Начало >> Статьи >> Литература >> Лечение больных диабетом инсулином

Стратегии инсулинотерапии - Лечение больных диабетом инсулином

Оглавление
Лечение больных диабетом инсулином
Стратегии инсулинотерапии
Заместительная терапия инсулином при диабете I и II типа
Инсулинотерапия в условиях стационара
Обучение больных, как основа терапии диабета

Замещение физиологической инсулиновой секреции

В физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 единицы инсулина в час. При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается (рис. 18). Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 1-2 единиц инсулина на каждую хлебную единицу). После употребления в пищу одинакового количества углеводов во время завтрака на них образуется больше инсулина, чем во время обеда и ужина. Эту сложную кинетику секреции инсулина, в которой различают относительно постоянную базальную секрецию и варьирующую прандиальную (алиментарную) секрецию, можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а относительно постоянная базальная инсулинемия поддерживается двукратными инъекциями инсулина продленного действия в сутки. Как бы ни приближалась такая терапия к физиологическим условиям, не следует забывать, что профиль действия простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует физиологической кинетике алиментарной секреции инсулина. Этот вид инсулинотерапии также подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень сахара крови и учитывает показатели при выборе дозы инсулина.

Концентрация инсулина в крови

Рис. 18 Концентрация инсулина в крови у здоровых лиц: благодаря своевременной дополнительной секреции инсулина во время еды или ее уменьшению при физичекой нагрузке сахар крови поддерживается в пределах нормы.

Введение инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина продленного действия вместо базальной секреции (интенсифицированная инсулинотерапия).

Пройдя соответствующую программу обучения, почти все больные диабетом I типа в настоящее время вполне могут овладеть этой "интенсифицированной" формой инсулинотерапии. Как правило, они делают инъекции инсулина короткого действия перед едой трижды в сутки, иногда и чаще. Базальная потребность в инсулине покрывается двумя инъекциями инсулина продленного действия в сутки. При этом, конечно, удобнее пользоваться препаратами НПХ-инсулина, потому что, как уже говорилось, их, в отличие от цинк-инсулинов, смешивают в одном шприце и вводят вместе с инсулином короткого действия; именно поэтому за рубежом гораздо реже применяют препараты цинк-инсулинов, такие, как Ленте, Монотард, Монотард-НМ, Хумулин-цинк и т. д.). Введение инсулина продленного действия зависит от режима дня больного: те, кто встают рано (в 5 часов утра) вводят вечернюю дозу продленного инсулина перед ужином, вместе с инсулином короткого действия. Однако чаще всего вечернюю инъекцию продленного действия делают позже, перед отходом ко сну, поскольку в 5 часов утра встают немногие. Этим видом инсулинотерапии пользуются почти все больные диабетом I типа, которые прошли цикл лечения и обучения в университетской клинике Дюссельдорфа и в нашем подразделении (пятидневном стационаре ЭНЦ РАМН) (рис. 19). Поэтому мы рекомендуем нашим больным иметь отдельную колонку в дневниках диабета для вечерней дозы инсулина продленного действия (см. рис. 28).

Инсулинемия

Рис 19. Инсулинемия при лечении введением препарата короткого действия три раза в день перед едой и препарата продленного действия дважды в сутки.

На первый взгляд, интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных; в конечном же счете благодаря ей "качество жизни" пациентов повышается, поскольку они свободно изменяют как состав, так и время приема пищи. При введении инсулина короткого действия перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую его дозировку в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов (которое они могут произвольно менять) и величины сахара крови в данный конкретный момент.

В связи с этим нужно отметить, что интенсифицированная инсулинотерапия - под каким бы названием она ни выступала - отнюдь не нова, она лишь означает возвращение к идеям и подходам пионеров инсулинотерапии: до внедрения инсулина продленного действия больные уже привыкли делать инъекции 3-4 раза в сутки.
Главное преимущество этой стратегии лечения заключается в том, что больного удается вести на относительно малой дозе инсулина продленного действия и, таким образом, избежать подстерегающих его продолжительных гипогликемии, обусловленным именно этим видом инсулина.

Из препаратов продленного действия для замещения базальной секреции мы предпочитаем использовать любые виды НПХ-инсулинов, вводя их утром (перед завтраком) и перед отходом ко сну ("ночной" инсулин). При этом мы стараемся применять, по возможности, минимальные дозы инсулина продленного действия. Его доля в суммарной суточной дозе не должна, как правило, превышать 50%. В большинстве случаев удается обойтись общей суточной дозой НПХ-инсулина (или другого препарата продленного действия), не превышающей 20-30 единиц. Если больные вводят инсулин короткого действия перед едой три раза в день, то утренняя доза продленного препарата не должна превышать его вечерней дозы.

При подборе дозировки инсулина продленного действия не следует забывать, что профиль действия инсулина зависит и от величины дозы: меньшая доза действует по времени короче, чем большая. Это может привести к такой ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза продленного инсулина не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина (обычно в таких случаях говорят, что инсулин "не тянет"), поэтому уровень глюкозы крови перед ужином заметно повышается. Тогда необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник (примерно в 16 часов), либо посоветовать больному вводить небольшую добавочную дозу инсулина продленного действия перед обедом. Таким образом, иногда возникает необходимость в трехкратном введении инсулина продленного действия в сутки (и вновь мы сталкиваемся с тем, что использовать только НПХ-препараты было бы гораздо удобнее, чем цинк-инсулины, чтобы не делать лишнего прокола кожи для дополнительной инъекции, а смешивать короткий и продленный инсулин в одном пшрице). Такой вариант инсулинотерапии встречается все чаще и чаще, поскольку сейчас многие больные с самого начала заболевания получают инсулин высокой степени очистки и не имеют высокой концентрации антител к инсулину, которые замедляли бы действие пролонгированных препаратов, как это случалось раньше.

Конечно, весьма желательно было бы иметь в нашем распоряжении препараты продленного инсулина с большей продолжительностью действия, чем у НПХ. К сожалению, нет ни одного препарата продленного действия, который бы обеспечивал равномерную и достаточную базальную инсулинемию на протяжении 24 часов, хотя иллюстрации профиля Ультратарда-НМ, распространяемые фирмой -изготовителем, и стараются убедить нас в обратном.

Внедрение инсулиновых "шприцев-ручек" (полуавтоматических инъекторов) подтолкнуло многих больных диабетом перейти на многократные инъекции инсулина короткого действия. Однако, отдавая должное и восхищаясь возможностями современной интенсифицированной инсулинотерапии, хочется все же предостеречь от того, чтобы насильно заставлять больных использовать именно этот вид лечения. В конце концов, только сам больной может решить, какую именно инсулинотерапию ему удобнее проводить в домашних, амбулаторных условиях.

Для заместительной инсулинотерапии всегда справедлива закономерность: чем чаще делаются инъекции, тем легче непосредственно адаптировать лечение к потребностям в каждый конкретный момент.

Введение смеси инсулина короткого и продленного действия дважды в сутки: перед завтраком и ужином (рис. 20)

Инсулинемия

Рис 20. Инсулинемия при введении смеси препаратов продленного и короткого действия перед завтраком и ужином.

За рубежом для лечения больных диабетом II типа часто используются так называемые комбинированные инсулины, представляющие собой приготовленную промышленным способом фиксированную смесь инсулина короткого действия и НПХ (чаще всего в соотношении 30%: 70%) (см. таблицы препаратов инсулина в приложении). Если данная схема инсулинотерапии используется для лечения больных диабетом II типа более молодого возраста, лучше применять индивидуально подобранные смеси инсулина короткого и продленного действия и научить больных самостоятельно изменять их дозировки в зависимости от ситуации. Только в этом случае заместительная инсулинотерапия будет соответствовать постоянно меняющейся потребности в гормоне. Эта схема лечения требует строгого соблюдения времени приема пищи, особенно обеда и промежуточных приемов (2-го завтрака, полдника), что обусловлено высокой инсулинемией, создаваемой большей дозой инсулина продленного действия. Однако время завтрака и ужина может изменяться, так что больным не обязательно вставать каждый день строго в одно и то же время.

При использовании данного режима количество углеводов в обед и в промежуточные приемы пищи практически нельзя варьировать (их можно лишь увеличивать для профилактики гипогликемии, если планируется повышенная физическая нагрузка). Выраженная гиперинсулинемия требует постоянного потребления тех видов углеводов, которые влияют на сахар крови, чтобы поддержать гликемию на относительно постоянном уровне.

Эта схема больше подходит тем больным, которые в обед едят мало (углеводов); при этом утреннюю дозу продленного инсулина можно сделать относительно небольшой.

Если на такой инсулинотерапии сохраняются высокие показатели гликемии натощак, с ними нередко можно справиться, перенеся вторую инъекцию продленного инсулина на 22-23 часа. В этом случае вечером, естественно, приходится делать инъекции дважды: инсулин короткого действия перед ужином, продленного - на 2-3 чаза позже.

Введение смеси инсулина короткого и продленного действия утром и только инсулина продленного действия вечером (рис. 21)

При использовании данной схемы заместительной терапии инсулином у больного имеется существенно меньше инсулина во время ужина, поэтому количество углеводов в этот прием должно быть сведено к минимуму.

Этот вариант лечения также требует пунктуального соблюдения времени приема пищи, иначе достигнуть хорошей компенсации в отсутствие гипогликемии вряд ли возможно.

Инсулинемия

Рис. 21. Инсулинемия при введении смеси препаратов продленного и короткого действия утром и только препарата продленного действия вечером.

Изменять можно лишь время завтрака, если, например, в выходные дни больному хочется дольше поспать.

Литература
Berger М (1985) Insulin Therapy: conventional. In: Alberti KGMM. Krall LP
(Hrsg) Diabetes Annual I. Elsevier Science Publ, Amsterdam Berger M (1986) Conventional Insulin Therapy. In: Alberti KGMM, Krall LP
(Hrsg) Diabetes Annual II. Elsevier Science Publ, Amsterdam Priesei R, Wagner R (1932) Die Zuckerkrankheit und ihre Behandlung im Kindesalter. Georg Thieme, Leipzig Zinman В (1989) The physiologic replacement of insulin. New Engl J Med 321:363-370



 
« Лечебное голодание   Матка и придатки - УЗИ »