Начало >> Статьи >> Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза

Лечение - Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза

Оглавление
Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза
Лечение
Тиреотоксикоз и беременность
Офтальмопатия Грейвса, амиодароновый и скрытый тиреотоксикоз
Гипотиреоз
Лечение гипотиреоза
Гипотиреоз у беременных, других заболеваниях

Диффузный токсический зоб можно лечить тремя способами: хирургически, антитиреоидными средствами и радиоактивным йодом.

Хирургическое лечение

Раньше для лечения диффузного токсического зоба широко применялась субтотальная резекция щитовидной железы, однако сегодня в США она используется редко, в основном при подозрении на сопутствующий рак щитовидной железы. Хирургическое лечение проводится тем, кто хочет полного излечения, но отказывается от радиоактивного йода, и беременным при непереносимости антитиреоидных средств. Некоторые врачи предпочитают хирургическое лечение при диффузном токсическом зобе у детей и при очень большом или многоузловом зобе. Осложнения при субтотальной резекции щитовидной железы (гипопаратиреоз и паралич голосовых складок) возникают редко. Операцию должны проводить опытные хирурги, имеющие специальную подготовку [2,3,5].

Антитиреоидные средства

Антитиреоидные средства, тиамазол и пропилтиоурацил, применяются с 1940-х гг. Ремиссия на фоне их применения развивается не всегда; за ней нередко следует рецидив. Лечение наиболее успешно при легком тиреотоксикозе и небольшом зобе. Антитиреоидные средства могут давать побочные эффекты, в частности небольшую сыпь; в редких случаях развиваются агранулоцитоз и гепатит. Успех лечения сильно зависит от того, насколько аккуратно больной соблюдает предписания врача. У пожилых антитиреоидные средства часто применяют при подготовке к лечению радиоактивным йодом. Кроме того, многие эндокринологи предпочитают использовать антитиреоидные средства для лечения диффузного токсического зоба у детей. Антитиреоидные средства могут использоваться и в качестве основной терапии диффузного токсического зоба, но в США такой подход почти не применяется [2, 3, 6, 7].

Радиоактивный йод

В США радиоактивный йод считается лучшим средством лечения диффузного токсического зоба. Как правило, он используется в дозах, полностью разрушающих щитовидную железу, но некоторые эндокринологи предпочитают меньшие дозы, чтобы сохранить часть железы и достичь эутиреоза. Назначение доз, полностью разрушающих железу, дает более быстрый эффект и тем самым позволяет избежать неблагоприятных последствий тиреотоксикоза.
Лечение радиоактивным йодом безопасно, но, как правило, приводит к гипотиреозу, требующему пожизненной заместительной терапии. Высказываются опасения по поводу лечения радиоактивным йодом в детородном возрасте, однако никаких данных в пользу таких опасений не получено. Радиоактивный йод не влияет на фертильность, не увеличивает частоту пороков развития и не повышает частоту онкологических заболеваний ни у больного, ни у его детей. У пожилых больных и при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях перед началом лечения радиоактивным йодом назначают антитиреоидные средства — это истощает запасы тиреоидных гормонов в железе и позволяет избежать обострения тиреотоксикоза, вызванного лучевым тиреоидитом. Радиоактивный йод противопоказан при беременности, поскольку он разрушает щитовидную железу плода. У всех женщин детородного возраста необходимо предварительно исключить беременность; кроме того, им обычно рекомендуют предохраняться от беременности в течение полугода после лечения. Поскольку радиоактивный йод проникает в грудное молоко, у кормящих матерей его не применяют. Использование радиоактивного йода у лиц моложе 20 лет сегодня считается вполне допустимым.
Заместительную терапию левотироксином в низких дозах начинают, когда щитовидная железа еще продолжает функционировать. По мере того как ее функция угасает, дозу увеличивают. Окончательную дозу подбирают индивидуально. Такой подход позволяет быстро устранить тиреотоксикоз и избежать периода гипотиреоза [2, 3, 6, 7].

Организация лечения

Установив диагноз диффузного токсического зоба, больному нужно внятно рассказать о сути заболевания и способах его лечения. Больной должен участвовать в принятии основных решений по поводу своего лечения, а не слепо подчиняться врачу.
Больным, выбравшим лечение радиоактивным йодом, нужно объяснить суть метода и получить от них письменное согласие (рис. 1). После приема радиоактивного йода больному выдают памятку, где перечислены основные правила поведения (рис. 2).
Перед началом лечения измеряют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой; это позволяет удостовериться в достаточном поглощении йода, исключить тиреоидит и рассчитать дозу препарата. Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет дифференцировать диффузный токсический зоб с токсической аденомой щитовидной железы и многоузловым токсическим зобом. Многоузловой токсический зоб более устойчив к радиоактивному йоду, поэтому для его лечения требуются более высокие дозы. Чтобы быстро улучшить состояние до лечения радиоактивным йодом, можно назначить β-адрено- блокаторы (могут потребоваться довольно высокие дозы и частый прием); после устранения тиреотоксикоза их постепенно отменяют. Кроме того, при тяжелом тиреотоксикозе после радиоактивного йода можно назначить антитиреоидные средства.

Письменное согласие на лечение радиоактивным йодом
Я
Фамилия, имя, отчество
прошу врача
Фамилия, имя, отчество
провести мне лечение радиоактивным йодом и уполномочиваю его провести мне это лечение. Мне известно о сути этого лечения и о возможных побочных реакциях. Я знаю, что в результате лечения произойдет частичное или полное разрушение моей щитовидной железы, в результате чего мне может потребоваться пожизненное лечение тиреоидными гормонами. Я знаю о том, что иногда это лечение не оказывает достаточного действия и что в таком случае мне может понадобиться повторный прием радиоактивного йода. Я сознательно иду на риск, связанный с этим лечением.

Фамилия, имя, отчество
Я знаю, что после лечения должен буду наблюдаться у врача примерно раз в 4 недели в течение по меньшей мере 3 месяцев (или больше, если это будет рекомендовано врачом).
Число
Подпись
Подпись родителя или опекуна
Подпись свидетеля

Рисунок 1. Образец письменного согласия на лечение радиоактивным йодом

Как себя вести после лечения радиоактивным йодом

1. Не допускайте, чтобы Ваша слюна попадала к другим лицам: не целуйтесь, не ешьте из одной тарелки и никому не давайте свою посуду и столовые приборы в течение 5 дней.
2. Избегайте тесных контактов с детьми младше 8 лет и беременными в течение 5 дней. Можно находиться с ними в одной комнате.
3. Во время лечения нельзя кормить грудью.
4. Пользуясь туалетом, дважды спускайте воду и тщательно мойте руки.
5. Если у Вас заболит горло или шея, примите парацетамол или аспирин.
6. Если Вы почувствуете беспокойство, мышечную дрожь или сердцебиение, обратитесь к врачу.

Рисунок 2. Памятка больному, проходящему лечение радиоактивным йодом

После лечения радиоактивным йодом больной должен регулярно обследоваться (обычно каждые 4— 6 нед), пока состояние не стабилизируется и не будет достигнут эутиреоз. В большинстве случаев для этого требуется прием левотироксина в полной замещающей дозе. Обычно функция щитовидной железы полностью прекращается через три месяца; левотироксин в небольшой дозе можно назначать уже через 2 мес.

Подбирая дозу, руководствуются клиническими и лабораторными данными. Уровень тиреоидных гормонов снижается быстро, поэтому полагаться на определение ТТГ в этот период нельзя. Соответствие между ТТГ и тиреоидными гормонами восстанавливается в течение нескольких месяцев; в это время надежнее ориентироваться на уровень расчетных свободных Т3 иТ4.
После стабилизации состояния наблюдать больного можно реже. Обычно больного обследуют на 3, 6 и 12-й месяц, а затем раз в год, но врач может изменять этот график по своему усмотрению [2, 3, 6].



 
« Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета   Диагностика и лечение тромбоцитопатий у детей »