Начало >> Статьи >> Литература >> Протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции

Сепсис - Протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции

Оглавление
Анаэробная инфекция
Сепсис

Сепсис – системная реакция организма, развивающаяся в ответ на местное инфекционное осложнение травмы, заболевания.

В настоящее время наиболее распространенной в мировой практике, а также широко обсуждаемой среди Российских врачей является классификация, принятая в 1991 году в США на Согласительной Конференции обществ Пульмонологов и Реаниматологов. В соответствии с решениями этой Конференции предлагается использовать следующие, явно определенные в клинической практике понятия:

1. Инфекция – клинико-микробиологический феномен, характеризующийся местной воспалительной реакцией в ответ на присутствие микроорганизмов или на повреждение микроорганизмами до того здоровых тканей;

2. Бактериемия – присутствие живых микроорганизмов в крови;

3. Системная воспалительная реакция – универсальная реакция, проявляющаяся (развивающаяся) в ответ на различные экстремальные воздействия: травма, особенно политравма, тяжелые заболевания, панкреатит, перитонит и т.д. Клинические симптомы этой реакции следующие:
- частота пульса > 90 в 1 мин
- частота дыхания > 20 в 1 мин
- температура тела >38°C или < 36°С
- количество лейкоцитов > 12х106 или < 4х106 или количество незрелых форм > 10%

4. Сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами системной воспалительной реакции, на фоне явного местного инфекционного процесса.

сепсис

5. Тяжелый сепсис (сепсис-синдром) – развитие признаков несостоятельности (недостаточности) на фоне клинических признаков системной воспалительной реакции и инфекционного процесса.

6. Септический шок – крайняя форма проявления генерализации воспалительной реакции, проявляющаяся в нестабильности гемодинамики, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

7. Термин септицемия , несущий неконкретную смысловую нагрузку, не рекомендован к дальнейшему использованию в клинической практике.

ДИАГНОСТИКА

1. Диагноз синдрома системной воспалительной реакции ставится на основании перечисленных выше признаков. Этот диагноз не может звучать самостоятельно, а только лишь вместе с той или иной нозологической формой (пневмония ССВР-III – что означает наличие пневмонии, сопровождающейся тремя из четырех признаков ССВР). ССВР является важным признаком, свидетельствующим о возможности перехода процесса в более тяжелые формы и требующим принятия адекватных мер по лечению.

2. Диагноз сепсиса ставится в соответствии с указанными выше критериями. Для него необходимо наличие как минимум трех признаков системной воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса или верифицированной бактериемии (фунгемии, вирусемии и т.д.), сохраняющиеся на протяжении как минимум трех суток, несмотря на проводимую терапию

3. Диагноз сепсис-синдрома формулируется при наличии указанных выше симптомов системной воспалительной реакции, манифестирующих на фоне верифицированного источника инфекции и лабораторных данных, свидетельствующих о развитии несостоятельности того или иного органа (приложение 1) при отсутствии других явных причин, объясняющих это состояние (крайние стадии хронических заболеваний и т.д.).

4. Септический шок – снижение артериального давления ниже 90 мм.рт.ст. на фоне септического процесса, несмотря на адекватную инфузионную терапию и проводимое лечение.

5. Лабораторная диагностика:

- Обязательная:
♦ Трехчасовая температура
♦ Анализ крови общий (Тромбоциты)
♦ Анализ мочи
♦ Почасовой диурез
♦ Биохимия: К+, Na+, КОС, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, общий белок и протеинограмма, протромбин, фибриноген, фибринолиз
♦ Бактериоскопия мазка из раны
♦ Микробиологическое исследование крови (2 пробы) на стерильность, мочи, отделяемого из раны, при ИВЛ – посевы бронхиального отделяемого, удаляемого катетера и дренажа.
♦ Исследование кишечной флоры на дисбиоз
- Целесообразно:
♦ Иммунный статус;
♦ Прокальцитонин
♦ С-реактивный белок (численная методика)

6. Аппаратные методы
- УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ сердца (патология клапанов)
- R-графия груди

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

1. Обследование и лечение больного с хирургическим сепсис-синдромом и септическим шоком должно проводиться в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии совместно хирургом и реаниматологом. Оперативное вмешательство (как правило вторичная хирургическая обработка) при наличии показаний выполняется в неотложном порядке. Вмешательство может быть отложено лишь при нестабильных показателях гемодинамики, до выполнения мероприятий, ведущих к ее стабилизации.

2. Объем оперативного вмешательства должен включать в себя: максимально полную некрэктомию, адекватное дренирование очага, преимущественно двухпросветными трубками. Целесообразна установка внутрисосудистых катетеров для регионарной терапии.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Антибактериальная терапия начинается после забора проб для выполнения микробиологических исследований и носит, в подавляющем большинстве, эмпирический характер. Путь введения, в основном, внутривенный. После стабилизации состояния целесообразен переход на другие пути введения. Выбор антибиотиков определяется, во-первых, локализацией очага, обусловившего развитие генерализованного процесса, и, во-вторых, тяжестью состояния больного, оцененной по шкале SAPS (Le Gall). В соответствии с этим рекомендуются следующие варианты:

A) Посттравматический сепсис. SAPS<15
• Фторхинолоны + Цефалоспорины III (ципрофлоксацин, пефлоксацин + цефтазидим, цефоперазон)
• Амоксациллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам + Амикацин
В случае подозрения на анаэробный характер инфекционного процесса - метронидазол или клиндамицин

Б) Посттравматический сепсис. SAPS>15
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин) + Цефалоспорины III - IV (Цефоперазон, цефтазидим или цефепим) + метронидазол
• Карбапенемы

B) Интраабдоминальный сепсис SAPS<15
• Аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + Фторхинолоны (Пефлоксацин – особенно при панкренекрозе)+ Метронидазол или Клиндамицин
• Цефоперазон + Метронидазол – билиарная природа процесса
• Аминогликозиды III (амикацин, нетромицин) + Амоксациллин/клавауланат или Ампициллин/Сульбактам

Г) Интраабдоминальный сепсис SAPS>15 .

• Цефепим + Метронидазол.
• Карбапенемы
- при множественных очагах и при деструктивном панкреатите - предпочтительно меропенем

Д) Воспалительные заболевания мягких тканей SAPS<15
• Аминогликозиды III (амикацин, тобрамицин) + Цефалоспорины
I-II (цефазолин, цефамандол) или Амоксиклав

Е) Воспалительные заболевания мягких тканей SAPS>15
• Ванкомицин или Фторхинолоны + аминогликозиды III (в случае отсутствия ОПН)+ метронидазол
Карбапенемы
При верифицированной стрептококковой природе - пенициллины или Амоксиклав

ИММУНОТЕРАПИЯ

Количество препаратов, способных воздействовать на иммунную систему достаточно велико. Некоторые из них разрешены к использованию в Российской Федерации и используются в клинической практике.

В настоящее время метод заместительной (пассивной) иммунизации при развитии сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока с целью коррекции иммунного статуса считается общепризнанным. Среди достаточно большого количества препаратов иммуноглобулинов, с позиций доказательной медицины выдержал многоцентровые слепые рандомизированные исследования только препарат «Пентаглобин» производство фирмы “Biotest”, Германия.

Препарат применяется при развитии сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока (как грам-отрицательного так и грам-положительного) в дозе 3-5 мл/кг веса в течение 3 дней.

Приложения

Шкала ком Глазго

Двигательный ответ

 

Выполняет команды

6

Локальная двигательная реакция

5

Негативная двигательная реакция

4

Патологическое сгибание

3

Разгибание

2

Нет ответа

1

Словесный ответ

 

Ориентирован

5

Спутанная речь

4

Неуместные слова

3

Нечленораздельные звуки

2

Нет ответа

1

Открывание глаз

 

Спонтанное

4

В ответ на речь

3

В ответ на боль

2

Нет ответа

1

Примечание: кома определяется суммой баллов по каждой категории.

 

Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS)
(J R. Le Gall et al.. 1984)

Баллы Показатели

4

3

2

1

0

1

2

3

4

Возраст

 

 

 

 

<45

46-55

56-65

66-75

>75

ЧСС

>180

140-179

110-139

 

70-109

 

55-69

40-54

<40

АД сист.

>190

 

150-189

 

80-149

 

55-79

 

<55

Т тела С°

>41

39,0 40,9

 

38,5-38,9

36,0-38.4

34,0-35,9

32,0-33,9

30,0-31,9

<30,0

ЧДД

>50

35-40

 

25-34

12-24

10-11

6-9

 

<6

ИВЛ или ПДКВ

 

 

 

 

 

 

 

Да

 

Мочевыделени е (л/24 час)

 

 

>5,0 0

3,50-4,99

0,7-3.49

 

0,5-0,69

0,2-0,49

<0,2

Мочевина крови (ммоль/л)

>55, 0

36-54.9

29-35.9

7,5-28,9

3,5-7,4

<3,5

 

 

 

Лейкоцитоз (Ю'/мм)

>40, 0

 

20,0-39,9

15,0-19,9

3,0-14,9

 

1,0-2,9

 

<1,0

Глюкоза крови (ммоль/л)

>44. 5

27,8 - 44,4

 

14,0-27,7

3,9-13,9

 

2,8-3,8

1,6-2,7

<1.б

Калий плазмы (мэкв/л)

>7,0

6,0-6,9

 

5,5-5,9

3,5-5,4

3,0-3,4

2,5-2,9

 

<2,5

Натрий плазмы (мэкв/л)

>18 0

161-179

156-160

151-155

130-150

 

120-129

110-119

<110

НСО3 плазмы (мэкв/л)

 

>40. 0

 

30-39,9

20.0-29,9

10,0-19,9

 

5,0-9,9

<5,0

Шкала Глазго

 

 

 

 

13-15

10-12

7-9

4-6

3



 
« Применение метода энтеросорбции в практической медицине   Протоколы лечения новорожденных с дистрессреспираторным синдромом »