанимации
Принципы трансфузионной терапии
Тромбоциты при критических состояниях
Нарушения ритма сердца
Повреждение и отёк лёгких
Неинвазивный мониторинг газов крови
Кислородная терапия
Фармакотерапия дыхательной недостаточности
Традиционная искусственная вентиляция лёгких
Типы вентиляции лёгких
Интубационные трубки, баротравма лёгких
Методы постепенной отмены искусственной вентиляции лёгких
Алгоритмы интерпретации показателей кислотно-основного состояния
Молочная кислота, лактат-ацидоз и кетоацидоз
Метаболический алкалоз

30 Методы постепенной отмены искусственной вентиляции лёгких

Все пьющие это средство выздоравливают... исключая тех, кому оно не помогает, и они умирают. Поэтому можно заключить, что оно не действует только в неизлечимых случаях.

Гален

Пациенты, длительно находящиеся на ИВЛ, рано или поздно переходят к самостоятельному дыханию, что требует мероприятия, называемого отменой ИВЛ. Отмена ИВЛ проводится по различным протоколам (точные планы). Протоколы, во-первых, представляют тему для разговора при разборе больного руководителем и куратором на утренних конференциях. Во-вторых, они развивают у персонала чувство ответственности и необходимости строгого контроля за состоянием пациента. В-третьих, протоколы иногда помогают отсоединить больного от респиратора.

Конечно, приведённое определение проблемы больше юмористическое, чем научное, хотя существует тенденция рассматривать отмену ИВЛ как метод лечения, способствующий переведению пациента на самостоятельное дыхание. Отмена ИВЛ больше подходит под галеновское описание лекарства: она неэффективна, если неизлечимо основное заболевание. Следует сконцентрировать своё внимание на лечении этой болезни, а не на процессе отмены ИВЛ.

РЕСПИРАТОРЫ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ. МУСКУЛАТУРА

Необходимость постепенной отмены ИВЛ обусловлена тем, что дыхательные мышцы восстанавливают свой тонус не сразу, следовательно, необходим некоторый период до перехода на самостоятельное дыхание. Данное положение подразумевает, что при проведении ИВЛ наступает атрофия дыхательной мускулатуры, аналогичная атрофии мышц верхней конечности при её иммобилизации. Аналогия с загипсованной рукой верна для всех мышц, кроме мышечной части диафрагмы.

Для диафрагмы нетипично развитие атрофии от бездействия, так как она продолжает сокращаться и в условиях ИВЛ.

Это обусловлено тем, что мотонейроны передних рогов спинного мозга, аксоны которых иннервируют диафрагму, получают моно- и полисинаптические входы от нейронов бульбо-понтинного дыхательного центра (см. первый раздел главы 28).

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание зависит от его состояния. Обычного больного в послеоперационном периоде можно перевести на самостоятельное дыхание сразу же после окончания действия наркоза. У пациента с выраженными нарушениями дыхания, длительно находящегося на ИВЛ, процесс её отмены требует принятия некоторых решений [1-3]. В табл. 30-1 представлен список традиционных критериев, используемых при переводе больного на самостоятельное дыхание. Дополнительные сведения о каждом показателе можно получить, ознакомившись с работами [4-8], приведёнными в списке литературы в конце главы. Ниже представлено краткое описание условий, которые следует соблюдать для успешной отмены ИВЛ.

ГАЗООБМЕН В ЛЁГКИХ

РаО2 должно быть выше 60 мм рт.ст., в то время как фракционная концентрация кислорода во вдуваемой дыхательной смеси не должна превышать токсического уровня (т.е. FiО2 < 60°/о). ПДКВ должно быть минимальным либо вообще не применяться.

Дыхательные объёмы, подаваемые респиратором (10-15 мл/кг), превышают таковые пря спонтанном дыхании (5-6 мл/кг), поэтому при переводе пациента на самостоятельное дыхание снижается альвеолярная вентиляция [16]. Следовательно, при отмене ИВЛ следует иметь возможность повышать FiO2 без достижения токсического уровня вдуваемого кислорода. Поскольку FiO2 выше 60% считают токсичной (см. главу 25), её следует поддерживать на уровне 50% при удовлетворительных значениях раО2 в артериальной крови, только тогда отмену можно считать возможной.

Для поддержания адекватной оксигенации тканей пациент не должен нуждаться в ПДКВ. Можно проводить отмену, используя спонтанное ПДКВ, но больного, нуждающегося в ПДКВ во время ИВЛ, нельзя экстубировать.

Таблица 30-1

Критерии отмены ИВЛ у больного

Показатель

Значения, необходимые для отмены ИВЛ

Источник литературы

рaO2-FiO2

>60 мм рт.ст. - <0,60


Дыхательный объём

>5 мл/кг

[4]

Жизненная ёмкость лёгких

>10 мл/кг

[4]

Минутная вентиляция лёгких

<10 л/мин

[5]

Абсолютная величина максимального давления на вдохе

>30 мм рт.ст.

]7]

 

ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЁМЫ

Дыхательный объём при спонтанном дыхании составляет как минимум 5 мл/кг, жизненная ёмкость лёгких — 10 мл/кг [4]. Минутная вентиляция лёгких не должна превышать 10 л/мин [5].

Данные показатели приемлемы для больных с мышечной слабостью после операции, но ае для пациентов с выраженными нарушениями функции дыхания. В последнем случае проблема связана с невозможностью лёгочного газообмена, а не с затруднениями движения воздуха. Другими словами, преимущества, получаемые с помощью дыхательных объёмов при нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений, будут минимальными.

ТОНУС ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ

Клиническое исследование тонуса дыхательной мускулатуры включает, в частности, следящие простые тесты.

Движения брюшной стенки. Движения передней брюшной стенки при спокойном дыхании способны дать информацию о функциональном состоянии диафрагмы [З], что показано на рис. 30-1. При сокращении диафрагма во время вдоха опускается, повышая внутрибрюшное давление, что приводит к выпячиванию брюшной стенки вперёд (см. рис. 30-1, А). При параличе диафрагма при вдохе не опускается, а оттягивается кверху в грудную полость, уменьшая её объём и затрудняя растяжение лёгких. Смещение диафрагмы вверх вызывает снижение внутрибрюшного давления и втягивание передней брюшной стенки во время вдоха.

Движения передней брюшной стенки

Рис. 30-1. Движения передней брюшной стенки пациента в горизонтальном положении во время дыхания как показатель функционирования диафрагмы. А — тест у здорового человека, Б — у больного со сниженным мышечным тонусом (или параличом) диафрагмы. Объяснение в тексте.

Таблица 30-1

Максимальное давление на вдохе

Пол

Возраст, годы

Рмвд, см Н2О.

Женщины

  

19-49

-91 ± 25

50-70

-77 ± 18

>70

-66 ± 18

Мужчины

  

  

19-49

-127 ± 28

50-70

-112 ± 20

>70

-76 ± 27

Пороговое значение для отмены ИВЛ


-30

 

(Из: Rochester DF, Arora NS. Недостаточность дыхательной мускулатуры Med Clin North Am 1983; 67:573-598.)

Резюме. При спокойном дыхании лежащего больного выпячивание передней брюшной стенки вперёд означает нормальное функционирование диафрагмы; напротив, втягивание брюшной стенки означает отсутствие сокращений диафрагмы. Втягивание брюшной стенки во время вдоха, называемое феноменом брюшного парадокса, имеет клиническую ценность только при спокойном дыхании. При затруднённом дыхании сокращения вспомогательных мышц могут превосходить сокращения диафрагмы и смещать её вверх во время вдоха, вызывая указанный феномен при функционирующей диафрагме.

Давление на вдохе. Тонус диафрагмы и других дыхательных мышц можно оценить с помощью следующего теста: пациента просят полностью выдохнуть, затем вдохнуть с максимальным усилием (форсированный вдох) при закрытом клапане. Давление, регистрируемое при этом, называется максимальным давлением на вдохе (Рмвд)- В табл. 30-2 представлены нормальные значения давления у взрослых здоровых людей различного возраста. Минимально приемлемая величина (абсолютная) Рмвд при отмене ИВЛ составляет 30 см вод. ст. (см. табл. 30-1), что гораздо ниже нормального уровня. При указанном значении Рмвд возможна задержка СО2 у больных с мышечной слабостью [З].

ДОСТОВЕРНОСТЬ КРИТЕРИЕВ ОТМЕНЫ ИВЛ

Параметры, приведенные в табл. 30-1, не коррелируют с возможностью перехода на самостоятельное дыхание у трети больных [8]. Это означает, что у трети пациентов с нормальными показателями отмена ИВЛ невозможна, а треть успешно переходит на самостоятельное дыхание даже с изменёнными параметрами. Для определения возможности отмены ИВЛ не следует использовать указанные показатели в отдельности; более того, их применяют для контроля за состоянием больного в процессе отмены ИВЛ.

РАСХОД КИСЛОРОДА ПРИ ДЫХАНИИ

У здорового взрослого человека на спокойное дыхание уходит около 5% общего потребления кислорода (VO2) [9, 10]. При затруднении дыхания значительно повышены затраты кислорода; кроме того, при произвольной гипервентиляции они могут увеличиться до 30%. На рис. 30-2 представлено влияние минутной вентиляции лёгких (МВЛ) на VO2. При достижении МВЛ уровня, превышающего 10 л/мин, значения VO2 начинают возрастать в геометрической прогрессии.

Зависимость между потреблением кислорода (VO<sub>2</sub>) и минутной вентиляцией лёгких

Рис. 30-2. Зависимость между потреблением кислорода (VO2) и минутной вентиляцией лёгких (МВЛ). Объяснение в тексте.

Данное повышение VO2, называемое расходом кислорода при дыхании, представляет собой потребление кислорода дыхательными мышцами при выполнении ими работы дыхания [9, 10], что отражает эффективность последнего, т.е. соотношение выполняемой работы и энергии, необходимой для её выполнения (по аналогии с техникой при определенной нагрузке эффективные двигатели потребляют меньше кислорода, чем неэффективные).

Подобный принцип применяют и для подготовки пациента к отмене ИВЛ. VО2 в условиях постельного режима определяют, используя метаболическую карту или катетер в лёгочной артерии. Первое измерение проводят, когда больной находится на ИВЛ, второе — сразу же после его отключения от респиратора. Разница между VO2 в двух измерениях составляет расход кислорода при дыхании. Если VO2 повышается менее чем на 10% после отсоединения от респиратора, то отмена ИВЛ будет эффективной. Если VO2 повышается более чем нa 20%, то, вероятнее всего, отмена будет неэффективной [10].

МЕТОДЫ ОТМЕНЫ ИВА

Существует два метода отмены ИВЛ, причём принцип каждого из них аналогичен принципу электрического выключателя, только один действует как обыкновенный (рычаговый) выключатель, а другой — постепенно, как реостат. Первый способ называют Т-образным (из-за формы трубки дыхательного контура), второй — перемежающейся принудительной вентиляцией (ППВ). Последний метод рассмотрен в главе 28. Анализ отчётов заведующих отделениями интенсивной терапии, представленных в 1987 г., выявил, что ППВ является самым популярным способом отмены ИВЛ в США [11]. Как показано ниже, оснований для такой популярности мало.

Т-ОБРАЗНЫЙ МЕТОД

На рис. 30-3 представлен контур, содержащий адаптер в форме буквы Т, поэтому подобный контур называют Т-образным. Обогащённый кислородом воздух сначала подаётся на вход респиратора, а затем к пациенту и проходит вплоть до выходной трубки контура. При вдохе воздух попадает в лёгкие больного только через входную трубку респиратора. Большая скорость воздушного потока, проходящего через верхнюю трубку контура, предотвращает попадание в лёгкие атмосферного воздуха. При выдохе данный поток увлекает за собой выдыхаемый воздух, препятствуя его повторному вдыханию.

Метод ППДДП. Первоначально Т-образный контур не был подключён к респиратору, что затрудняло мониторинг ряда важных показателей (в частности, дыхательного объёма и частоты дыхания) при проведении отмены ИВЛ. Новые респираторы снабжены контурами, позволяющими проводить как отмену ИВЛ по Т-образному типу, так и мониторинг указанных показателей. Это стало возможно только после введения в практику режима ИВЛ при постоянном положительном давлении в дыхательных путях (ППДДП). Если при проведении ИВЛ в режиме ППДДП давление отсутствует, то больной получает определённую порцию воздуха (а значит, и кислорода) из постоянного воздушного потока. Единственным недостатком контура ППДДП является то, что для дыхания пациент должен преодолеть силу закрытия клапана, а давление, необходимое для его открытия, может превышать дыхательные усилия больного. У здоровых людей повышение работы дыхания при этом будет незначительным. Однако при нарушении функции дыхания дополнительная нагрузка может вызвать ослабление больного и отсрочить экстубацию. В связи с этим, когда ожидают затруднения при отмене ИВЛ, предпочтительнее использовать только сам контур.

Протокол. В начале применения Т-образного метода отмены ИВЛ пациента отключают от респиратора настолько долго, насколько это возможно. Если нельзя перейти на самостоятельное дыхание таким образом, то начинают выполнять протокол отмены ИВЛ, используя пробы малой продолжительности (для предотвращения дальнейшего развития мышечной слабости) и перемежая их с периодами полной ИВЛ.

Схема Т-образного контура

Рис. 30-3. Схема Т-образного контура, используемого при отмене ИВЛ. Постоянный воздушный поток проходит через горизонтальную трубку контура, предотвращая попадание атмосферного и выдыхаемого воздуха в легкие больного.

ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

Особенности дыхания в условиях ППВ рассмотрены в главе 28 (см., например, рис, 28-2). Метод ППВ обеспечивает для пациента определенный уровень ИВЛ, в то же время позволяя ему дышать самостоятельно в промежутках между работой респиратора. Частоту дыхания (вдувании), как правило, задают в пределах 8-10 в минуту, затем её постепенно снижают на 1-2 в минуту вплоть до перехода на самостоятельное дыхание. Продолжительность данной процедуры значительно варьирует и напрямую зависит от состояния больного.

Ложная надёжность ППВ. Существует мнение о том, что ППВ более безопасна, чем Т-образный метод, что обусловлено сохранением ИВЛ при ППВ. Подобный подход вызывает ложное чувство уверенности в надёжности ППВ, хотя данный способ также небезопасен.

Работа респиратора может ввести в заблуждение, но контур при ППВ не является закрытой системой с обратной связью, поэтому респиратор не способен улавливать изменения в дыхательных потребностях больного и приспосабливаться к новой частоте дыхания. Так, например, при снижении МВЛ пациента повышения дыхательного объёма (за счёт респиратора) для поддержания общей МВЛ не происходит. В связи с этим в условиях ППВ даже при сохранении ИВЛ возможно развитие осложнений. Кроме того, опасность заключена в отсутствии должного внимания к больному, переходящему на самостоятельное дыхание с помощью ППВ, а не Т-образного метода.

ПРЕИМУЩЕСТВА Т-ОБРАЗНОГО МЕТОДА ОТМЕНЫ ИВЛ ПЕРЕД ППВ

Ни один способ отмены ИВЛ не обладает существенными преимуществами перед другими (12, 13), поэтому выбор метода обычно обусловлен исключительно пристрастием врача. Автор предпочитает Т-образную методику по ряду причин:

  1.  ППВ удлиняет отмену у больных, легко поддающихся отмене ИВЛ и экстубации (например, пациенты в послеоперационном периоде).
  2.  Т-образный метод способствует более пристальному наблюдению за больным во время отмены ИВЛ, что обеспечивает безопасное проведение этой процедуры.
  3.  Т-образный метод превосходит ППВ по эффективности восстановления силы и работоспособности дыхательной мускулатуры у пациентов со слабостью последней. Традиционный метод восстановления тонуса скелетных мышц — смена периодов их работы и отдыха (как при Т-образном способе), а не напряжение и без того уже ослабленных мышц (как при ППВ). Однако данная концепция упрощена, в частности, по причине того, что диафрагма продолжает сокращаться при любом методе отмены ИВЛ. Тем не менее положение об отдыхе ослабленной скелетной мускулатуры вполне оправдано, в связи с тем что при Т-образном способе отдыхают хотя бы вспомогательные дыхательные мышцы.

При способности больного обеспечивать адекватную вентиляцию выбор метода отмены ИВЛ не столь важен.

Следует помнить, что готовность к отмене ИВЛ зависит от тяжести заболевания, а не от способа отмены. После эффективного лечения больной перейдёт на самостоятельное дыхание независимо от метода отмены.

ТИПИЧНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

При осложнённой отмене ИВЛ необходимо принять решение либо о продолжении процедуры, либо о переводе пациента вновь на ИВЛ.

ТАХИПНОЭ

Наиболее частыми осложнениями при проведении отмены ИВЛ являются возбуждение и тахипноэ, поэтому всегда следует оценивать связь состояния больного со слабостью дыхательной мускулатуры или с сердечно-лёгочной патологией.

Спонтанный дыхательный объём. Если пациент во время отмены ИВЛ подключён к респиратору, проводят мониторинг выдыхаемого объёма воздуха. Неэффективность отмены ИВЛ часто (но не всегда) связана со снижением дыхательного объёма (ДО) [15]. Интерпретация изменений ДО при возникновении тахипноэ представлена на рис. 30-4. Повышение ДО предполагает гипервентиляцию вследствие тревоги и беспокойства, снижение - слабость дыхательных мышц.

Градиент (разница) А-а pO2. Альвеолярно-артериальная разница по кислороду (градиент А-а pO2) помогает дифференцировать беспокойство (страх, тревога) с сердечно-лёгочной патологией.

Повышение градиента А-а pO2 означает дисбаланс вентиляционно-перфузионных отношений либо снижение pO2 в смешанной венозной крови, в то время как нормальный (или неизменённый) показатель указывает на слабость дыхательной мускулатуры.

Тахипноэ

Рис. 30-4. Тахипноэ во время отмены ИВЛ: что делать? Объяснение в тексте.

К сожалению, рост градиента А-а рО2 не всегда исключает беспокойство как причину гипоксемии. Существует два механизма повышения градиента А-а рО2 при возбуждении больного. Первый — тахипноэ вследствие беспокойства может вызвать развитие ауто-ПДКВ, приводя к расстройствам вентиляционно-перфузионных отношений (см. главу 29). Второй -увеличение частоты и глубины дыхания при возбуждении вызывает повышение потребления кислорода и снижение рО2 в смешанной венозной крови, причём оба этих процесса будут приводить к росту градиента А-а pO2.

Рекомендации. В случае возникновения тахипноэ при поддержании ДО на определенном уровне определите градиент А-а pO2. Продолжайте отмену ИВЛ только при нормальном состоянии пациента. Другими словами, не отказывайтесь от ИВЛ до выявления причины осложнения. Если градиент А-а pO2 не изменён, введите седативные средства и продолжите отмену. При повышении данного показателя следует выяснить причину сердечно-лёгочной патологии. Клинический подход при высоком градиенте А-а рО2 рассмотрен в следующем разделе.

ГИПОКСЕМИЯ

Подход к проблеме гипоксемии (или повышению градиента А-а pO2) рассмотрен в главе 3 (см. рис. 3-5). Как считают, имеются две причины возрастания данной разницы.

Кислород в смешанной венозной крови. При внутрилёгочном шунте (что типично для больных, находящихся на ИВЛ) снижение рО2 в смешанной венозной крови может вызвать рост градиента А-а рО2. Причины низкого pVO2 во время отмены ИВЛ следующие:

1. Расход кислорода при спонтанном дыхании.

2. Низкий сердечный выброс при дыхании под отрицательным давлением [18]. Первый этап клинического подхода к решению проблемы — измерение pVO2 или SVO2 идя определения связи гипоксемии либо с органами грудной полости (нормальное SVO2), либо с периферическим потреблением кислорода (низкое SpVO2).

Внутрилёгочной шунт. При отмене ИВЛ у большинства больных повышается фракция шунта, так как ДО при этом снижается с 10-15 мл/кг (при ИВЛ) до 5 мл/кг (при спонтанном дыхании). Дальнейшая гиповентиляция с ростом фракции шунта во время отмены ИВЛ может привести к различным последствиям, в частности к ателектазу.

ГИПЕРКАПНИЯ

Появление гиперкапнии при отмене ИВЛ — угрожающий признак, требующий немедленного возврата к ИВЛ. Клинический подход к проблеме гиперкапнии рассмотрен в главе 3 (см. рис. 3-7). При осложнённой отмене ИВЛ целесообразно проводить мониторинг рСО2 в конце выдоха (ЕTСО2), так как разница между ним и рСО2 в артериальной крови (рaСО2) помогает выявить причину осложнения.

Рост градиента рaСО2 - ЕтСО2 означает улучшение вентиляции функционального (физиологического) мёртвого пространства, в то время как неизменённый показатель свидетельствует в пользу слабости дыхательных мышц либо повышенной продукции СО2.

Внелёгочные причины. При отмене ИВЛ есть две основные внелёгочные причины гиперкапнии [17]:

1. Слабость дыхательной мускулатуры.

2. Повышение выработки СО2 при спонтанном дыхании.

У больных в процессе отмены ИВЛ оба фактора играют существенную роль. Тонус дыхательных мышц оценивают путём измерения Рмвд через определённые промежутки времени. Уменьшение абсолютной величины Рмвд ниже 25-30 см вод. ст. — признак слабости дыхательной мускулатуры. Следует иметь в виду, что гиперкапния сама по себе способна угнетать сократительную активность диафрагмы [З], влияя тем самым на интерпретацию результатов измерения Рмвд.

Вентиляция физиологического мёртвого пространства. Причины вентиляции физиологического мёртвого пространства при проведении отмены ИВЛ следующие:

1. Снижение сердечного выброса при дыхании под отрицательным давлением.

2. Ауто-ПДКВ при дыхании с высокой частотой.

При отмене ИВЛ можно контролировать сердечный выброс через определённые промежутки времени, в то время как мониторинг ауто-ПДКВ возможен только при ИВЛ. Однако сочетание тахипноэ и улучшения вентиляции функционального мёртвого пространства косвенно свидетельствует об ауто-ПДКВ. В этой ситуации при острой задержке выведения СО2 и незначительном повышении раСО2 применение седативных средств не оправдано.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ СЕДАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Существует несколько преимуществ применения лекарственных средств, оказывающих седативное (успокаивающее) действие, при проведении отмены ИВЛ. Первое — купирование возбуждения может снизить потребление O2 и выработку CO2, что само по себе нормализует газовый состав артериальной крови (см. главу 3). Второе — уменьшение частоты дыхания способствует снижению риска развития ауто-ПДКВ. Поскольку ауто-ПДКВ вызывает нарушения вентиляционно-перфузионных отношений (см. главу 29), успокаивающее действие лекарственных средств способствует улучшению газообмена при ауто-ПДКВ.

Для получения седативного эффекта применяют различные препараты, подробно рассмотренные в главе 26. В табл. 30-3 представлены два из них.

Нейролептик галоперидол — наиболее часто используемый в настоящее время препарат для успокоения в отделениях интенсивной терапии, что обусловлено отсутствием у него существенных побочных эффектов в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной систем [19]. Галоперидол способен снижать возбуждение и одышку, не изменяя частоты дыхания. Анксиолитики бензодиазепинового ряда могут уменьшать частоту дыхания, но часто дают очень выраженный седативный эффект, что приводит к задержке выведения СО2, особенно у людей пожилого возраста. Один из наиболее популярных приёмов купирования возбуждения — комбинированное применение галоперидола и лоразепама в половинных дозах, что позволяет добиться адекватного успокоения и снижения частоты дыхания без задержки выделения CO2.

ЭУФИЛЛИН (АМИНОФИЛЛИН)

Данные об улучшении сократительной способности диафрагмы под влиянием эуфиллина (он представляет собой смесь теофиллина с 1,2-этилендиамином) привели к мысли об его применении при осложнённой отмене ИВЛ [20]. С этой концепцией связано несколько вопросов. Первый — благоприятный эффект теофиллина в отношении сократительной способности диафрагмы может не сопровождаться повышением трансдиафрагмального давления. По наблюдениям ряда авторов, максимальное давление на вдохе после введения теофиллина не изменяется [21]. Второй — в случае применения эуфиллина диафрагма рассматривается в качестве основной причины невозможности отмены ИВЛ, что не доказано [22].

Таблица 30-3

Лекарственные средства, купирующие возбуждение при внутривенном введении

Препарат

Доза* (степень возбуждения)

Примечание

Галоперидол (галофен)

.

Лоразепам (ативан) ***

0,5-2 мг (слабая) 5-10 мг (средняя) > 10 мг (сильная)

0,04 мг/кг (слабая) 0,05 мг/кг (сильная) НЕ превышать 2 мг/мин

Возможно введение сразу всей дозы

Подождите 15-20 мин до достижения эффекта, затем при необходимости введите двойную дозу.

Отсутствие угнетения дыхания

АД обычно не снижает, но на фоне действия бета-адреноблокаторов или в условиях гиповолемии вызывает артериальную гипотензию

Интервалы между введениями препарата строго индивидуальны

Подождите 15-20 мин до развития эффекта (в отличие от других бензодиазепинов он развивается медленнее). Вызывает выраженный амнестический эффект, что желательно для многих больных. Может вызвать артериальную гипотензию и угнетение дыхания, особенно у пожилых больных.

Интервалы между введениями препарата строго индивидуальны.

 

* Доза рассчитана для взрослого человека массой 70 кг.

** Из: Tesar GE, Stern ТА. J Intensive care 1986; 1:137-148.

*** Из: Drug facts and comparisons. St. Louis: J. B. Lippincott, 1985.

Третий - при слабости скелетной мускулатуры более целесообразно предоставить ей отдых, нежели продолжать стимулировать с помощью эуфиллина. Постоянная стимуляция усталых или ослабленных мышц в дальнейшем приведёт к истощению запасов макроэргических фосфатов, что только ухудшит положение.

Резюме. В настоящее время нет явных доказательств необходимости применения эуфиллина для облегчения перевода пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ

  1. Karpel JP, Aldrich TK. Respiratory failure and mechanical ventilation: Pathophysiology and methods to promote weaning. Lung 1986; 364:309-324.
  2. Sporn PHS, Morganroth ML. Discontinuation of mechanical ventilation. Clin Chest Med 1988; 9:113-126.
  3. Rochester DF, Arora NS. Respiratory muscle failure. Med Clin North Am 1983; 67:573-598.
  4. ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ

  5. Benedixen HH, et al. Respiratory care. St. Louis: C.V. Mosby Co. 1965; 137-156.
  6. Stetson JB. Introductory essay in prolonged tracheal intubation. Int Anesthesiol Clin 1970; 8:774-775.
  7. Pontoppidan H, Laver MA, Geffin В. Acute respiratory failure in the surgical patient. Adv Surg 1970:4:163-254.
  8. Sahn SA, Lakshminarayan S. Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation. Chest 1973; 63:1002-1005.
  9. Morganroth ML, et al. Criteria for weaning from prolonged mechanical ventilation. Arch Intern Med 1984; 344:1012-1016.
  10. Harpin RP, Baker JP, Downer JP, et al. Correlation of the oxygen cost of breathing and length of weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1987; 35:807-812.
  11. Nashimura M, Taenaka N, Takezawa J, et al. Oxygen cost of breathing and inspiratory work of ventilator as weaning monitor in critically ill. Crit Care Med 1984; 22:258.
  12. Venus В, Smith RA, Mathru M. National survey of methods and criteria used for weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1987; 35:530-533.
  13. Ashutosh К. Gradual vs abrupt weaning from respiratory support in acute respiratory failure and advanced chronic obstructive lung disease. South Med J 1983; 76:1244-1248.
  14. Prakash 0, Meij MS, Van Der Borden B. Spontaneous ventilation test vs. intermittent mandatory ventilation. Chest 1982; 41:403-405.
  15. Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, et a!. The pattern of breathing during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 234:1111-1118.
  16. Pourriat JL, Lamberto C, Hoang PH, et al. Diaphragmatic fatigue and breathing pattern during weaning from mechanical ventilation in COPD patients. Chest 1986; 90:703-707.
  17. Wolff G, Gradel E. Hemodynarnic performance and weaning from mechanical ventilation following open heart surgery. Eur J Intensive Care Med 1975; 1:99-104.
  18. Weinberger SE, Schwartzstein RM, Weiss JW. Hypercapnia. N Engi J Med 1989; 321:1223-1230.
  19. Pinsky M. The influence of positive pressure ventilation on cardiovascular function in the critically ill. Crit Care Clin 1985; 3:699-717.
  20. Tesar GE, Stern ТА. Evaluation and treatment of agitation in the intensive care unit. J Intensive Care Med 1986; 1:137-148.
  21. Aubier M, Delroyer A, Sampson M, et al. Aminophylline improves diaphragm contractility. N Engi JMed 1981; 305:249-252.
  22. Brophy С, Miler A, Moxham J, Green M. The effect of aminophylline on respiratory and limb muscle contractility in man. Eur Respir J 1989; 2:652-655.
  23. Swartz M, Marino PL. Diaphragm strength during weaning from mechanical ventilation. Chest 1985; 88:736-739.

 

Содержание



 
« Инсулинотерапия сахарного диабета при беременности   Интенсивная терапия. Окончание »