Начало >> Статьи >> Анамнез, оценка и исследование эффектов лекарств

Анамнез, оценка и исследование эффектов лекарств

Оглавление
Анамнез, оценка и исследование эффектов лекарств
Клиническое обследование и исследование эффектов

Фармакологический анамнез и клиническая оценка и исследование эффектов лекарственного средства

История лекарственного препарата, его клиническая оценка и исследование его эффектов являются важными элементами его разработки. Их следует выполнять очень тщательно. Важность этого подчеркивается следующими соображениями.

  1. Знание лекарств, которые пациент принимал в прошлом или принимает в настоящее время, необходимо при планировании лечения в будущем.
  2. Эффекты лекарств должны быть внесены в перечень дифференциальных диагнозов, поскольку препарат может стать причиной заболевания либо благодаря прямому действию, либо вследствие взаимодействия.
  3. Лекарства могут маскировать клинические симптомы. Например, антагонисты β-адрено-рецепторов могут предотвращать развитие адренергических эффектов и симптомов при острой гипогликемии или тахикардии, которая в норме развивается при кровопотере; кортикостероиды могут предотвращать боли в животе и ригидность, которые развиваются при перфорации органов брюшной полости, или лихорадку при инфекции.
  4. Лекарственные препараты могут изменять результаты исследований. Например, если пациент принимал антибиотики, шанс культивирования инфекционного возбудителя может быть понижен; амиодарон ингибирует периферическую конверсию Т4 в Т3, и как следствие концентрация в сыворотке Т4 возрастает, а Т3 понижается, что ведет к затруднению в установлении диагноза дисфункции щитовидной железы.
  5. История применения препарата больными может позволить расширить их знания о препарате, который они принимают.

Фармакологический анамнез

Сбор фармакологического анамнеза это не только вопрос «Какой препарат Вы принимаете?». Как и при сборе любого анамнеза, при этом существует много вопросов. Ответы на некоторые из них очевидны, на другие затруднены. Все они могут быть заданы при сборе анамнеза. Большинство сведений о лекарствах могут быть получены легко и быстро, однако в некоторых случаях может потребоваться достаточно много времени, чтобы выявить точную и полную историю приема препарата.
При сборе анамнеза медикаментозной терапии следует идентифицировать любой препарат или препараты, которые пациент принимает на данный момент или принимал раньше, установить первоначальные показания для применения каждого препарата, лекарственную форму, использованную дозу, частоту и способ применения, продолжительность лечения и все полезные или побочные эффекты, которые оказывал препарат. Необходимо также определить, не было ли у пациента аллергии к какому-либо препарату, на случай, если вдруг будет предложено использовать его в будущем.
Самый простой способ идентифицировать препараты, которые принимает пациент - это попросить его показать лекарства. Часто можно установить лекарства по этикеткам на упаковках, а при отсутствии этикетки - по лекарственной форме. Если не удается узнать препарат, лучше проконсультироваться с фармацевтом, который может знать идентификационную систему, основанную, например, на цвете, форме и размере лекарственной формы.

Взгляд на лекарства пациента также может быть полезен и по другим причинам, которые будут упомянуты ниже. Однако пациенты не всегда имеют при себе все свои лекарства, скорее всего это лишь несколько препаратов, и поэтому бывает важно идентифицировать препарат, фактически не видя его.
Вначале необходимо задать вопрос: «Какое лекарство Вы принимаете в настоящее время?». Обратите внимание на использование слова «лекарство», а не «препарат». В настоящее время многие связывают слово «препарат» с препаратами, вызывающими зависимость, такими как героин или кокаин, или с препаратами, которые принимают спортсмены для повышения спортивных результатов, такие как анаболические стероиды. Задавая этот вопрос, важно выяснить как можно больше, спрашивая о препаратах, которые были получены не по рецепту врача, а из других источников. Например, многие не считают лекарства, купленные непосредственно в магазине или аптеке (безрецептурные лекарства) лекарствами, о которых они должны упоминать. В эту же категорию входят гомеопатические предписания, лекарства, купленные в магазинах, приобретенные во время пребывания за границей или относящиеся к нетрадиционной медицине. Некоторые пациенты готовят лекарства из трав, которые собирают в садах и на полях (например, лекарственный чай).
Иногда необходимо задавать вопросы о специфических препаратах. Например, женщины не всегда считают пероральные контрацептивы (пилюли) лекарством, несмотря на то, что они могут быть получены по рецепту.
Спрашивая о лекарствах, принимаемых на текущий момент, спросите о препаратах, которые принимались в предыдущие дни или недели, поскольку лекарственные средства с продолжительным действием могут длительно влиять на организм даже после того, как лечение уже прекращено. Наиболее ярким примером служит амиодарон, действие которого может продолжаться в течение нескольких месяцев после окончания приема, поскольку период полувыведения этого препарата составляет несколько недель.
Проблемой может стать и название препаратов. Например, пациент может знать собственное название препарата и не знать генетическое или наоборот. Для врача важно знать оба названия. Иногда пациенты не знают названия принимаемого препарата, но могут описать препарат в других терминах. Например, пациент может сказать, что он принимает «водные таблетки» или «сердечные таблетки». Исходя из этого, можно задавать наводящие вопросы, которые помогут выявить, о каком именно препарате идет речь. Можно начать с догадок о вероятном препарате и напомнить его название пациенту. Например, в случае «водных таблеток» это может быть название какого-либо распространенного диуретика и его следует назвать в надежде воскресить в памяти пациента. Если это не решит вопрос, можно попытаться выяснить сведения о лекарственной форме: «Это таблетка или капсула? Какого она цвета? Есть ли на ней разделительная полоска?». Чтобы извлечь пользу из такой информации, врачу необходимо знать, как выглядят наиболее часто используемые препараты. Один из способов приобретения таких знаний, это просить пациентов показывать свои таблетки. Набор, содержащий наиболее распространенные препараты, также может помочь пациенту вспомнить лекарство.
Иногда вопрос о способе применения может помочь идентифицировать препарат. Например, очень мало препаратов принимают сублингвально, и если показание для использования препарата - боль в груди, то почти наверняка препаратом будет являться нитроглицерин. Иногда частота или время применения помогают разрешить проблему. Например, если пациент использует ингаляции при астме и если он применяет его при острых приступах, то это, вероятно, будет агонист β-адренорецепторов, например такой, как сальбутамол. Однако нельзя будет идентифицировать точно препарат, применяемый в виде ингаляции 4 раза в день, поскольку почти все ингаляционные препараты используются с такой частотой.
Установив препарат, попробуйте определить показания для его применения. Помимо того, что это позволяет понять текущие проблемы, это важно при принятии решения о необходимости продолжения лечения. Например, антагонисты β-адренорецепторов можно применять при гипертензии, в этом случае их прием обычно продолжают. С другой стороны, если показанием служил острый гипертиреоз, тогда при устранении острой проблемы их можно отменить. Необходимо спросить, ощущает ли пациент пользу от применения препарата или нет. Если нет, можно попробовать повысить дозу или отменить этот препарат и назначить что-нибудь другое.
Затем следует определить режим дозирования, т. е. суточную дозу и частоту приемов.

Это полезно для решения вопроса, связано ли побочное действие с применением препарата, а также для применения альтернативного режима, который может быть более эффективен и безопасен. Например, если первая доза фуросемида была эффективна, то следующая доза, принятая больным через 6-8 ч, вероятно, будет неэффективной. В этом случае необходимо увеличить интервал между приемами или назначить общую суточную дозу за один прием. Пациент, страдающий от никтурии после приема на ночь диуретика, может изменить время приема и переносимость препарата улучшится.
При определении режима дозирования врачу следует по возможности самому посмотреть препараты. Во-первых, поскольку точный режим дозирования, вероятно, написан на этикетке, приклеенной к бутыли или пакету с лекарствами. Во-вторых, поскольку делая это, можно иногда выявить чужие ошибки при применении препарата. Два случая, недавно имевшие место в Оксфорде, иллюстрируют эту ситуацию. В первом случае доктор прописал пациенту таблетки дигоксина в дозе 0,0625 мг, однако фармацевт выдал таблетки в дозе 0,25 мг; как следствие развилась интоксикация с риском угрозы для жизни. Во втором случае женщине, принимающей 100 мкг тироксина в день, выдали таблетки по 50 мкг и сказали принимать их 2 раза в день; она положила эти таблетки в старую емкость с указанием «1 раз в день» и через несколько недель явилась к врачу с симптомами гипотиреоза.
Внимательно осмотрев принимаемые пациентом препараты, врач может обнаружить и другие сведения о способах их применения. Например, нитроглицерин является нестабильным препаратом и его таблетки следует хранить в темной бутылочке с крышкой из алюминиевой фольги и без прокладки из хлопчатобумажной ваты, которая может абсорбировать препарат; при осмотре бутыли, в которой хранится препарат, можно выявить нарушение хранения. Установление частоты потребления таблеток нитроглицерина также может помочь в оценке частоты приступов стенокардии.
Подсчет таблеток помогает оценить степень приверженности пациента к лечению.
В большинстве случаев также бывает желательно определить продолжительность лечения. Например, побочное действие некоторых препаратов связано с общим количеством препарата, принятым в течение длительного периода времени. Это особенно важно для кортикостероидов. Если быстро отменить кортикостероиды после длительного курса лечения, это может быть опасно из-за риска развития острой надпочечниковой недостаточности (см. рис. 4). В другом случае может быть необходимо знать, принимался ли препарат достаточно долго, чтобы вызвать терапевтическое действие, например в случае с антибиотиками; если прошло достаточно времени и терапевтическое действие не обнаружилось, необходимо заменить препарат или пересмотреть диагноз.
Всегда важно наводить справки о симптомах, характерных для побочного действия препаратов, включая нежелательные последствия взаимодействия препаратов. Обычно это делают, продолжая собирать остальной анамнез и избегая наводящих вопросов или начиная с них, затем спрашивают непосредственно о каком-либо важном специфическом побочном действии. Например, пациенту, принимающему амиодарон, можно задать общие вопросы о том, как он переносит препарат, а затем задать специфические вопросы о симптомах тиреоидных заболеваний и чувствительности кожи к солнечным лучам.
Задавая вопросы, связанные с возможным побочным действием препарата, важно получить сведения о продолжительности лечения в связи с предполагаемым побочным действием. Например, обмороки у пациента, который недавно начал прием антигипертензивного препарата, могут быть следствием постуральной гипотензии вследствие лечения. Однако для проявления некоторых побочных эффектов требуется значительное время. Например, у пациентов, принимающих пенициллин, типичные высыпания вследствие гиперчувствительности появляются на 3-10-й день после начала терапии, а последствия приема кортикостероидов или амиодарона могут проявляться через несколько недель, месяцев или даже лет после применения препаратов.
К появлению побочного действия могут привести наступившие в последнее время изменения в состоянии пациента, как, например, в случае интоксикации препаратами наперстянки при ухудшении функции почек или при назначении мочегонных средств, приводящих к острой гипокалиемии.
Для выявления возможного взаимодействия лекарственных препаратов и установления его механизма может быть важным время приема препарата. Нежелательное последствие взаимодействия, которое наступает непосредственно сразу или вскоре после применения провоцирующего препарата, вероятно, обусловлено снижением выделения ранее принимавшегося препарата (препарата-объекта) или вызвано фармакодинамическим взаимодействием. Ограниченное во времени побочное действие после приема нового препарата, например эпизод кровотечения у пациента, принимающего варфарин, может быть обусловлено взаимодействием вследствие вытеснения из связи с белками. Побочное действие, которое начинает проявляться через 1-2 нед после начала применения нового препарата, может быть обусловлено индукцией метаболизма препарата печенью.
Во всех случаях необходимо собрать аллергологический анамнез, особенно если собираются прописывать препарат, на который риск возникновения аллергической реакции высок (например, пенициллин и сульфаниламиды). Вначале это должно иметь форму простого вопроса о наличии аллергии, например, «Страдаете ли Вы аллергией на какое-либо лекарство?». Если получен отрицательный ответ, тогда нужно задать вопросы о некоторых специфических примерах, в частности о препаратах, которые Вы собираетесь прописывать, если риск аллергии на них высок. Если снова получен отрицательный ответ, то можно считать, что информации достаточно. Однако, если получен утвердительный ответ, необходимо искать дополнительную информацию. В частности, необходимо спросить о точной природе предполагаемой аллергической реакции и времени ее развития в связи с применением подозреваемого препарата. Например, некоторые пациенты считают, что понос, вызванный применением назначаемого внутрь пенициллина, является признаком аллергии на пенициллин, хотя на самом деле это не так. В таком случае не оправдано отрицать пользу пенициллина для пациента лишь на основе неправильного понимания проблемы. Если после тщательного сбора анамнеза имеются какие-либо сомнения о происхождении предполагаемой аллергической реакции, следует допустить наличие у пациента аллергии на препарат и не применять его. Наличие в анамнезе ангионевротического отека может быть основанием для диагноза лекарственной аллергии.



 
« Аминогликозиды   Анатомо-физиологические основы массажа, механизм его действия на организм »