Начало >> Статьи >> Литература >> Клиническое обследование больного ребенка

Примеры диагнозов - Клиническое обследование больного ребенка

Оглавление
Клиническое обследование больного ребенка
Схема истории болезни
Схема I
Примеры диагнозов

Пример обоснования клинического диагноза больному острой пневмонией

Ребенок Лена Т., 9 мес.

Учитывая жалобы (со слов матери) на одышку, кашель, повышенную температуру тела, беспокойство, нарушение сна, отсутствие аппетита; данные анамнеза — острое начало заболевания, когда после контакта с больными ОРВИ появились катаральные явления в виде насморка, редкого кашля, повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышка, усиление кашля, продолжается лихорадка; результаты объективного исследования — одышка смешанного характера, соотношение между пульсом и дыханием 2,5:1, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, укорочение перкуторного звука ниже угла лопатки справа с ослаблением дыхания при аускультации, наличие влажных средне- и мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон, (больше справа); данные дополнительные исследования — очаги инфильтрации в нижней доле правого легкого рентгенологически, в крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ — можно установить клинический диагноз: очаговая правосторонняя бронхопневмония, острое неосложненное течение, ДН II степени.

Пример обоснования клинического диагноза больному ревматизмом

Ребенок Саша И., 13 лет.

Учитывая жалобы на одышку при физической нагрузке, припухание и болезненность коленных суставов, повышенную утомляемость; данные анамнеза — заболевание началось спустя 2 недели после перенесенной ангины, когда развился артрит правого, затем левого коленного сустава, повысилась температура тела до фебрильных цифр, появилась одышка при ходьбе; результаты объективного исследования — артрит обеих коленных суставов (дефигурация, повышение местной температуры, активные и пассивные движения ограничены, болезненны), расширение границы относительной тупости сердца слева, ослабление верхушечного толчка, глухость тонов сердца, наличие III тона, глубокого с дующим оттенком систалического шума, на верхушке связанного с I тоном, занимающий почти всю систолу, который проводится за пределы сердечной области и не изменяется при перемене положения тела, тахикардия до 96—110 ударов в минуту, понижение АД — 85 и 55 мм рт. ст., результаты дополнительных методов исследования — на ЭКГ синусовая тахиаритмия, удлинение интервала PQ, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков, на ФКГ — тон; убывающий высокочастотный пансистолический шум, связанный с I тоном, Р мах. на верхушке; повышение титров АСЛ-0-1250 ЕД/мм и АСГ-825 ЕД/мм, с-реактивный белок 3 плюса, ускоренная СОЭ-36 мм/час, лейкоцитоз 12Х109/л.,— можно установить клинический диагноз: ревматизм (1), активная фаза, активность III степени, эндомиокардит (умеренно выраженный кардит), полиартрит, острое течение, НК НА стадии.

 

 



 
« Клиника, диагностика и медико-социальная экспертиза при сахарном диабете   Контроль лекарственной терапии »