Начало >> Статьи >> Литература >> Язвенная болезнь

Диагноз - Язвенная болезнь

Оглавление
Язвенная болезнь
Классификация
Диагноз
Лечение

Верификация диагноза, дифференциальный диагноз, осложнения
Диагноз язвенной болезни подтверждается с помощью рентгенологического и эндоскопического метода.

Пока наиболее распространенным методом диагностики язвенной болезни остается рентгенологическое исследование. Принято выделять прямые и косвенные симптомы язвенной болезни.

Выявление язвенной «ниши» является прямым признаком болезни. Язвенные «ниши» могут быть различных размеров и иметь разнообразную форму: округлую, овальную, щелевидную, неправильную и др. Современное правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявить язву размером до 3 мм.
К наиболее важным косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся рубцовая деформация органа, конвергенция складок, а также
обнаружение функциональных нарушений в виде гиперсекрекции, изменения эвакуации (задержка или ускорение прохождения бария), дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, локальные спазмы.

Систематическое сопоставление рентгенологического исследования с результатами гастродуоденоскопий, оперативных вмешательств и патологоанатомических вскрытий свидетельствует, что уровень рентгенологических ошибок при выявлении гастродуоденальных язв достаточно высокий и составляет от 18 до 40%.
Трудности диагностики в большинстве случаев обусловлены пределами возможностей рентгенологического метода а распознавании небольших по глубине и протяженности язв. Затруднения возникают при локализации язвы на передней стенке желудка, в кардиальной зоне, пилорическом канале, залуковичной части двенадцатиперстной кишки.
Однако ошибки в рентгенологической диагностике язвенной болезни могут быть связаны с погрешностями проведения исследования. Для повышения информативности рентгенодиагностики необходимо выполнять следующие методические приемы: исследование должно быть полипозиционным и проводиться в вертикальном и горизонтальном положении; дополняться двойным контрастированием; документироваться прицельными рентгенограммами. Целесообразно дополнительно использовать фармакологические пробы с атропином, метацином и аэроном для устранения спастических сокращений привратника и двенадцатиперстной кишки. При выраженных воспалительных изменениях и секреторно-моторных нарушениях, затрудняющих выявление язвенной «ниши» или оценки ее размеров, исследование после соответствующего лечения должно быть повторено.

В настоящее время общепризнано, что эндоскопический метод является самым надежным в диагностике язвенной болезни. К преимуществам метода относятся:
1) подтверждение заболевания;
2) установление доброкачественного или злокачественного характера изъязвления;
3) визуальный и морфологический контроль за темпами заживления язвы;
4) выявление сопутствующих поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

Язва является специфическим морфологическим субстратом болезни. Язва в активную фазу развития при эндоскопическом осмотре представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще она имеет округлую или овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны. В ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, а дистальный край более пологий, сглаженный. Глубокие язвенные дефекты часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы обычно покрыто фибринозными наложениями серовато-белого и желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне язвы указывает на перенесенное кровотечение.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Она становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета, при этом может обнаруживаться грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид, который описывается как «перец с солью» или сравнивается с поверхностью колбасы «салями». Однако
подобная картина наблюдается и в начале формирования язвы. На различных стадиях заживления язва изменяет форму на щелевидную, линейную или делится на несколько фрагментов.

Постязвенный рубец в фазе затухающего обострения имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия незрелого «красного» рубца). В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. Чаще образуются линейные и звездчатые рубцы. При заживлении глубоких хронических язв или при частых рецидивах развиваются грубые деформации органа и стенозы. Изредка заживление хронической язвы может проходить без образования видимого рубца. Зрелый рубец приобретает белесоватый вид вследствие замещения грануляционной ткани волокнистой соединительной тканью и отсутствия активного воспаления (стадия «белого» рубца). Рубцы и деформация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, образующиеся в результате частых обострений хронических язв, служат достоверными эндоскопическими критериями язвенной болезни.
Эндоскопический метод позволяет осуществлять контроль за рубцеванием язвы. В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 5—6 нед, а дуоденальной язвы за 3—4 нед. Формирование рубца обычно заканчивается через 2—3 мес (фаза «белого» рубца). Следует учитывать, что острые поверхностные язвы могут заживать в течение 7—14 дней без образования видимого рубца.
Эрозии слизистой оболочки (поверхностный дефект, распространяющийся не глубже мышечного слоя слизистой оболочки и заживающей без образования рубца) часто встречаются при язвенной болезни и практически диагностируются только эндоскопически. По данным Л. К. Соколова и соавт. (1988), эрозии дистального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки наряду с язвами могут рассматриваться как специфический признак обострения болезни, так как они встречаются у 30—50% больных с пилородуоденальными язвами, а примерно у 25% больных при клинической картине обострения язвенной болезни обнаруживают только эрозивные поражения этой зоны.

Сравнение диагностических возможностей рентгенологического и эндоскопического методов при язвенной болезни указывают на большую информативность последнего. Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки и преимущества. Врач в каждом конкретном случае выбирает наиболее рациональный план обследования.
Обследование больных с целью первичной диагностики язвенной болезни или для распознавания рецидива болезни начинается с рентгенологического исследования в тех случаях, когда имеются относительные противопоказания к эндоскопии, а также при дисфагических жалобах (опасность перфорации пищевода). При язве желудка, особенно впервые выявленной или подозрительной на малигнизацию, для исключения злокачественного характера изъязвления необходимо дополнительно проводить гастроскопию с прицельной биопсией язвы. При локализации язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки у больных с относительными противопоказаниями к эндоскопическому исследованию динамическое наблюдение за заживлением язвы должно осуществляться только рентгенологически.

Во всех остальных случаях для первичной диагностики и наблюдения за рубцеванием язвы желательно использовать эндоскопический метод. Дополнительное рентгенологическое исследование назначают больным с выявленным пилоробульбарным стенозом. Цель исследования — уточнить степень стеноза, выраженность эвакуаторных нарушений и исключить язву ниже стеноза, которая нередко бывает невидима для эндоскописта. Следует также учитывать большую доступность рентгенологической документации обнаруженной патологии, что особенно важно при необходимости экспертных выводов.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на этапе предварительной диагностики необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом и желудочной диспепсией, и назначать рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Трудности в трактовке полученных результатов возникают у больных с типичной клинической картиной язвенной болезни при отсутствии инструментального ее подтверждения. В этих случаях обычно диагностируются заболевания, имеющие схожую с язвенной болезнью симптоматику (функциональное расстройство желудка гиперстенического типа, гастрит типа В). Однако следует учитывать, что рентгенологически гастродуоденальные язвы распознают только в 60—80% случаев, а при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазе заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. Окончательное суждение о наличии язвенная болезнь у подобных больных может быть вынесено только при динамическом наблюдении.

При обнаружении гастродуоденальной язвы у больных с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, у длительно принимающих кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, при образовании язв на фоне стрессовых ситуаций (травм, ожогов, операций) дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими гастродуоденалъными язвами.

Трудной и ответственной задачей является разграничение доброкачественных и злокачественных язв желудка. Только цитологическая и гистологическая верификация по материалам прицельной биопсии позволяет правильно оценить характер язвенного поражения желудка (см. Малигнизация язвы желудка).

Многочисленные осложнения язвенной болезни разделяют на две группы, требующие особого диагностического подхода и лечебной тактики:
1) осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация);
2) осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Кровотечение — наиболее частое осложнение язвенной болезни. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фиксируется. Явные кровотечения наблюдаются у 10—15% больных язвенной болезнью. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45—55 % от всех желудочно-кишечных кровотечений.

Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть направлена на подтверждение самого факта геморрагии, установление его источника и оценку степени кровопотерь.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина крови под воздействием НСl в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении НСl не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью.
Черная окраска кала наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почечной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.

По тяжести кровотечения разделяют на 4 степени: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умеренная тахикардия, гемоглобин выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20—30% и появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л, гематокрит 0,25—0,30. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40 %. Состояние больного тяжелое, пульс 100—150 в минуту; систолическое АД падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин — до 50 г/л, гематокрит менее 0,25. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается свыше 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.

Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать источник кровотечения в 92—98% случаев и, что не менее важно, определить, остановилось кровотечение или продолжается.

Перфорация является тяжелым осложнением язвенной болезни, требующим неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встречается в 5—20% случаев язвенной болезни, причем у мужчин в 10—20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Диагностика перфорации обычно не представляет трудностей, однако иногда атипичное течение осложнения затрудняет ее распознавание.

Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем — перитонита с быстрым ухудшением состояния больного. В 75—80% случаев при прободной язве рентгенологически удается определить свободный газ в брюшной полости.

При снижении реактивности организма у ослабленных больных и больных старческого возраста заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина — Блюмберга в этих случаях бывают слабо выраженными или практически отсутствуют.

Атипичная клиническая картина наблюдается и при прикрытой перфорации язвы. Особенность течения прикрытой перфорации заключается в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Под пенетрацией понимается распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение обычно остается нераспознанным.
На возможность пенетрации язвы прежде всего указывает изменившаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, какой орган вовлечен в процесс.

Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, отмечается усиление болевого синдрома и его стойкость к проводимому лечению. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность.
При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные органы боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язва задней стенки лукоаицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрирует в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривизны тела желудка обычно пенетрирует
в малый сальник, обусловливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, проникая к диафрагме, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.
В области патологического очага обычно определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат. Могут также наблюдаться общие признаки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подрытыми краями и выраженным воспалительным валом. Более информативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерными признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной «нише» (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария.

Язвенная болезнь в 6—15% случаев осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз. Выделяют органический стеноз, обусловленный постязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения язвенной болезни вследствие спастических сокращений.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, хотя нередко наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется уже после приема небольшого количества пищи. Характерны для этой стадии стеноза отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты, приводящей к прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного, указывает на декомпенсацию пилородуоденального стеноза. Состояние больного при этом становится тяжелым, кожа сухая, дряблая, наблюдается резкое похудание.

Клиническая картина функционального сужения повторяет органический стеноз, но в отличие от последнего симптоматика нарушений проходимости исчезает по мере заживления язвы и уменьшения воспалительного отека. В фазе ремиссии обычно сохраняется только рубцово-язвенная деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.

Важным объективным диагностическим признаком стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании в эпигастральной области. При похудании больного через истонченную брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. У больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом вследствие выраженных нарушений водно-солевого обмена могут наблюдаться судороги и определяться положительные симптомы Хвостека и Труссо.

С целью окончательной диагностики стеноза, его локализации, степени выраженности эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рентгенологическое, так и эндоскопическое исследование. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгенологическое — степень его выраженности.

Мнения о частоте малигнизации язвы желудка резко расходятся. Считалось, что 8—10% доброкачественных язв желудка с течением времени трансформируется в рак. В настоящее время более распространена точка зрения, что чаще в этих случаях речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Разграничение язв желудка и первично-язвенной формы рака — трудная задача. Не вызывает сомнения возможность заживления раковых язв. Т. Sacita и соавт. выделили их «жизненный цикл»: появившаяся опухоль быстро изъязвляется, затем происходит ее заживление за счет разрастания обычной соединительной ткани, далее наступают новая волна роста сохранившихся раковых комплексов и повторное изъязвление. Эти циклы могут продолжаться до 10 лет. В период образования раковой язвы часто появляется «голодная» и ночная эпигастральная боль, которая полностью исчезает при ее рубцевании. Таким образом, типичный для язвенной болезни синдром, заживление язвы, относительно длительный анамнез не являются достаточно надежными критериями доброкачественного характера язвы желудка. Также отсутствуют абсолютные дифференциальные эндоскопические признаки доброкачественного и злокачественного изъязвления желудка. Поэтому каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачественную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндоскопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5—6 биоптатов из края и дна язвы) с последующим гистологическим и цитологическим изучением биопсийного материала.



 
« Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных