Начало >> Статьи >> Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета

Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета

Оглавление
Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета
Лабораторный контроль уровня глюкозы крови
Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови
Пероральные сахаропонижающие средства
Инсулинотерапия

Рекомендации Международной федерации сахарного диабета, 2005 г.

Список сокращений

ADDITION — Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary Care, Англо-датско-голландское исследование интенсивного лечения больных с выявленным при массовом обследовании сахарным диабетом .
DCCT — Diabetes Control and Complication Trial, исследование «Жесткий контроль уровня глюкозы и осложнения сахарного диабета».
UKPDS — United Kingdom Prospective Diabetes Study, исследование «Сахарный диабет в Великобритании». АД — артериальное давление ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

Желаемый уровень глюкозы крови

Рекомендации

Стандартная помощь

1. Объясните больному, что при уровне гликозилированного гемоглобина A1c менее 6,5% риск осложнений существенно снижается.
2. С помощью медикаментозного и немедикаментозного лечения (изменение образа жизни, обучение) старайтесь добиться, чтобы уровень гликозилированного гемоглобина A1c, измеренный по методу DCCT, по возможности снизился до 6,5% или еще ниже.
3. Если достичь желаемого уровня гликозилированного гемоглобина A1c не удается, объясните, что пользу приносит даже небольшое снижение этого показателя.
4. У больных, получающих инсулин или производные сульфанилмочевины, желаемый уровень гликозилированного гемоглобина A1c может быть выше 6,5% во избежание приступов гипогликемии, которые особенно опасны при физических или психических дефектах.
5. Желаемые уровни глюкозы плазмы капиллярной крови составляют < 6 ммоль/л (<110 мг%) натощак и < 8 ммоль/л (< 145 мг%) через 1—2 ч после еды.

Всесторонняя помощь

В целом аналогична стандартной помощи, но лучшая обеспеченность ресурсами позволяет достигать лучших желаемых показателей без усугубления побочных эффектов.

Минимальная помощь

В целом аналогична стандартной помощи, но в качестве целевых показателей иногда используют только уровень глюкозы плазмы.
В большинстве лабораторий измеряют уровень глюкозы плазмы. Уровень глюкозы в цельной крови ниже, чем в плазме, из-за дополнительного объема, создаваемого эритроцитами. Глюкометры измеряют уровень глюкозы в плазме капиллярной крови, но при соответствующей калибровке могут показывать и уровень глюкозы в цельной крови или в плазме (либо и то, и другое, см. инструкцию к глюкометру).

Резюме

Исследование UKPDS доказало важность нормализации уровня глюкозы плазмы для профилактики микро- и макроангиопатии при инсулинонезависимом сахарном диабете. В идеале уровень глюкозы плазмы у больного сахарным диабетом должен быть такой же, как у здорового. Если изменение образа жизни и медикаментозное лечение не позволяют достичь желаемого уровня глюкозы крови (из-за недостаточной эффективности и безопасности либо из-за дороговизны вмешательств), выбирают компромиссный вариант. Выбор определяется как индивидуальными факторами, так и возможностями конкретной системы здравоохранения. Настоящий раздел посвящен желаемому уровню глюкозы плазмы; методы оценки этого уровня (измерение уровня гликозилированного гемоглобина A1c, самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови) описаны ниже.
Ориентирование на целевые показатели (желаемый уровень глюкозы в крови) имеет и свои недостатки. Достижение этого уровня иногда невозможно (по разным, в том числе и экономическим, причинам) или, наоборот, дается слишком легко (в последнем случае можно было бы добиться еще лучших результатов). Однако без использования таких показателей было бы трудно лечить бессимптомный сахарный диабет.

Научное обоснование

Желаемый уровень глюкозы крови редко становится предметом рандомизированных испытаний. Однако анализ результатов исследования UKPDS [1] и данные некоторых других когортных и популяционных исследований [2, 3] позволяют сделать некоторые выводы. Желаемые уровни глюкозы крови установлены многими организациями, в том числе Американской диабетической ассоциацией [4, 5] и Международной федерацией сахарного диабета [6]. Эти показатели указаны в рекомендациях Национального института усовершенствования клинической медицины [7] и Канадской диабетической ассоциации [8]. И хотя в научной литературе данный вопрос обсуждается редко, расхождения между разными источниками минимальны. При инсулинозависимом сахарном диабете Национальный институт усовершенствования клинической медицины рекомендует более жесткий контроль уровня глюкозы в крови (для профилактики микроангиопатии), однако эти рекомендации можно использовать и при инсулинонезависимом сахарном диабете [9].

Исследование UKPDS показало, что компенсация сахарного диабета вполне достижима, по крайней мере, в первые годы болезни. При инсулинонезависимом сахарном диабете в первую очередь следует предупреждать макроангиопатические осложнения, поэтому устанавливать более жесткий контроль уровня глюкозы в крови, необходимый для профилактики микроангиопатии, обычно не требуется (по данным Национального института усовершенствования клинической медицины [9] и Международной федерации диабета [6]).
Согласно эпидемиологическим исследованиям, при повышении уровня гликозилированного гемоглобина A1c (даже в пределах нормы) растет риск сердечно-сосудистых осложнений [10]. Следовательно, нужно стремиться, чтобы этот показатель нормализовался или даже опускался ниже нормы, хотя в клинических исследованиях такие результаты практически никогда не достигаются. По данным исследования UKPDS, риск поражения артерий продолжает снижаться и после того, как уровень гликозилированного гемоглобина A1c, измеренного по методу DCCT, опускается ниже нормы (до 5,5% при норме менее 6,1%). Это минимальный уровень гликозилированного гемоглобина A1c, которого удавалось достичь у значительной части больных. Сахаропонижающая терапия оказалась экономически выгодной, поэтому при инсулинозависимом [9] и инсулинонезависимом сахарном диабете [7] Национальный институт усовершенствования клинической медицины рекомендует снижать уровень гликозилированного гемоглобина A1c до 6,5%.
Точное соотношение между уровнями гликозилированного гемоглобина A1c и глюкозы в капиллярной крови (в цельной или в плазме) установить трудно. Верхней границей желаемого уровня глюкозы плазмы обычно считают 5,5 ммоль/л (100 мг%), что примерно соответствует уровню гликозилированного гемоглобина A1c 6,1% (измеренного по методу DCCT). В испытаниях новых препаратов инсулина уровень глюкозы плазмы перед завтраком составил около 6 ммоль/л (110 мг%), что соответствует уровню гликозилированного гемоглобина A1c около 7% [12]. При этом в течение дня уровень глюкозы плазмы повышался, что объясняет противоречия в результатах. Для инсулинозависимого сахарного диабета опубликованы уравнения регрессии между уровнем глюкозы в капиллярной крови (в цельной или в плазме) и уровнем гликозилированного гемоглобина A1c (измеренным по методу DCCT) [13, 14]. Однако эти уравнения отражают лишь средний уровень глюкозы плазмы за сутки.
Предпринимались попытки оценить значение уровня глюкозы в крови после еды, но в рандомизированных испытаниях этот вопрос не изучался. Задача осложняется тем, что уровень глюкозы в крови после еды — самый высокий за сутки, а в испытаниях оценивается результат общего снижения уровня глюкозы в крови. Считается, что гипергликемия после еды особенно вредна для эндотелия. Гипотеза окончательно не доказана, так как основана только на том, что гипергликемия после двухчасового перорального теста на толерантность к глюкозе часто сочетается с синдромом множественных метаболических нарушений. Таким образом, для оценки компенсации сахарного диабета рекомендуется использовать показатели глюкозы крови натощак.

Обсуждение

Желаемый уровень гликозилированного гемоглобина A1c, измеренный по методу DCCT, составляет 6,5% или еще меньше. Желаемые уровни глюкозы плазмы в капиллярной крови — < 6 ммоль/л (< 110 мг%) натощак и < 8 ммоль/л (< 145 мг%) через 1—2 ч после еды.

Внедрение

Желаемые уровни глюкозы плазмы необходимо внести в соответствующие протоколы и рекомендации, детально описав методы измерения, а также коррекцию лечебных вмешательств (изменение образа жизни, медикаментозное лечение), необходимую по мере прогрессирования болезни.

Оценка

Вышеуказанные желаемые уровни глюкозы в крови должны быть отражены в местных протоколах и рекомендациях. Необходимо проверить, достигается ли желаемый уровень глюкозы крови на фоне проводимого лечения.

Литература

1. Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-12.
2. Laakso M, Kuusisto J. Ann Med 1996;28:415-18.
3. Selvin E et al. Ann Intern Med 2004;141:421-31.
4. American Diabetes Association Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28(Suppl 1):S4-S36.
5. American Diabetes Association Position Statement. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1): S91-S93.
6. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999;16:716-30. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines
7. McIntosh A et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffi eld: ScHARR, University of Sheffi eld, 2001. http://www. nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
8. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003;27(Suppl 2):S18-S23. http://www.diabetes.ca
1. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
2. Khaw KT et al. Ann Intern Med 2004;141:413-20.
3. Gray A et al. BMJ 2000;320:1373-78.
4. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-86.
5. Nathan DM et al. N Engl J Med 1984;310:341-46.
6. Rohlfing CL et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c. Diabetes Care 2002;25:275-78.



 
« Диагностика и лечение железодефицитных состояний у детей   Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза »