Начало >> Статьи >> Литература >> Интенсивная терапия

Регистрация артериального давления - Интенсивная терапия

Оглавление
Интенсивная терапия
Деятельность сердца
Транспорт кислорода
Оценка газообмена в лёгких у постели больного
Доступ к центральным венам
Язвы, вызванные стрессом (стресс-язвы)
Госпитальная диарея
Лечение тромбоэмболии
Регистрация артериального давления
Катетеризация лёгочной артерии
Давление заклинивание
Структурный подход к проблеме клинического шока
Кровопотеря и гиповолемия
Острая сердечная недостаточность
Септический шок и сходные синдромы
Остановка сердца и повреждения мозга
Использование растворов коллоидов и кристаллоидов при реанимации
Принципы трансфузионной терапии
Тромбоциты при критических состояниях
Нарушения ритма сердца
Повреждение и отёк лёгких
Неинвазивный мониторинг газов крови
Кислородная терапия
Фармакотерапия дыхательной недостаточности
Традиционная искусственная вентиляция лёгких
Типы вентиляции лёгких
Интубационные трубки, баротравма лёгких
Методы постепенной отмены искусственной вентиляции лёгких
Алгоритмы интерпретации показателей кислотно-основного состояния
Молочная кислота, лактат-ацидоз и кетоацидоз
Метаболический алкалоз

8 Регистрация артериального давления

Одно из волнующих откровений современной практической медицины заключается в том, что, несмотря на многочисленные определения артериального давления (АД), не все врачи знают, как правильно его измерять, что нередко сказывается на принятии последующих решений. Например, по АД, измеренному в плечевой артерии с помощью манжеты, судят об эффективности антигипертензивной терапии. В то же время нет ясности в том, какую именно фазу сосудистых тонов Короткова использовать для оценки диастолического давления. В сообщении Национального комитета, посвященном высокому АД (1984), в качестве истинного диастолического давления рекомендована IV фаза, соответствующая приглушению звуков, а в 1988 г. тем же самым комитетом для этой же цели рекомендована V фаза, соответствующая их исчезновению [1, 2].

В данной главе рассматриваются вопросы правильной интерпретации значений АД, полученных с помощью прямой (внутриартериальной) регистрации; кроме того, в конце главы описана техника катетеризации лучевой и бедренной артерий.

ПОГРЕШНОСТИ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ МАНЖЕТЫ

В медицине существует несколько методик, которые так же популярны и столь же неточны, как измерение АД при помощи манжеты. Ниже следует краткий обзор сообщений, посвященных данному способу, применяемому в различных клинических ситуациях.

ТИПИЧНЫЙ ИСТОЧНИК ОШИБКИ

Сама по себе процедура измерения АД может вести к ошибкам. Например, надувание и опускание манжеты сопровождается увеличением объема крови и давления в области плеча, которое длится несколько минут [З]. Именно этим можно объяснить непостоянные цифры АД у здоровых людей с его нормальным уровнем [4]. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией, величины диастолического давления, полученные при измерении неинвазивным методом с помощью манжеты, в 70% случаев превышают истинные значения этого показателя по крайней мерена 10 мм рт.ст. Ложное повышение диастолического давления часто отмечают у лиц с ожирением, особенно если манжета наложена неплотно [6]. Наоборот, наложение манжеты «с вахлестом» на плечо у астенизированных больных нередко занижает истинные показатели.

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ РАССТРОЙСТВОМ СИСТЕМНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Практически у всех больных с нестабильными показателями гемодинамики непрямой метод измерения АД даёт ложные результаты.

Так, при артериальной гипотензии истинные значения систолического давления могу» быть занижены в среднем на 34мм рт.ст., а у больных с сердечной недостаточностью-на 64 мм рт. ст. [7].

Получение артефактов у больных со сниженным системным кровотоком связано с тем что тоны Короткова возникают за счет самого кровотока. При его снижении тоны теряют звучность, и слабые первые звуки при измерении систолического давления могут быть проси не зафиксированы. В результате величина систолического давления окажется ошибочно заниженной, что может привести к необоснованному назначению гипертензивных средств. Риск получения ошибочных результатов у пациентов с низким системным кровотоком является главной причиной того, что непрямой («манжеточный») метод практически не применяется у больных, находящихся в критических состояниях.

РЕГИСТРАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРЯМЫМ МЕТОДОМ

Стандартная методика измерения АД у больных, находящихся в критических состояниях, заключается в катетеризации лучевой или бедренной артерии. К сожалению, и этот метод не лишен недостатков, которые рассмотрены ниже.

ПУЛЬСОВЫЕ ВОЛНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Форма пульсовой волны АД изменяется по мере её продвижения от центра (проксимального отдела аорты) к периферии (рис. 8-1, на котором места регистрации АД указаны прямыми линиями).

ПУЛЬСОВЫЕ ВОЛНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Рис. 8-1. Пульсовые волны АД в разных отделах артериальной системы.

По мере продвижения пульсовой волны АД дистально от аорты систолическое давление постепенно повышается, а диастолическое постепенно снижается [8]. Величина среднего АД остается относительно постоянной.

Систолическая составляющая пульсового давления может увеличиваться на 15-20 мм рт.ст. по мере продвижения волны давления в дистальном направлении [9]. Максимальные изменения отмечаются от проксимального отдела аорты до основных ее ветвей. У взрослых форма кривой АД на участке от плечевой артерии до лучевой не изменяется, а у детей систолическое давление в артериях стопы может быть на 25 мм рт.ст. выше, чем в лучевой артерии [II].

Отражение волн. Форма пульсовой волны АД изменяется из-за отражения от сужающихся периферических сосудов [8]. Форма указанной волны образуется в результате комбинации первичных волн, распространяющихся от проксимального отдела аорты к периферии, и отраженных волн, которые распространяются в обратном направлении — от периферии к центру. Первичные волны формируются за счет ударного объема левого желудочка и податливости (растяжимости) артериальной сети. Отраженные волны возникают в местах бифуркаций и сужений артериальных сосудов и являются производными периферического сосудистого сопротивления.

При высокой скорости продвижения волны давления (при сниженной растяжимости артериальной стенки) отраженные волны возвращаются раньше обычного и накладываются на систолическую часть кривой АД [8]. В результате этого систолическое давление повышается, а диастолическое снижается. Пример такого увеличения систолического давления показан на рис. 8-2, Б (обратите внимание на острие пика волны Б по сравнению с волной А). Именно этот механизм отраженной волны лежит в основе систолической гипертензии у лиц пожилого возраста [8]. Увеличение давления ведет к повышению постнагрузки на левый желудочек, что может послужить причиной снижения сердечного выброса. Эффективность периферических вазодилататоров при сердечной недостаточности частично объясняется их способностью уменьшать амплитуду отраженных волн [12].

степени искажения пульсовой волны АД

Рис. 8-2. Тест для определения степени искажения пульсовой волны АД. А — норма; Б — малодемпфирующая система; В — чрезмерно демпфирующая система.

Интерпретация. Увеличение систолического давления часто отмечается у больных пожилого и старческого возраста, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Величина систолического давления у каждого больного различна и зависит от места его регистрации. При измерении в лучевой артерии систолическое давление выше, чем при регистрации в бедренной, а наибольшее значение этого показателя отмечается в тыльной артерии стопы [II]. Необходимо помнить, что изменение формы пульсовой волны АД не является артефактом, и зарегистрированное давление — это истинное АД в каждой конкретной точке артериального русла.

Систолическое и диастолическое давление в периферических артериях не всегда отражает данные показатели в аорте, а среднее давление от аорты до периферических артерии практически не изменяется [8]. В связи с этим среднее АД можно использовать как показатель центрального (аортального) давления. Среднее давление в аорте позволяет определить сопротивление выбросу крови левым желудочком в систолу (постнагрузка). От уровня диастолического давления в аорте во многом зависит величина коронарного кровотока (кровоснабжение больше левого желудочка, чем правого), следовательно, первый показатель был бы одним из важнейших параметров мониторинга у больных ишемической болезнью сердца. Однако в клинических условиях диастолическое давление, регистрируемое в периферических артериях, может быть ниже, чем в аорте.

АРТЕФАКТЫ ПРИ РЕГИСТРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Системы, применяемые для измерения АД, могут давать артефакты, приводящие к изменению формы кривой АД. Если их вовремя не распознать, то могут возникнуть ошибки при выборе метода лечения.

РЕЗОНАНСНЫЕ СИСТЕМЫ

Регистрирующий АД контур состоит из артериального катетера, соединенного с датчиком давления с помощью системы трубок, заполненных стерильным раствором. Сама жидкость в контуре создает резонирующую систему с появлением спонтанных осцилляций, которые ведут к искажению формы кривой АД [13, 14].

Деятельность резонансной системы определяется резонансной частотой и демпфирующим фактором данной системы. Резонансная частота — это частота собственных осцилляций, возникающих при возмущении системы. Когда частота входного сигнала приближается к резонансной частоте системы, присущие системе осцилляции будут дополнять входной сигнал и усиливать его. Такой тип системы получил название малодемпфирующей. Демпфирующий фактор определяют как способность системы к ослаблению входного сигнала. Резонансные системы с высоким демпфирующим фактором называют чрезмерно демпфирующими,

ИСКАЖЕНИЕ ФОРМЫ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

На рис. 8-2 представлены 3 вида кривых АД, которые получены с помощью различных систем регистрации. Верхняя кривая (А) с округлой вершиной типична для нормальной пульсовой волны АД, регистрируемой с помощью приборов, которые не приводят к ее искажению. Средняя кривая (Б) с острыми систолическими пиками характерна для малодемпфирующей системы. Именно такие системы наиболее часто применяют в клинической практике. Повышение АД при их использовании может достигать 25 мм рт.ст. и даже более [14]. Уменьшение длины соединительных трубок от катетера до датчика будет ограничивать тенденцию к увеличению систолического давления.

На нижней кривой (В) заметно сглаживание систолических пиков с чередованием восходящих и нисходящих волн и незначительным пульсовым давлением. Такие кривые получаются при регистрации АД чрезмерно демпфирующими системами, которые существенно уменьшают величину входного сигнала. Иногда это является результатом присутствия пузырьков воздуха в соединительных трубках или в жидкости, заполняющей датчик давления. Периодическое промывание системы под давлением* позволяет ликвидировать воздушные пузырьки, что может улучшить регистрацию сигнала.

К сожалению, по форме кривой АД не всегда можно идентифицировать вид системы — мало- или чрезмерно демпфирующая [II]. В затруднительных случаях рекомендуют провести тест, который представлен ниже.

ТЕСТ ВВЕДЕНИЯ ЖИДКОСТИ

Быстрое введение жидкости в регистрирующую АД систему помогает определить, искажает ли она форму кривой АД. Большинство имеющихся в распоряжении врачей регистрирующих датчиков снабжено специальным однонаправленным клапаном, который позволяет под давлением ввести промывочную жидкость. На рис. 8-2 представлены результаты этого теста в трех различных ситуациях. В каждом случае после введения жидкости отмечается быстрое увеличение давления. В первом примере (кривая А) введение жидкости сопровождается появлением нескольких волн — осцилляций. Частота этих осцилляций и является резонансной частотой (0 регистрирующей системы, которая рассчитывается как обратная величина временного интервала между осцилляциями. При записи кривой АД на стандартную бумажную ленту, разграфленную через каждый миллиметр, резонансную частоту можно рассчитать следующим образом [11]:

1"(Гц) = скорость движения ленты (мм/с)/расстояние между осцилляциями (мм).

В первом примере (А) расстояние между осцилляциями (d) составляет 1 мм, а скорость движения ленты — 25 мм/с, следовательно, f равно 25 Гц (25 мм/с : 1 мм).

Как известно, искажение сигнала минимально при величине резонансной частоты, превышающей основную частоту пульсовых волн АД в 5 раз [I]. Поскольку частоты основных колебаний давления не превышают 5 Гц [I], то резонансная частота регистрирующей системы (25 Гц) в 5 раз больше, чем частота входной волны, и система не будет искажать входной сигнал.

Второй пример (кривая Б на рис. 8-2) иллюстрирует результаты теста регистрирующей системы с резонансной частотой, составляющей 12,5 Гц (f = 25 мм/с : 2 мм), которая очень близка к частоте пульсовых волн АД, поэтому система будет искажать поступающий сигнал и увеличивать систолическое давление. При резонансной частоте регистрирующей системы, равной 8 Гц, завышение систолического АД при его измерении в плечевой артерии может достигать 27 % [Ю].

Если введение жидкости не сопровождается появлением каких либо осцилляций, как показано на кривой В рис. 8-2, то это указывает на излишнюю демпфированность регистрирующей системы, что занижает реальные значения АД.

В данном случае следует провести тщательную промывку системы (включая все краники) и освободить ее от пузырьков воздуха. Если эта манипуляция не помогает, то необходимо переставить или заменить артериальный катетер.

СРЕДНЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Среднее АД определяет уровень периферического кровотока, и мониторинг этого показателя (а не систолического и диастолического давления) предпочтителен у больных с нестабильными параметрами гемодинамики. Величина среднего АД практически не изменяется по мере продвижения пульсовой волны АД от проксимального отдела аорты к ее разветвлениям и не зависит от погрешностей измерения [13].

Среднее АД автоматически рассчитывается при регистрации системного АД. Для этого измеряют площадь под кривой АД и полученный результат делят на длительность сердечного цикла. Большинство регистрирующих АД приборов постоянно выводит значения среднего АД на экран монитора. Среднее АД можно также рассчитать по формуле: диастолическое давление:+ 1/3 пульсового давления. Однако вычисленный таким образом показатель весьма неточен, и его никогда не следует предпочитать данным, полученным с помощью автоматического расчета.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ

Наиболее распространенные места катетеризации артериального русла у взрослых — лучевая и бедренная артерии. Плечевую артерию для этой цели используют реже, так как она является единственным источником кровоснабжения предплечья и кисти. Тыльная артерия стопы для регистрации АД у взрослых непопулярна в связи с заметным искажением в ней пульсовой волны [II].

ЛУЧЕВАЯ АРТЕРИЯ

Катетеризация лучевой артерии предпочтительнее, поскольку она располагается поверхностно, легко доступна, её можно пережать, а кожные покровы в этом месте легко поддерживать в чистоте. К тому же кровоснабжение кисти обеспечивается и общим коллатеральным кровотоком через локтевую артерию и поверхностную и глубокую ладонные дуги. Поэтому окклюзия лучевой артерии не будет сопровождаться ишемическим повреждением ладони и пальцев. Основной недостаток лучевой артерии заключается в ее небольшом размере.

АНАТОМИЯ

Анатомические особенности кровоснабжения кисти представлены на рис. 8-3. Лучевая и локтевая артерии являются ветвями плечевой артерии и снабжают кисть кровью через поверхностную и глубокую ладонные дуги. Лучевая артерия расположена по латеральному краю предплечья и легко пальпируется на запястье в области длинной борозды несколько медиальное дистального конца лучевой кости, где она покрыта с поверхности лишь фасцией и кожей.

ТЕСТ АЛЛЕНА

С помощью теста Аллена оценивается коллатеральный кровоток кисти, когда пережимают лучевую артерию. Этот тест предназначен для оценки безопасности катетеризации лучевой артерии. Он выполняется следующим образом:

1. Пережимают на любой руке лучевую и локтевую артерии большим и указательным пальцами.

кровоснабжение кисти

Рис. 8-3. Анатомические особенности кровоснабжения кисти.

2. Поднимают руку больного выше головы и просят сжимать и разжимать пальцы до тех пор, пока они не побледнеют.

3. Освобождают локтевую артерию и определяют время, в течение которого пальцы приобретут нормальный цвет.

Нормальное время = 7 с.

Неадекватный коллатеральный кровоток = 14 с и более.

Этот тест обычно рекомендуется без оценки его достоверности. В действительности при наблюдении за 1699 больными, которым проводилась катетеризация лучевой артерии, случаев ишемического повреждения кисти не отмечено, хотя тест Аллена указывал на плохое коллатеральное кровообращение перед катетеризацией [16]. Эти данные указывают на то, что применение теста Аллена перед катетеризацией не имеет какого-либо прогностического значения.

ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Для того чтобы артерия оказалась ближе к поверхности кожи, необходимо сильно разогнуть кисть. Для этой цели либо используют валик, либо это делает врач свободной рукой. Кожу обрабатывают обычным способом (см. главу 4) и надевают перчатки.

Обычно применяют иглу в – 20 со специальным катетером типа браунюли. Катетер дол жен быть коротким для того, чтобы максимально уменьшить повреждение эндотелия и не искажать форму пульсовой волны. Иглу держат, как карандаш, предварительно удалив с прозрачного баллончика заглушку, чтобы при попадании в артерию из иглы в баллончик пошла кровь. Затем необходимо пропальпировать артерию вблизи головки лучевой кости, Иглу вводят под углом 30В° к поверхности кожи.

При попадании иглы в просвет артерии в баллончик поступает кровь. В этот момент проксимальный конец катетера еще не попал в просвет сосуда, так как он расположен несколько сзади острия иглы. Для того чтобы ввести катетер в сосуд, иглу продвигают дальше в артерию и затем выдвигают обратно, пока кровь снова не поступит из иглы. В этот момент кончик катетера находится в артерии, и его можно продвигать вперед.

Повторные попытки катетеризации артерии могут привести к ее тромбозу и полной окклюзии сосуда. После двух безуспешных попыток введение катетера в этом месте прекращают [17).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Артериальная окклюзия наблюдается в 25% катетеризаций [16], причем полная — в 3% случаев [18]. Однако ишемические некрозы пальцев развиваются крайне редко [16-18). Исследование пульсации методом Допплера дистальнее места катетеризации прогностически незначимо [17], а в рутинной допплеровской оценке нет необходимости [17].

Вызванная катетеризацией септицемия отмечается у 1-2% больных, причем частота инфицирования не зависит от места введения катетера (лучевая или бедренная артерия) [19].

БЕДРЕННАЯ АРТЕРИЯ

Бедренная артерия менее популярна, чем лучевая, из-за ее локализации, хотя сам процесс катетеризации в этом случае легче, чем на лучевой [20], а величина АД в бедренной артерии ближе, чем в лучевой артерии, к уровню давления в аорте [8].

АНАТОМИЯ

Поверхностные анатомические ориентиры бедренной артерии и бедренной вены описаны в главе 4 (см. рис. 4-3). Бедренная артерия представляет продолжение ствола наружной подвздошной артерии и получила свое название от места прохождения под паховой связкой. Артерия пересекает середину линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости к лонному сращению. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена, вместе с которой она проходит в скарповском треугольнике.

ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Кожу в паховой области обрабатывают антисептиками, как для хирургической операции, удаляют волосы (бритье нежелательно). Катетер должен быть достаточно длинным, чтобы оставаться в сосуде, но и достаточно коротким, чтобы не искажать кривую АД. При катетеризации рекомендуется пользоваться методом Сельдингера в связи с его малой траматичностью (см. главу 4). Для катетеризации необходимы следующие материалы:

1 Игла в„– 21 длиной 6-7 см.

2. Проводник толщиной 0,05 см.

3. Катетер в„– 18 длиной 16-20 см.

Проведите воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением. Бедренная артерия пересекает эту линию посередине. Ее можно пропальпировать в месте выхода из-под паховой связки. Артерию можно пунктировать на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Медиальное располагается бедренная вена, которую можно пунктировать случайно. Пункция вены идентифицируется по отсутствию пульсации струи крови, вытекающей из иглы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Частота осложнений при катетеризации бедренной артерии не отличается от таковой при пункции лучевой артерии и составляет 7-10% [17]. Ишемические повреждения пальцев ног отмечаются у 3% больных, а стойкие нарушения наблюдаются весьма редко [17, 20]. У больных с поражением периферических артерий частота осложнений не превышает указанную выше [17]. Частота инфекционных осложнений такая же, как и при других артериальных и венозных катетеризациях, и составляет 1-3% [19-20].

ЛИТЕРАТУРА

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ДОКЛАДЫ

  1. The 1984 report of the joint national committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1984; 144:1045-1057.
  2. The 1988 report of the joint national committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1988; 148: 1023-1038.
  3. НЕДОСТАТКИ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ МАНЖЕТЫ

  4. Bruner JMR, Krewis LJ, Kunsman JM, Sherman AP. Comparison of direct and indirect methods of measuring arterial blood pressure. Med Instr 1981; 15:11-21.
  5. Bruner JMR, Krewis LJ, Kunsman JM, Sherman AP. Comparison of direct and indirect methods of measuring arterial blood pressure. Part III. Med Instr 1981; 15:182-188.
  6. Hia KM, Vokaty KA, Feussner JR. Overestimation of diastoiic blood pressure in the elderly. J Am GeriatrSoc 1985; 33:659-663.
  7. LinforsEW, Feussner JR, Blessing CL, et al. Spurious hypertension in the obese patient. Effect of sphygmoinanometer cuff size on prevalence of hypertension. Arch Intern Med 1984; 144:1482-1485.
  8. Cohn JN. Blood pressure measurement in shock. Mechanism of inaccuracy in auscultatory and palpatory methods. JAMA 1981; 199:972-976.
  9. ФОРМА ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

  10. ORourke MF, Yaginuma T. Wave reflections and the arterial pulse. Arch Intern Med 1984; 144:366-371.
  11. Rushmer RF. Cardiovascular dynamics. Philadelphia: W.B. Saunders, 1976; 179-182.
  12. Kroeker EJ, Wood EH. Comparison of simultaneously recorded central and peripheral arterial pressure pulse during test, exercise and tilled position in man. Circ Res 1955; 3:623-628.
  13. Park MK, Robotham JL, German VF. Systolic pressure amplification in pedal arteries in children. Crit Care Med 1983; 11:286-289.
  14. Laskey WK, Kussmaul WG. Arterial wave reflection in heart failure. Circulation 1987; 75:711-722.
  15. РЕГИСТРИРУЮЩИЕ СИСТЕМЫ

  16. Gardner RM. Direct blood pressure measurement — dynamic response requirements. Anesthesiology 1981; 54:227-236.
  17. Rothe CF, Kirn КС. Measuring systolic arterial blood pressure. Crit Care Med 1980; 8:683-68&
  18. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ

  19. Harman ЕМ. Arterial cannulation. Prob Crit Care 1988; 2:286-295.
  20. Slogoff S, Keats AS, Ariund C. On the safety of radial artery cannulation. Anesthesiology 1983; 59:42-47.
  21. Russell JA, Joel M, Hudson RJ, et al. Prospective evaluation of radial and femoral artery catheterization sites in critically ill adults. Crit Care Med 1983; 11:936-939.
  22. Weiss BM, Gattiker, Rl. Complications during and following radial artery cannulation: A prospective study. Intensive Care Med 1986; 12:424-428.
  23. Thomas F, Burke JP, Parker J, et al. The risk of infection related to arterial vs. femoral sites foi arterial cannulation. Crit Care Med 1983; 11:8070-812.
  24. Gurman GM, Kriemerman S. Cannulation of big arteries in critically ill patients. Crit Care Med 1985; 13:217-230.

Содержание



 
« Инсулинотерапия сахарного диабета при беременности   Интенсивная терапия. Окончание »