Начало >> Статьи >> Литература >> Полинейропатия

Дифференцированная терапия полинейропатий - Полинейропатия

Оглавление
Полинейропатия
Классификация
Клинические проявления
Острая воспалительная полирадикулонейропатия
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия
Токсические полинейропатии
Наследственные полинейропатии
Электромиография
Иммунопатология ликвора и крови
Недифференцированная терапия полинейропатий
Дифференцированная терапия полинейропатий

8.2. Дифференцированная терапия полинейропатий

Дифференцированная терапия полинейропатий предполагает: направление основного лечения при эндогенных интоксикациях на соответствующее заболевание (диабет, нефропатию и др.). ПНП, обусловленные мальабсорбцией при заболеваниях ЖКТ, требуют больших доз витаминов группы В (тиамина и цианокобаламина).

Особо следует остановиться на поэтапной терапии диабетической полинейропатии, в лечении которой важнейшее значение имеет оптимальный гликемический контроль. К первому этапу терапии относятся снижение веса (в случае его избытка), физические упражнения, режим питания, поддержание нормального артериального давления и др. Патогенетическая терапия предпологает назначение нейротропных витаминов и парентеральное введение высоких доз альфа-липоевой кислоты не менее 3-х недель с переходом на пероральный прием 600 мг альфа-липоевой кислоты в сутки на протяжении 6-10 месяцев. При наличии боли рекомендуется назначение карбамазепина и/или трициклических антидепрессантов.

Альфа-липоевая кислота (эспалипон, тиоктацид, берлитион, тиогамма) - существенный компонент поэтапной терапии при диабетической нейропатии: являясь коэнзимом митохондриального комплекса ферментов, активируя эти ферменты нормализует нарушенный обмен веществ в нервной системе, противодействует энергетическим потерям в нервных клетках, уменьшает интенсивность боли и парестезии, будучи естественным окислителем, защищает ткани от воздействия свободных радикалов.
Результаты исследований ORPIL (oral pilot) позволили сделать вывод о том, что клиническая эффективность 1800 мг альфа-липоевой кислоты при пероральном приеме аналогична эффекту в/в введения её в дозе 600 мг.

Благодаря уменьшению образования холестерина она является и средством профилактики гиперхолестеринемии. Продолжительность начальной инфузионной терапии составляет 10-20 дней в дозе от 300 до 600 мг альфа-липоевой кислоты в сутки (в зависимости от тяжести состояния) с последующим переходом на пероральный прием от одной до трех таблеток эспа-липона-200 либо одной таблетки эспалипона- 600 мг на протяжении 6-10 месяцев.

Необходимо акцентировать, что альфа-липоевая кислота относится к группе тиоловых антиоксидантных препаратов, способных активировать процессы биосинтеза восстановленного глутатиона — основного компонента систем детоксикации и антирадикальной защиты.
Альфа-липоевая кислота способна ингибировать экспрессию провоспалительных цитокинов, адгезивных молекул и препятствовать адгезии лимфоцитов к эндотелию сосудов. Таким образом, ее препараты обладают антиоксидантными и противовоспалительными свойствами и могут быть показаны в лечении большинства ПНП. Особенно результативными они проявили себя при демиелинизирующих процессах в ПНС. В данном случае их назначают в дозе 600 мг/сут в течение 10-15 дней в/в капельно на 200-250 мл физиологического раствора, с последующим приемом в таблетированной форме в дозе 600 мг 1 раз в сутки за 40 мин. до завтрака. Длительность приема от 2 до 6-8 месяцев.
Широкий спектр действия альфа-липоевой кислоты позволяет назначать её при полинейропатиях различной этиологии.

Актовегин, обладающий инсулиноподобным механизмом действия, улучшающий кровообращение действует непосредственно на основные звенья патогенеза диабетической полинейропатии.
Эффекты актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей, так как он увеличивает кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

Благодаря наличию гликолипидов Актовегин вызывает прямую активацию носителя глюкозы, воздействует на транспорт и использование глюкозы, что выражается в улучшении энергетического статуса клетки, снижает уровень глюкозы в крови. Улучшение утилизации глюкозы отмечается после 14 дней внутривенной терапии. Исследование ферментативной активности актовегина показали, что он увеличивает активность основного фермента защиты организма от повреждающего воздействия активных радикалов кислорода (супероксиддисмутаза). В клинической практике показано положительное влияния препарата на процессы функционального метаболизма и регенерации при диабетической полинейропатии, подтвержденные методом электромиографии и реовазографии. На фоне лечения актовегином по данным электромиографии отмечается увеличение амплитуды М-ответа и скорости распространения нервного импульса по волокну, а по данным реовазографии - позитивные сдвиги в виде нормализации реографического и дикротического индексов. У больных с дистоническими нарушениями реовазограмма становится нормальной в результате оптимизации вегетативной регуляции сосудистого тонуса. Более выраженный положительный эффект достигается при одновременном назначении актовегина с инстеноном. Отмечается быстрый регресс болевого синдрома, ускорение процессов ремиелинизации. Поскольку при сахарном диабете нарушения тканевого метаболизма сохраняются даже, несмотря на стабильные показатели глюкозы в сыворотке крови рекомендовано ежегодное курсовое лечение этими препаратами: актовегин по 10мл в/в кап. на 200,0-250,0 инфузионного раствора № 10-15, инстенон по 1 ампуле (2 мл) в/м № 10-15 или 1 табл. 2-3 раза в день 3-4 недели. При тяжелых формах инстенон назначают по 1 ампуле в/в капельно 1 раз в день на 250 мл инфузионного раствора (45 капель в мин.) №10, затем по 1 табл. 3 раза в день 3-4 недели.

Вазопростан — препарат улучшает микроциркуляцию и периферическое кровообращение, оказывает ангиопротекторное действие, снижает периферическое сопротивление сосудов и системное артериальное давление вследствие расслабления гладких мышц сосудов. Назначается, в основном, для лечения «диабетической стопы». Назначают в/в кап-но, очень медленно. Для первого введения 20 мкг препарата (1 ампула) разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в течение не менее 2,5-3 часов. При хорошей переносимости в последующие дни вводят по 40-60 мкг-(2-3 ампулы) препарата в том же количестве растворителя. Необходимость медленного введения обусловлена быстрой инактивацией вазопростана в кровеносном русле. Курс лечения составляет 10-12 инъекций.

Дифференцированная терапия дифтерийной полинейропатии предусматривает раннее введение противодифтерийной сыворотки в дозах, соответствующих тяжести основного процесса. В начале болезни она эффективна в дозе 10 000-30 000 ME при локализованной форме (нос, зев, гортань) и 100 000-120 000 ME при токсической форме. С учетом значимости сосудистого фактора в развитии данной полинейропатии целесообразно назначение вазоактивных нейрометаболитов (инстенона или трентала, актовегина). В клинической практики показано, что раннее введение инстенона в комплексную терапию дифтерийных полинейропатий предотвращает развитие параличей, способствует более благоприятному течению заболевания, позволяет в 2-3 раза сократить пребывание больных в стационаре. Помимо сосудистого и метаболического действия инстенона за счет которых уменьшаются явления гипоксии, отека нейронов и нормализуется ауторегуляция сосудов и нейрометаболизма, доказан иммунокорригирующий эффект этого препарата. После применения инстенона достоверно снижался уровень циркулирующих иммунных комплексов, нормализовались показатели гуморального иммунитета. При возникновении ранних дифтерийных ПНП в терапию включают токоферола ацетат, витамин С, альфа-липоевую кислоту, эпаден, дегидратационные средства на протяжении 3-5 недель. Только в тяжелых случаях, при быстром нарастании бульбарных расстройств, проводят короткий курс гормонов (3-7 дней). Основу лечения поздних дифтерийных полинейропатий составляют вазоактивные нейрометаболиты, антиоксиданты (альфа-липоевая кислота), витамины группы В, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапевтическое лечение.

Учитывая значимость иммунопатологического механизма в развитии поздних дифтерийных полинейропатий на 3-4-й неделе болезни у больных с пролонгированной иммуносуп-рессией и высоким уровнем ЦИК в крови проводят плазмаферез от 3 до 5 сеансов. В период регресса ПНП широко используют гипербарическую оксигенацию, ЛФК, иглорефлексотерапию, массаж, метод биологической обратной связи.

Лечение герпетических поражений ЦНС характеризуется тем, что при любых клинических проявлениях, вызванных вирусом простого герпеса и варицелла-зостер, эффективен противовирусный препарат ацикловир. Основой действия ацикловира является его сходство с дезоксигуанозином. Ацикловир встраивается в структуру создаваемых в организме хозяина вирусных ДНК и, поскольку является инородной структурой, прекращает дальнейшую репликацию вируса. В процессе трансформации в компонент ДНК ацикловир так же, как и дезоксигуанозин — естественный элемент ДНК, должен фосфорилироваться. Процесс фосфорилирования включает 3 этапа: превращение в монофосфат при участии вирусного энзима тимидинкиназы, в дифосфат и трифосфат при участии энзимов клетки хозяина.

Превращение ацикловира в ди- и трифосфат, конечный продукт включения в ДНК вируса, происходит под действием киназ клетки хозяина, которые могут воздействовать на ацикловир только в том случае, когда он уже стал ацикловирмонофосфатом, что невозможно без участия вирусного энзима тимидинкиназы. Без знания этого нельзя понять отсутствие влияния терапии ацикловиром на тимидинкиназодефектные формы герпетического поражения, вызываемые штаммами вируса герпеса с аномалиями по этому энзиму.

При приеме внутрь доза составляет 200 мг 5 раз в сутки в случае инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, и 800 мг 5 раз в сутки при локализованном опоясывающем лишае. У больных с иммуносупрессией при тяжелых системных инфекциях 10-12,5 мг/кг каждые 8 часов в/в капельно медленно (в течение 60 минут во избежание осаждения ацикловира в почечных канальцах). Назначают препарат сразу после установления диагноза. Оптимальная продолжительность терапии неизвестна (обычно 10-14 сут). Применение ацикловира при варицелла-зостер уменьшает интенсивность болей и кожных высыпаний, но, по-видимому, не влияет на развитие постгерпетической невралгии.

При цитомегаловирусной инфекции у лиц с нарушениями иммунитета, когда высока вероятность развития вентрикулита, миелита, полирадикулопатии и ретинита, а также после трансплантации органов и при СПИДе показан ганцикловир, который обладает широким спектром активности и в отношении герпесвирусов. Лечение начинают с 5 мг/кг в/в в течение 60 мин. каждые 12 ч в сутки. Длительность терапии 14-30 сут в зависимости от эффекта. Больным СПИДом для предупреждения рецидивов назначают поддерживающую терапию (5 мг/кг 1 раз в сутки или 6 мг/кг/сут 5 сут в неделю).

По спектру противовирусной активности с ганцикловиром сходен фоскарнет Он используется при цитомегаловирусных поражениях нервной системы в качестве препарата второго ряда при устойчивости к ганцикловиру Дозировка: 60 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 14 сут. Вводят в течение 1 часа только с помощью инфузионного насоса. У больных СПИДом поддерживающая доза 90-120 мг/кг/сут. (вводят в/в на протяжении 2 ч с помощью инфузионного насоса).

Зидовудин, диданозин и зальцитабин ингибируют обратную транскриптазу ретровирусов и активны против ВИЧ-1. Если больные раньше не лечились, то зидовудин более эффективно, чем диданозин и зальцитабин замедляет прогрессирование СПИДа и в большей степени увеличивает продолжительность жизни. Дозировка: 200 мг зидовудина 6 раз в сутки внутрь или 1,5 мг/кг каждые 4-8 ч в/в. При угнетении кроветворения дозу снижают.

Напротив, если больной уже принимал зидовудин в течение 2 месяцев и более, то диданозин в большей степени замедляет прогрессирование процесса, его часто применяют в качестве монотерапии после лечения зидовудином. Дозировка для диданозина составляет: при весе более 70 кг — 300 мг 2 раза в сутки; 50-75 кг — 200 мг2 раза в сутки; 35-49 кг— 125 мг 2 раза в сутки.

Зальцитабин рекомендуется в дозе: 0,75 мг 3 раза в сутки.

При экзогенных интоксикациях необходимо их устранение, дезинтоксикационная терапия. Используют тиосульфат натрия, комплексоны, при некоторых отравлениях специфические антидоты (тетацин-кальций и пентацин при отравлении свинцом, дипероксин при отравлении ФОС и др.). При хроническом отравлении мышьяком с успехом применяют масляную суспензию димеркапроля. Препарат вводят глубоко в/м по 2,5 мл/ кг (4 раза в сутки в первые два дня, 2 раза в сутки на третий день, один раз в сутки в последующие 10 дней). Димеркапрол уменьшает длительность заболевания, но не способствует функциональному восстановлению. Основное лечение при свинцовой ПНП — препарат этилендитетраамин (ЭДТА), рекомендуемый по 0,04 г/кг в/м 2 раза в сутки. Для удаления свинца при хронической интоксикации используют также пеницилламин (25 мг/кг/сут, внутрь в несколько приемов).

В лечении же ртутной полинейропатии можно использовать димеркапрол, однако, чаще применяют ЭДТА. Необходимо отметить, что как димеркапрол, так и ЭДТА могут вызывать острую почечную недостаточность и противопоказаны при печеночной недостаточности. Ощелачивание мочи предотвращает диссоциацию комплексов мышьяк-димеркапрол, уменьшая тем самым риск почечных осложнений. Другие побочные эффекты - артериальная гипертония, тошнота, рвота и головные боли - уменьшаются при снижении дозы. Во время лечения ежедневно исследуется моча. При нарастании гематурии и протеинурии и увеличении числа эпителиальных цилиндров ЭДТА отменяют.

При алкогольной полинейропатии применяют большие дозы (до 1000 мг) витамина В1, а также витамина В12.

Необходимо отметить выраженный положительный эффект включения в лечебную программу токсических ПНП альфа-липоевой кислоты и препарата энкад, который являясь смесью продуктов ферментативного гидролиза дрожжевой РНК, регулирует обмен нуклеотидов в тканях, обладает иммуно-модулирующими свойствами, способствует улучшению функции мембран, проводимости импульса по двигательным нервам, уменьшению миодистрофических процессов. Рекомендуют в/м введение энкада (3-6 мл 3,5% раствора, 175-210 мг в сутки, в течение 15 дней ежедневно или через день). Курс лечения проводят 2 раза в год. Возможно также введение препарата, общепринятым методом ванночкового фонофореза (0,5% раствора энкада). Курс лечения 10-12 ежедневных процедур, 2 раза в год. Целесообразно также как можно раньше включать в терапию инстенон, который за счет нормализации сосудистого тонуса, активации тканевого метаболизма способствует ускорению процессов ремиелинизации, а также нормализует эмоционально-волевую сферу
Рекомендуется также как можно шире назначать актовегин, так как кроме сосудистого и метаболического эффекта он оказывает дезинтоксикационное действие, положительно влияет на функцию печени.

В случае полинейропатии при коллагенозах терапия глюкокортикоидами становится специфической. Также назначают антигистаминные средства, анальгетики, витамины группы В, АТФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — антиген.
AT — антитело.
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.
ВНС — вегетативная нервная система.
ДЕ — двигательная единица.
ИЛ — интерлейкин.
КТ — компьютерная томография.
MB — мышечное волокно.
МН — мотонейрон.
МРТ — магнитно-резонансная томография.
НМСП — наследственная моторно-сенсорная полинейропатия.
ОВДП — острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия.
ПДЕ — потенциал двигательной единицы.
ПНП — полинейропатия.
ПНС — периферическая нервная система.
ПОВ — положительные острые волны.
ПФ — потенциалы фибрилляций.
СГБ — синдром Гийена-Барре.
СМЖ — спинномозговая жидкость.
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.
СРВ — скорость распространения возбуждения.
ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия.
ФНО — фактор некроза опухоли.
ЦНС — центральная нервная система.
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы.
ЭМГ — электромиография.
HLA — система антигенов гистосовместимости.
Ig — иммуноглобулин.



 
« Пневмонии   Поясничный остеохондроз »