Начало >> Статьи >> Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета

Пероральные сахаропонижающие средства - Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета

Оглавление
Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета
Лабораторный контроль уровня глюкозы крови
Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови
Пероральные сахаропонижающие средства
Инсулинотерапия

Рекомендации

Стандартная помощь

1. Назначайте пероральные сахаропонижающие средства, если изменение образа жизни не позволяет достичь желаемого уровня глюкозы в крови (см. раздел «Желаемый уровень глюкозы в крови»).
• Посоветуйте больному придерживаться изменений в образе жизни и после назначения медикаментозного лечения.
• При увеличении дозы или при назначении нового препарата необходимо следить за результатами лечения в течение 2—6 мес.
2. При нормальной функции почек начните лечение с метформина; в первые недели лечения корректируйте дозу, чтобы избежать побочных эффектов со стороны ЖКТ, которые могут вынудить больного прекратить прием препарата.
• Необходимо следить за функцией почек (при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 метформин противопоказан).
3. Производные сульфанилмочевины показаны при неэффективности метформина. В отсутствие ожирения их можно назначать в качестве препаратов выбора.
• Назначайте недорогие производные сульфанил- мочевины; постарайтесь предотвратить эпизоды гипогликемии (например, обусловленной физической нагрузкой), особенно на фоне почечной недостаточности.
• Обучите больных выявлению гипогликемии и борьбе с ней (в том числе самостоятельному контролю за уровнем глюкозы в крови — см. соответствующий раздел).
• Если больной плохо соблюдает предписания врача, лучше назначить производные сульфанилмочевины, которые можно принимать 1 раз в сутки.
• Больным, которые ведут активный образ жизни, вместо производных сульфанилмочевины можно назначить быстродействующие стимуляторы секреции инсулина.
4. Если достичь желаемого уровня глюкозы в крови не удается, назначьте производные тиазолидиндиона в сочетании со следующими препаратами:
• с метформином (вместо производных сульфанилмочевины) или
• с производным сульфанилмочевины (при непереносимости метформина) или
• с метформином и производным сульфанилмочевины.
Помните, что производные тиазолидиндиона противопоказаны при сердечной недостаточности. Предупредите больных о том, что при приеме тиазолидиндионов возможны выраженные отеки.
5. Если компенсация болезни так и не достигнута, показаны ингибиторы α-глюкозидаз. Эти препараты можно назначить также при непереносимости других пероральных сахаропонижающих средств.
6. Постепенно увеличивайте дозу и дополнительно назначайте другие сахаропонижающие средства до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень глюкозы в крови. При неэффективности пероральных сахаропонижающих средств обсудите с больным необходимость инсулинотерапии.

Всесторонняя помощь

В целом аналогична стандартной помощи. Препаратом выбора остается метформин.

Минимальная помощь

1. Основа пероральной сахаропонижающей терапии — метформин и непатентованные аналоги производных сульфанилмочевины. Производные тиазолидиндиона целесообразно назначать только в том случае, если затраты на них меньше, чем затраты на инсулинотерапию.
2. При приеме метформина необходимо регулярно оценивать функцию почек, по крайней мере, при высоком риске почечной недостаточности.

Резюме

Как уже было отмечено, гипергликемия приводит к микро- и макроангиопатиям (см. раздел «Желаемый уровень глюкозы в крови»). Изменение образа жизни (см. соответствующий раздел) позволяет поддерживать желаемый уровень глюкозы в крови только у небольшого числа больных и относительно недолго. Поэтому необходимо медикаментозное лечение пероральными сахаропонижающими средствами и инсулином (в виде монотерапии или в комбинации друг с другом).

Научное обоснование

За последние годы опубликован целый ряд систематических обзоров, посвященных пероральным сахаропонижающим средствам [1—4]. Почти во всех этих обзорах авторы ссылаются на исследование UKPDS, доказавшее эффективность пероральных сахаропонижающих средств в профилактике микро- и макроангиопатических осложнений сахарного диабета [5]. Кроме того, авторы обзоров сходятся во мнении о том, что метформин особенно эффективен в профилактике сосудистых осложнений при избыточном весе [6] и поэтому служит препаратом выбора у тучных больных инсулинонезависимым сахарным диабетом (а также, возможно, у больных с нормальным весом).
Исследование UKPDS подтверждает, что при сахарном диабете гипергликемия со временем нарастает из-за прогрессирующей гибели β-клеток, поэтому необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови и при ухудшении компенсации болезни менять лечение. Национальный институт усовершенствования клинической медицины рекомендует использовать сахаропонижающие средства, которые надо принимать лишь один раз в сутки, поскольку многим больным приходится одновременно принимать много препаратов (гипотензивные и другие сердечно-сосудистые средства, гиполипидемические средства и т. д.) [2].
Пероральные сахаропонижающие средства примерно одинаковы по эффективности, хотя ингибиторы α-глюкозидаз немного уступают производным сульфанилмочевины [1, 2, 7]. По другим данным, натеглинид (быстродействующий стимулятор секреции инсулина) тоже менее эффективен, чем производные сульфанилмочевины.
Производные тиазолидиндиона по силе сахаропонижающего действия соответствуют метформину и производным сульфанилмочевины и к тому же устраняют некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а вот влияние этих препаратов на липидный профиль неоднозначно [8—10]. Производные тиазолидиндиона уменьшают воспаление сосудов и альбуминурию, снижают АД, ослабляют инсулинорезистентность, улучшают реологические свойства крови. Клиническое значение этих эффектов пока не установлено. Некоторые из них свойственны и метформину, но выражены в меньшей степени, чем у производных тиазолидиндиона. По данным систематизированных обзоров, ингибиторы α-глюкозидаз не имеют преимуществ перед более дешевыми и лучше переносимыми сахаропонижающими средствами [1, 2, 7].
Лактацидоз — редкий, но очень опасный побочный эффект метформина (особенно при почечной недостаточности). Побочные эффекты со стороны ЖКТ возникают очень часто, особенно при приеме больших доз и быстром увеличении дозы. Некоторые производные сульфанилмочевины, особенно глибенкламид, вызывают тяжелую гипогликемию (особенно при почечной недостаточности), которая изредка приводит к смерти. Производные тиазолидиндиона способствуют задержке жидкости и противопоказаны при тяжелой сердечной недостаточности [11].
Непатентованные аналоги метформина и производных сульфанилмочевины очень дешевы. Сахаропонижающие средства, защищенные торговой маркой, дороже, но едва ли лучше. Производные тиазолидиндиона разработаны недавно, поэтому их стоимость высока.

Обсуждение

По данным исследования UKPDS, метформин особенно эффективен в профилактике сосудистых осложнений у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением и поэтому рекомендуется в качестве препарата выбора, хотя производные сульфанилмочевины также препятствуют микро- и макроангиопатии. Сегодня имеются дешевые непатентованные аналоги метформина и производных сульфанилмочевины, не уступающие по силе сахаропонижающего действия ни одному из новых препаратов. Однако метформин плохо переносится и небезопасен при почечной недостаточности. Некоторые производные сульфанилмочевины существенно повышают риск гипогликемии, особенно при почечной недостаточности. Выраженный сахаропонижающий эффект производных тиазолидиндионов, а также их положительное влияние на сердечно-сосудистую систему делают эти препараты весьма привлекательными для комбинированной сахаропонижающей терапии. Однако высокая стоимость ограничивает их широкое применение.
Комбинация пероральных сахаропонижающих средств и инсулина обсуждается ниже (см. раздел «Инсулинотерапия»).

Внедрение

Необходимо наладить бесперебойное снабжение метформином, хотя бы одним производным сульфанил- мочевины, а в рамках стандартной и всесторонней помощи — хотя бы еще одним производным тиазолидиндиона. Больные должны регулярно (иногда каждые 3 мес) измерять уровень гликозилированного гемоглобина A1c и консультироваться с врачом, чтобы при ухудшении компенсации болезни была возможность быстро изменить лечение. Обучение больных, изменение образа жизни и самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови (см. выше) улучшают компенсацию болезни и повышают эффективность пероральных сахаропонижающих средств. На основе настоящих рекомендаций необходимо разработать местные протоколы лечения.

Оценка

При оценке компенсации болезни следует изучить записи по использованию пероральных сахаропонижающих средств и инсулина в различных комбинациях, чтобы убедиться, что препараты назначаются вовремя и в нужной последовательности. Выясняют, нет ли противопоказаний к лечению (почечная недостаточность, сердечная недостаточность). Проверяют местные протоколы лечения.

Литература

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003;27(Suppl 2):S37-S42. http://www.diabetes.ca
2. McIntosh A et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2001. http://www. nice.org. uk/pdf/NICE_Ml_blood_glucose.pdf
3. Haring HU et al. Antihyperglykamische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. In: Scherbaum WA, Landgraf R (eds) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2003;12(Suppl 2). http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (updated 2004)
4. Institute for Clinical Systems Improvement (Bloomington, MN, USA). Management of Type 2 Diabetes Mellitus, 2004. http://www.icsi.org/knowledge
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53.
6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65.
7. Van de Laar FA et al. Diabetes Care 2005;28:154-63.
8. Zimmet P. Trends Cardiovasc Med 2002;12:354-62.
9. Viberti G. Int J Clin Pract 2003;57:128-34.
10. Nesto R. Diabet Med 2004;21:810-17.
11. Nesto RW et al. Diabetes Care 2004;27:256-63.



 
« Диагностика и лечение железодефицитных состояний у детей   Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза »