Начало >> Статьи >> Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета

Инсулинотерапия - Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета

Оглавление
Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета
Лабораторный контроль уровня глюкозы крови
Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови
Пероральные сахаропонижающие средства
Инсулинотерапия

Рекомендации

Стандартная помощь

1. Назначайте инсулинотерапию, если с помощью пероральных сахаропонижающих средств и изменения образа жизни не удается достигнуть желаемого уровня глюкозы в крови (см. раздел «Желаемый уровень глюкозы крови»).
• Посоветуйте придерживаться изменений в образе жизни и после назначения инсулина.
• При назначении нового препарата инсулина или при повышении дозы необходимо внимательно следить за результатами лечения.
2. Сразу после постановки диагноза нужно объяснить больному, что инсулинотерапия — один из методов лечения сахарного диабета, который может в конце концов оказаться наилучшим (или единственно возможным) способом достичь желаемого уровня глюкозы в крови.
3. Продолжайте обучение, в том числе правильному образу жизни и самостоятельному контролю за уровнем глюкозы в крови (см. соответствующие разделы).
• Объясните больному, что из соображений безопасности лечение начинают с низкой дозы, постепенно увеличивая ее до необходимой (обычно до 50—100 ед/сут).
• Начинать инсулинотерапию надо, не дожидаясь выраженной декомпенсации сахарного диабета, то есть когда на фоне приема максимальных доз пероральных сахаропонижающих средств уровень гликозилированного гемоглобина A1c, измеренный по методу DCCT, превысит 7,5%.
• После назначения инсулина следует продолжить прием метформина (всем больным) и производных сульфанилмочевины (если назначены инсулины средней продолжительности действия или длительного действия). Также можно продолжать прием ингибиторов а-глюкозидаз.
4. Назначают одну из следующих схем:
• одна инъекция в сутки инсулина средней продолжительности действия или длительного действия — детемир-инсулина, гларгин-инсулина или инсулина NPH (последний чаще вызывает гипогликемию);
• две инъекции в сутки комбинированного инсулина, особенно при высоком уровне гликозилированного гемоглобина A1c;
• режим многократных инъекций инсулина, при котором восполняется базальная потребность в инсулине и предусматривается дополнительное введение инсулина перед каждым приемом пищи; такой режим рекомендуется при недостаточной компенсации болезни и избавляет от необходимости соблюдать жесткий распорядок дня.
5. При подборе нужной дозы больной повышает ее самостоятельно (на 2 ед каждые 3 сут) или после консультаций с врачом (не реже 1 раза в неделю). Уровень глюкозы в крови перед завтраком и ужином должен быть меньше 6 ммоль/л (110 мг%). Если достичь этого не удается, необходимы более частые измерения уровня глюкозы в крови, позволяющие оценить колебания данного показателя в течение суток.
6. Консультируйте больного по телефону, помогая достигнуть желаемый уровень глюкозы в крови (см. раздел «Желаемый уровень глюкозы крови»).
7. Предложите больному на выбор шприц-ручки (одноразовые или многоразовые) и обычные шприцы.
8. Рекомендуйте вводить инсулин под кожу живота (самое быстрое всасывание), бедер (самое медленное всасывание), плеч или ягодиц. Помните, что нежелание больного вводить инсулин в живот может быть обусловлено культурными особенностями.

Всесторонняя помощь

1. В целом аналогична стандартной помощи.
2. Можно назначать новые препараты инсулина.
3. При необходимости назначают комбинацию инсулина и производных тиазолидиндиона (последние противопоказаны при сердечной недостаточности).
4. Можно использовать носимый дозатор инсулина. Минимальная помощь
1. В целом аналогична стандартной помощи. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови можно ограничить измерениями перед завтраком и ужином.
2. Используйте комбинацию пероральных сахаропонижающих средств (обычно метформина) с одной или двумя инъекциями инсулина NPH или двумя инъекциями комбинированного инсулина.
3. Применяйте только качественные инсулины одной и той же длительности действия.
4. Используйте инсулиновые шприцы и флаконы с инсулином.

Резюме

О пользе сахаропонижающей терапии говорится в предыдущем разделе. При инсулинонезависимом сахарном диабете неминуемо происходит гибель β-клеток, и в конце концов инсулин остается единственным препаратом, позволяющим поддерживать желаемый уровень глюкозы в крови.

Научное обоснование

Научно обоснованные рекомендации по инсулинотерапии инсулинонезависимого сахарного диабета [1—3] разработаны на основании результатов исследования UKPDS. По данным этого исследования, интенсивная сахаропонижающая терапия инсулином или производными сульфанилмочевины уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычным лечением [4]. Возможности инсулинотерапии (препараты и способы их введения) с тех пор сильно изменились. В обзоре Национального института усовершенствования клинической медицины отмечено, что исследования более старых препаратов инсулина отличались методическими погрешностями, а исследования новых препаратов инсулина еще продолжаются [1]. Согласно рекомендациям Канадской диабетической ассоциации, аналоги инсулина показаны при гипергликемии после еды, повышенном риске гипогликемии и увеличении веса [2]. По данным недавно проведенного метаанализа, гларгин-инсулин реже вызывает гипогликемию, чем инсулин NPH [5]. Гларгин-инсулину посвящено отдельное руководство Национального института усовершенствования клинической медицины, в котором препарат рекомендуют использовать в режиме однократных инъекций, а также при гипогликемии на фоне инсулина NPH [6]. Проведено множество испытаний (в том числе сравнительных) аналогов инсулина средней продолжительности действия и длительного действия, а также комбинированных аналогов инсулина [7, 8]. Оказалось, что аналоги инсулина средней продолжительности действия и длительного действия позволяют достичь более низкого уровня гликозилированного гемоглобина A1c и реже вызывают гипогликемию по сравнению с инсулином NPH. Аналоги инсулина средней продолжительности действия и длительного действия и комбинированные аналоги существенно не отличаются по сахаропонижающему эффекту, риску гипогликемии и влиянию на вес. Инсулин чаще вызывает гипогликемию, чем стимуляторы секреции инсулина.
Инсулин можно комбинировать с метформином, производными сульфанилмочевины или с тем и с другими одновременно (последняя комбинация не изучалась в ходе метаанализа), а также с ингибиторами α-глюкозидаз и производными тиазолидиндиона [2, 9]. Национальный институт усовершенствования клинической медицины (Великобритания) установил, что при комбинированном применении инсулина и метформина компенсация сахарного диабета лучше, а риск гипогликемии и увеличения веса ниже; данные о преимуществах комбинации инсулина и производных сульфанилмочевины не столь убедительны [1]. Неконтролируемые исследования также подтверждают пользу комбинации пероральных сахаропонижающих средств с инсулином, особенно средней продолжительности действия и длительного действия [10]. Пока не ясно, стоит ли комбинировать инсулин с быстродействующими стимуляторами секреции инсулина или производными тиазолидиндиона.
Поданным кокрановского обзора (2005 г.), в который вошли 45 контролируемых испытаний с участием 2156 больных, человеческие инсулины и инсулины животного происхождения не различаются по сахаропонижающему эффекту и риску гипогликемии [11]. Однако в правильно организованных рандомизированных испытаниях качество жизни, частота осложнений сахарного диабета и смертность не оценивались. По соотношению цена—эффективность инсулины животного происхождения пока превосходят человеческие, но ситуация постепенно меняется.
Быстродействующим аналогам инсулина посвящен другой кокрановский обзор, который, однако, отличается методическими погрешностями [12]. По данным этого обзора, быстродействующие аналоги инсулина имеют небольшие преимущества лишь при интенсивной инсулинотерапии и на поздних стадиях болезни.
Интенсивная инсулинотерапия при инсулинонезависимом сахарном диабете улучшает компенсацию болезни и прогноз [13], избавляет от необходимости соблюдать жесткий распорядок дня. Польза от носимых дозаторов инсулина при инсулинонезависимом сахарном диабете не доказана, хотя в исключительных случаях их можно рекомендовать [14].

Обсуждение

В отсутствие выраженного дефицита инсулина комбинация препаратов инсулина и пероральных сахаропонижающих средств позволяет поддерживать концентрацию гликозилированного гемоглобина A1c, измеренную по методу DCCT, на уровне около 7%. Показанием для такого лечения служит уровень гликозилированного гемоглобина A1c > 7,5% на фоне пероральной сахаропонижающей терапии. Для достижения компенсации необходимо обучение и самостоятельный подбор дозы. Выбор схемы инсулинотерапии в значительной степени зависит от индивидуальных предпочтений врача и больного. Длительно действующие аналоги инсулина вызывают гипогликемию реже, чем инсулин NPH. Многим больным, получающим инсулин, необходим дополнительный прием пероральных сахаропонижающих средств, а со временем и введение инсулина короткого действия перед едой (отдельно или в составе комбинированного инсулина).
Аналоги инсулина дороги, поэтому инсулин NPH и комбинированный человеческий инсулин по-прежнему используют очень часто. Важно тщательно организовать поставку качественных препаратов инсулина нужной длительности действия в необходимом количестве.

Внедрение

Необходимо обеспечить бесперебойную поставку инсулина, оборудования для самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови, материалов для обучения.
Следует организовать измерение уровня гликозилированного гемоглобина A1c (исключение составляет минимальная помощь) и обучение больных самостоятельному подбору дозы инсулина.
Во многих медицинских учреждениях инсулинотерапию начинают с опозданием. Для решения этой проблемы необходимо разработать соответствующие рекомендации и протоколы, регулярно оценивать компенсацию сахарного диабета у больных, получающих пероральные сахаропонижающие средства.

Оценка

Оценивают компенсацию сахарного диабета у больных, получающих пероральные сахаропонижающие средства, и у больных, начавших инсулинотерапию (по соответствующей медицинской документации). Проверяют местные протоколы лечения.

Литература

1. McIntosh A et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2001. http://www. nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003;27(Suppl 2):S37-S42. http://www.diabetes.ca
3. Haring HU et al. Antihyperglykamische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. In: Scherbaum WA, Landgraf R (eds) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2003;12(Suppl 2). http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (updated 2004)
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53.
5. Rosenstock J et al. Diabetes Care 2005;28:950-55.
6. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of long-acting insulin analogues for the treatment of diabetes - insulin glargine. NICE Technology Appraisal Guidance No. 53. London: National Institute for Clinical Excellence, 2002. http://www.nice.org.uk
7. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-86.
8. Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28:260-65.
9. Goudswaard AN et al. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003418. pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003418.pub2.
10. Janka HU et al. Diabetes Care 2005;28:254-59.
11. RichterB, NeisesG. 'Human'insulin versus animal insulin in people with diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD003816. pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003816.pub2.
12. Siebenhofer A et al. Short acting insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003287.pub3. DOI: 10.1002/14651858. CD003287.pub3.
13. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17.
14. Raskin P et al. Diabetes Care 2003;26:2598-603.



 
« Диагностика и лечение железодефицитных состояний у детей   Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза »