Начало >> Статьи >> Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза

Лечение гипотиреоза - Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза

Оглавление
Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза
Лечение
Тиреотоксикоз и беременность
Офтальмопатия Грейвса, амиодароновый и скрытый тиреотоксикоз
Гипотиреоз
Лечение гипотиреоза
Гипотиреоз у беременных, других заболеваниях

Хронический лимфоцитарный тиреоидит с явным гипотиреозом

Лечение хронического лимфоцитарного тиреоидита с явным гипотиреозом должно быть индивидуальным. При гипотиреозе всегда назначается левотироксин, а многие эндокринологи назначают его при наличии зоба даже при нормальном ТТГ. Лечение скрытого гипотиреоза рассмотрено в следующем разделе.
Американская ассоциация эндокринологов рекомендует использовать только высококачественные препараты левотироксина известных производителей. Биоэквивалентность препаратов левотироксина устанавливается по концентрации общего Т4,а не по ТТГ; при одинаковой биодоступности действие разных препаратов может отличаться. Поэтому желательно, чтобы больной всегда принимал один и тот же препарат левотироксина. Препараты щитовидной железы и лиотиронин (препарат Т3), в том числе в комбинации с левотироксином, для заместительной терапии лучше не использовать. Средняя доза левотироксина составляет 1,6 мкг/кг/сут, но в отдельных случаях дозы могут сильно отличаться; это зависит, в частности, от продолжительности и тяжести гипотиреоза и наличия сопутствующих заболеваний. Начинать лечение можно с небольших доз (12,5 мкг/сут) или сразу с полной дозы, это определяется возрастом, весом тела, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, длительностью и тяжестью гипотиреоза. После любого изменения дозы или смены препарата, но не ранее чем через 6 нед, проводится обследование и при необходимости — коррекция лечения. Основным показателем служит ТТГ, но можно определять также и расчетный свободный Т4. После нормализации уровня ТТГ наблюдать больного можно реже. В каждом случае решение принимается индивидуально, но обычно больного осматривают через 6 мес, а затем ежегодно. Во время очередного осмотра необходимо собрать анамнез за прошедший период, провести физикальное и лабораторное исследования.
Всасывание левотироксина снижается у пожилых и при заболеваниях кишечника. Биодоступность препаратов левотироксина разных производителей тоже может различаться. Эти изменения всасывания, даже небольшие, могут привести к скрытому или явному гипотиреозу или тиреотоксикозу. Необходимо также учитывать взаимодействие левотироксина с другими лекарственными средствами. Так, противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин) снижают сывороточный уровень тиреоидных гормонов; холестирамин, железа (II) сульфат, сукральфат, кальций и алюминия гидроксид нарушают всасывание левотироксина, а такие средства, как рифампицин и сертралин, ускоряют его метаболизм — все это может ослаблять его действие. При нарушениях всасывания и при назначении одного из этих средств необходимо повысить дозу. Неправильно подобранная доза удорожает лечение за счет лишних визитов к врачу и дополнительных лабораторных анализов (28, 30—35).
В последнее время в литературе вновь обсуждается комбинированная терапия гипотиреоза левотироксином и лиотиронином, а также лечение натуральными препаратами щитовидной железы. Однако фактический материал для этого обсуждения ограничен двумя непродолжительными испытаниями с небольшим числом участников, где основное внимание обращали на изменения настроения, а использованное соотношение тиреоидных гормонов сильно отличалось от того, которое характерно для натуральных препаратов щитовидной железы. Положительные результаты были получены лишь у части больных и до сих пор не подтверждены другими исследованиями [36, 37].

В настоящее время нельзя сказать, каким больным показана, и показана ли вообще, комбинированная терапия лиотиронином и левотироксином.

Скрытый гипотиреоз

Скрытый гипотиреоз — это состояние, при котором ТТГ слегка повышен, а расчетные свободные T4 и T3 остаются в пределах нормы. Такое состояние может говорить о начинающемся гипотиреозе, при этом оно может сопровождаться отдельными симптомами или протекать бессимптомно. Скрытый гипотиреоз встречается довольно часто, им страдает от 1 до 10% населения, чаще пожилые, женщины и лица, потребляющие повышенное количество йода. Обычно скрытый гипотиреоз протекает бессимптомно и выявляется случайно по повышению ТТГ. Самая частая причина скрытого гипотиреоза — хронический лимфоцитарный тиреоидит. В 3—20% случаев скрытый гипотиреоз переходит в явный, чаще у больных с зобом и при наличии антитиреоидных антител (16, 18).
Кроме того, скрытый гипотиреоз может неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему, приводить к гиперлипопротеидемии и нервно-психическим нарушениям (16, 19). Показано, что лечение скрытого гипотиреоза улучшает липидный профиль, снижает риск сердечно-сосудистых и нервно-психических заболеваний [19,20]. Однако многие из этих результатов были получены на больных с высокими значениями ТТГ (выше 10 мМЕ/л), а при уровне ТТГ от 5 до 10 мМЕ/л результаты не столь однозначны.
Вопрос о лечении скрытого гипотиреоза остается открытым, высказываются доводы как за, так и против [19, 21]. По нашему мнению, лечение следует начинать, если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л или если он лежит в пределах 5—10 мМЕ/л, но при этом имеются зоб или антитела к йодидпероксидазе. Именно у этих больных чаще всего развивается явный гипотиреоз. Начальная доза левотироксина — 25—50 мкг/ сут, через 6—8 нед ее корректируют, ориентируясь на уровень ТТГ. Цель лечения — стабилизация ТТГ в пределах 0,3—3,0 мМЕ/л. После того как она достигнута, ТТГ определяют раз в год.



 
« Диагностика и лечение инсулинонезависимого сахарного диабета   Диагностика и лечение тромбоцитопатий у детей »