Начало >> Статьи >> Литература >> Острые кишечные инфекции у детей

Лечение - регидратационная терапия - Острые кишечные инфекции у детей

Оглавление
Введение
Этиология и эпидемиология
Патогенез
Дизентерия
Сальмонеллез
Стафилококковые этиологии
УПФ и Клостридиоз
Эшерихиозы
Ротавирусная инфекция
Диагностика
Лечение - диетотерапия
Лечение - регидратационная терапия
Профилактика
Инфузионная терапия
Коррекция белкового обмена
Этиотропное лечение
Профилактика
Рекомендации по лечению
Список литературы
Сокращения

Регидратационная терапия лежит в основе патогенетической сущности ОКИ и направлена на восстановление потерь воды pi электролитов. У больных с токсикозом I и II степени, при отсутствии неукротимой рвоты и выраженной анорексиидля регидратационной терапии применяется метод орального введения жидкости. Простота использования, дешевизна препаратов, удобство для больных и медперсонала делают этот метод лучшим способом лечения больных с легкими и среднетяжелыми формами болезни. Растворы для оральной регидратации ("Оралит", "Орезол", "Оразол", "Хлоразол", "Литрозол", Тлюкосолан", "Регидрон" и др.) состоят из 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г калия хлорида, 2,9 г натрия цитрата и 10 г глюкозы, растворяемых в 1-ом литре свежекипяченой воды. В настоящее время осуществляется промышленный выпуск растворов III поколения для регидратации, которые содержат в своем составе и питательные вещества (супер-ОРС и др.). Оральная регидратация проводится в два этапа.

Первый этап направлен на восстановление дефицита солей и воды, имеющегося до начала лечения. Он длится 4-6 часов. Ориентировочно объем глюкозо-солевых растворов на первом этапе регидратации составляет при легких и среднетяжелых формах болезни у детей с массой тела до 6-и кг — 200-400 мл, до 9-и кг — 400-600 мл, до 12-и кг — 600-800мл. При проведении оральной регидратации жидкость вводится малыми дозами (по 10-20 мл) через каждые 10-15 минут.

Второй этап лечения — регидратация проводится с целью возмещения потерь жидкости и электролитов со стулом, рвотой, перспирацией. Необходимо каждые 6 часов замерять эти потери и вносить коррекцию в проводимую терапию. Ориентировочно для поддерживающей терапии при легкой степени эксикоза требуется 50 мл раствора/кг массы тела ребенка, при среднетяжелой степени — 100 мл раствора/кг массы тела.

При недостаточном учете потерь воды и электролитов, особенно натрия, на фоне регидратационной терапии может развиться пастозность тканей, уменьшиться диурез. Во избежание указанных осложнений (особенно у детей с сопутствующими пневмонией, нейротоксикозом, при выраженном колите) целесообразно половину вводимой жидкости заменить фруктовым отваром (яблочным, изюмным), подслащенным чаем с лимонным соком.

При ОКИ, протекающих с токсикозом II-III степени и сопровождающихся рвотой, анорексией, отказом от питья, прибегают к парентеральной регидратации. В начале терапии необходимо рассчитать суточный объем жидкости, которую нужно ввести. Он состоит из объема острой потери массы тела накануне болезни, суточной потребности в воде и электролитах, текущих патологических потерь. Если масса тела до болезни неизвестна, то степень обезвоживания определяют по клиническим признакам (табл. 2).

Таблица 2 Клиническая оценка тяжести эксикоза у детей

Симптомы

I степень 5%

II степень до 10%

III степень до 15%

Состояние ЦНС

Без изменений

Вялость, реже возбуждение

Резкая вялость, потеря сознания,
судороги

Гемодинамика, частота сердечных сокращений

Незначительная тахикардия

Тахикардия

Тахикардия, эмбриокардия

Периферическое кровообращение

Не изменено

Легкий акроцианоз

Цианоз, «мраморность» кожи

Тоны сердца

Громкие

Ослаблены

Значительно
ослаблены

АД

Нормальное или повышено

Повышено

Понижена

ЦВД

Норма

Снижено

Нулевое

Дыхание

Не изменено

Незначительная одышка

Выраженная одышка, расстройство дыхания

Кожа

Не изменена

Дряблая

Сухая, берется в складку

Слизистые

Влажные, слегка
суховаты

Сухие

Сухие, возможно высыхание роговицы

Тургор тканей

Нормальный

Снижен

Значительно снижен

Жажда

Умеренная

Резко выражена

Отсутствует

Голос

Обычный

Обычный

Сиплый до афонии

Диурез

Незначительно уменьшен

Резко снижен

Резко снижен

Гемоглобин

Нормальный

Незначительно повышен

Повышен

Гематокрит

Умеренно повышен

Повышен

Значительно повышен

Уровень калия

Снижается в плазме

Значительно снижен в плазме

Снижен в плазме и эритроцитах

Уровень натрия и хлора

Нормальный или повышен

Нормальный или повышен

Снижается в плазме, увеличивается в эритроцитах

Кислотно-щелочное состояние

Не изменено.

Компенсированный ацидоз

Декомпенсированный ацидоз

При этом потерю массы тела принимают за 10%. Суточную потребность в жидкости и электролитах определяют с помощью номограммы Абердина. Текущие патологические потери учитываются либо взвешиванием сухих и использованных пеленок, определением объема рвотных масс, либо с помощью расчетов, предложенных Е.Ю. Вельтищевым, согласно которым объем инфузий увеличивают на 10 мл/кг массы тела на каждый градус повышенной температуры, на 20 мл/кг массы тела — при рвоте, на 20-40мл/кг массы тела — при парезе кишечника, на 25-75 мл/кг массы тела — на потери со стулом.

Из полученного объема вычитают объем съеденной пищи и раствора, необходимого для оральной регидратации. Внутривенное введение жидкости не должно превышать 70-80 %, а при наличии пневмонии — 50 % от общего объема необходимых растворов. Жидкость вводится в подогретом до 37° С состоянии через систему для внутривенного капельного введения одноразового использования. Полностью отказываться от орального введения питательных веществ не рекомендуется, так как это способствует восстановлению эпителия слизистой кишечника и поддержанию на должном уровне моторно-ферментативной функции желудочно-кишечного тракта.

Таблица 3 Приблизительный подсчет жидкости по Денису (по степени эксикоза)

Степень эксикоза

Количество жидкости в мл/кг массы тела

до 1 гола

от 1 года до 5 лет

6-10 лет

Потеря веса до 5% I степень

150-170

100-125

75-100

Потеря веса до
10%
II степень

180-200

130-170

110

Потеря веса до
15%
III степень

220

175

135

В последующие дни при расчете регидратационной терапии учитывают оставшийся невосполненным дефицит массы тела, суточную потребность в жидкости и текущие патологические потери. Восполнение дефицита массы тела проводят постепенно — по 2-3% в сутки. Рассчитанный объем жидкости желательно вводить в центральные вены в течение суток. При невозможности овладеть центральной веной, жидкость вводят в периферические вены в течение 4-8-и часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной получает внутривенно ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая приходится на этот отрезок времени (1/4 суточного объема на 6 часов, 1/3 — на 8 часов и т.д.). Оставшийся объем жидкости вводят через рот.

При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности грудных детей — фильтрация почками у них в 5 раз меньше, чем у взрослого. В результате этого при обезвоживании у грудных детей создаются условия для развития гипернатриемии, обусловленной ограничением гломерулярной фильтрации ионов натрия, как защитной реакции на гиповолемию.

Резорбция из клеток ионов натрия происходит быстрее, чем резорбция ионов калия.
Тенденция к гиперосмии развивается в" первые часы токсикоза, когда выражена симпатикотония (стрессовая реакция). Эта фаза сопровождается сгущением крови; потерей кислорода тканями; гипергликемией; кетонемией; гипернатриемией; повышением содержания мочевины, аминокислот; ограничением способности выделять ионы натрия в кишечник.

Таким образом, инфузионная жидкость для регидратации в острой стадии токсикоза должна содержать ограниченное количество ионов натрия (не более 3-7 ммоль/кг массы тела в сутки). Поэтому в начальной стадии кишечного токсикоза применяются инфузионные смеси с преобладанием глюкозы над солевыми и коллоидными растворами и используются в соотношении 3:1:1, а у детей первого полугодия жизни — 4:1:1. В последующие периоды осуществляется коррекция состава инфузата с учетом реакции организма и результатов дополнительных методов исследования.

Поражение клетки за счет действия токсинов при ОКИ (гипоксия, ацидоз) сопровождается нарушением функции калий-натриевого насоса, что приводит к перемещению ионов калия из клетки, а ионов натрия — в клетку. Несмотря на развивающуюся гиперкалиемию и олигурию, потери калия возрастают. Необходимо учитывать и большую потребность в калии у грудных детей в связи с интенсивным ростом. Следовательно, калий является обязательным компонентом при инфузионной терапии.

Прежде, чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться удовлетворительного диуреза и после этого вводить его через 1,5-2 часа из расчета 0,1-0,4 г сухого вещества/кг массы тела. Препараты калия (в основном калия хлорид) вводятся внутривенно капельно на 10% растворе глюкозы с инсулином. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5%. При продолжающейся диарее калия хлорид вводится из расчета 1-6 ммоль/кг массы тела в сутки. Чаще всего пользуются 7,5% раствором калия хлорида. При этом следует помнить, что глюкокортикоиды, ГОМК, седуксен, аминазин, инсулин, диуретики, нистатин, повторная рвота, частые промывания желудка способствуют выведению калия из организма. Наличие анурии и выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Дефицит внутриклеточного калия восстанавливается медленно (до 2-3-х недель), поэтому его нужно вводить и после отмены инфузий в виде калия оротата, панангина, аспаркама. Контролем правильности регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела, диурез, удельный вес мочи, реологические свойства крови, оценка факторов вязкости крови (АД, гематокрит, протеинограмма, ионограмма, концентрация иммуноглобулинов). У детей раннего возраста предпочтение следует отдавать электро-коагулографии (коагулограф Н-333), а не биохимической коагулограмме. Показатели коагулографической кривой позволяют быстро определить общую коагуляционную направленность крови, что способствует выявлению угрозы возникновения и развития ДВС-синдрома.



 
« Основные принципы лечебного питания   Отравления »