Начало >> Статьи >> Фибрилляция предсердий и тиреотоксикоз

Йодиндуцированный тиреотоксикоз - Фибрилляция предсердий и тиреотоксикоз

Оглавление
Фибрилляция предсердий и тиреотоксикоз
Функция щитовидной железы и сердце
Нетиреиодные причины изменения уровня гормонов
Субклинический тиреотоксикоз
Причины эндогенного тиреотоксикоза
Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Экзогенный тиреотоксикоз
Особенности ведения пациентов
Заключение и литература

5. ЙОДИНДУЦИРОВАННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ

Иод может индуцировать тиреотоксикоз при внезапном избыточном его поступлении в организм у пациентов с ФА, развившейся на исходном УКЗ/МУКЗ (преимущественно у пожилых лиц, проживающих в регионах с недостаточным потреблением йода), а также - у эутиреоидных пациентов с ранее леченным или скрытым ДТЗ и у пациентов с йододефицитным ДНЗ. Кроме того, йодиндуцированный тиреотоксикоз может быть следствием деструктивного тиреоидита, развившегося в результате цитотоксического эффекта высоких доз йода [109].

5.1 Тиреотоксикоз при использовании физиологических доз йода [3, 61, 71,134]

Йод относится к жизненно важным микроэлементам, суточная потребность в котором составляет около 150 мкг. За всю жизнь человек потребляет около 3-5 граммов йода. Полностью безопасной является суточная доза йода до 1000 мкг (1 мг). Более высокие дозы называются фармакологическими. Как правило, фармакологические дозы йода человек может получить только с лекарственными препаратами (дезинфицирующие средства, отхаркивающие препараты, рентген- контрастные вещества, амиодарон).
По данным Эндокринологического научного центра РАМН на 1995-1999 год фактическое среднее потребление йода жителем РФ составляло 40-80 мкг в день,  что в 2-3 раза меньше рекомендованной нормы. Степень выраженности йодного дефицита определяется распространенностью ДНЗ в популяции: менее 5% - дефицит йода отсутствует; от 5 до 20% - легкая степень; 20-30% - средняя и более 30% - тяжелая степень дефицита йода. У взрослых лиц зоб диагностируется, если объем железы при УЗИ-исследовании превышает 18 мл (см3) у женщин, и 25 мл (см3) - у мужчин. При этом объем ЩЖ определяется эллипсоидным методом измерения и равен сумме объемов долей ЩЖ, рассчитанных по формуле: V доли (мл, см3) = 0,479 х длина х ширина х толщина (см), без учета объема перешейка.
В настоящее время во всем мире принята классификация зоба ВОЗ 2001 года [134]: степень 0 - зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого); I степень - зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ, сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ); II степень - зоб четко виден при нормальном положении шеи.
Как указывалось выше, дефицит йода приводит к формированию ДНЗ и его последующей трансформации в ФА через стадию МУКЗ. Всеобщее йодирование соли, использование в пищу морской соли и морепродуктов или прием физиологических доз йода в виде лекарственных препаратов являются основными методами профилактики йододефицитных состояний. В 1 грамме йодированной соли содержится около 40 мкг йода. Среднее суточное потребление соли составляет 5-10 грамм. Следовательно, поступление йода с солью (с учетом около 50% потери при хранении и кулинарной обработке) составляет 100-200 мкг в сутки, что и является физиологической нормой. Основными объектами йодопрофилактики являются дети, подростки, беременные и женщины фертильного возраста.
В то же время, если в ЩЖ образуется критический объем автономно функционирующей ткани, даже относительно небольшое увеличение потребления йода может быть опасно в плане декомпенсации ФА и развития тиреотоксикоза. В популяционных исследованиях показано, что в первые 3-5 лет после внедрения всеобщего йодирования соли происходит повышение заболеваемости тиреотоксикозом (преимущественно за счет лиц старше 40 лет, имеющих МУКЗ), которое в последующие 5-10 лет сменяется ее значительным снижением, а также - снижением распространенности в популяции всех форм зоба, в том числе и токсического. Учитывая этот возможный неблагоприятный эффект, как в Европе (за исключением Германии), так и в Северной Америке, пациентам с анамнезом УКЗ/МУКЗ проведение йодопрофилактики не рекомендуется [43, 44]. Вместе с тем, по мнению K.Joseph [77], небольшое количество йода (100 мкг в день) при наличии минимальной ФА ЩЖ, скорее всего, вреда не принесет. В РФ йодопрофилактика пациентам с эутиреоидным УКЗ/МУКЗ также не рекомендуется, а уровень ТТГ < 2 мЕд/л является у них показанием к проведению сцинтиграфии ЩЖ для исключения ФА.

5.2 Тиреотоксикоз при использовании рентгенконтрастных препаратов

Все рентгенконтрастные вещества содержат йод в фармакологической дозе: в 1 мл 60% раствора урографина содержится 292 мг йода, в 1 мл омнипака - 350 мг йода. Обычно на 1 процедуру используется от 5 до 80 мл контраста, при этом количество введенного йода превышает рекомендованную среднесуточную дозу в несколько тысяч раз. Контрастные вещества практически не связывается с белками плазмы и в течение 24 часов полностью выводятся из организма. Учитывая, что ЩЖ быстро накапливает йод, у пациентов с анамнезом ДТЗ, токсической аденомой и МУКЗ при проведении коронарографии, ангиографии, компьютерной томографии с контрастным усилением и других рентгенконтрастных исследований существует вероятность декомпенсации ФА с развитием тиреотоксикоза. С целью профилактики йодиндуцированного тиреотоксикоза им рекомендуется в течение 8-10 дней перед проведением исследования назначить тиамазол 10-20 мг/сутки (из инструкции к препарату «тирозол»). Компьютерная томография по поводу ДНЗ или неуточненных образований шеи должна проводиться без использования контраста [125].

5.3 Тиреотоксикоз при использовании пищевых продуктов

В регионах достаточного потребления йода его избыточное употребление с пищей может стать триггером ДТЗ (типичная американская диета содержит 300- 700 мкг/сутки йода, fast-food диета - до 1000 мкг/сутки йода). Фармакологические дозы йода можно получить при использовании в пищу травяных и витаминных сборов, морских водорослей, препаратов от ожирения и целлюлита [125], или при употреблении мяса, содержащего щитовидные железы животных [70].

5.4 Тиреотоксикоз при использовании амиодарона

Проблеме нарушения функции ЩЖ на фоне приема амиодарона уделяется много внимания как зарубежными [33, 41, 42, 45, 47, 83, 86, 93, 107, 110], так и отечественными авторами [10, 11, 22]. Молекула амиодарона структурно похожа на молекулу Т4, но содержит не 4, а 2 атома йода (рис. 1). В 1 таблетке амиодарона (200 мг) содержится 75 мг йода, 10% которого (6-9 мг) ежедневно выделяется в кровоток, что превышает его оптимальную суточную потребность более чем в 50 раз. Постоянный прием амиодарона сопровождается 40-кратным повышением концентрации йода в плазме и моче. Иод, содержащийся в амиодароне, способен прочно связываться с тканями из-за высокой липофильности препарата и длительного периода его полувыведения (до 4 месяцев). Амиодарон оказывает комплексное действие на физиологию ЩЖ у всех пациентов, принимающих этот препарат. Его постоянный прием сопровождается устойчивыми изменениями результатов стандартных тиреоидных функциональных лабораторных тестов. Хотя большинство пациентов, принимающих амиодарон, остаются клинически эутиреоидными, у 2-24% (преимущественно у 14-18%) развивается амодарон-индуцированный гипо- или гипертиреоз [22].

5.4.1. У кого чаще нарушается функция щитовидной железы?

Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона часто наблюдается в районах с недостаточным поступлением йода, в то время как гипотиреоз наиболее распространен в йод-обеспеченных регионах. Например, среди американцев, проживающих в регионах с достаточным содержанием йода, распространенность амиодарон- индуцированного тиреотоксикоза (АмИТ) составляет всего 2%, в то время как в йододефицитных областях Италии - 10% [85], в Испании - 6-12% [103], в Голландии - 12% [126]. По данным российских исследователей у лиц старшей возрастной группы (средний возраст 60 лет), проживающих в районах легкого и умеренного йододефицита, тиреотоксикоз (преимущественно - манифестный) на фоне приема амиодарона регистрируется у 17% лиц, гипотиреоз (преимущественно - субклиническим - у 19,5% [22].
Если АмИТ в 3 раза чаще выявляется у мужчин, чем у женщин, то амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АмИГ) чаще встречается у женщин и у пожилых лиц, что объясняется большей распространенностью у женщин и пожилых аутоиммунных тиреоидных болезней. У пациентов с исходной патологией ЩЖ (УКЗ/МУКЗ, АИТ, ДНЗ) общая частота развития АмИТ и АмИГ составляет 49% против 25% у лиц с исходно нормальной ЩЖ [22].
Структура амиодарона и тиреоидных гормонов
Рис. 1. Структура амиодарона и тиреоидных гормонов [93].
По данным S.A.Thome et al. [121] использование амиодарона (средняя доза 200 мг/сут, средняя продолжительность лечения - 3 года) у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца сопровождалось развитием тиреотоксикоза у 21% и гипотиреоза - у 15%, при этом функция ЩЖ чаще нарушалась у женщин, а также у пациентов с пороками «синего» типа. Тиреотоксикоз может развиться независимо от используемой дозы амиодарона (как суточной, так и кумулятивной).

5.4.2 Каковы сроки развития гипо- и гипертиреоза?

Нарушение функции ЩЖ может развиться как через несколько недель, так и через 4 года после начала систематического приема амиодарона. По данным С. Е. Сердюк и соавт. [12] АмИГ развивался уже после первых 3 месяцев приема амиодарона и через год регистрировался у 19,2% пациентов. Первый случай тиреотоксикоза был выявлен после 6 месяцев приема амиодарона, а к концу года наблюдения частота его развития составила 5,8%. Учитывая, что повышенное содержание йода сохраняется до 9 месяцев после прекращения приема амиодарона, развитие гипо- или гипертиреоза возможно через несколько месяцев и даже через 1 год после его отмены.

5.4.3 Какова динамика ТТГ, св.Т4 и св.Т3 на приема амиодарона у исходно эутиреоидных лиц?

Таблица 1. Эффекты амиодарона на функцию щитовидной железы у исходно эутиреоидных пациентов[93]


Тест

Продолжительность лечения

До 3 месяцев

Более 3 месяцев

Т4 (св.Т4)

Умеренно повышен

Сохраняется повышенным до 40% от исходного уровня, может быть на верхней границе нормы

Т3 (св.Т3)

Снижен, обычно до нижней границы нормы

Остается пониженным, или чуть ниже нижней границы нормы

ТТГ

Непродолжительно повышается (до 20 мЕд/л)

Нормальный, но могут быть периоды повышения или снижения

Реверсивный Т3 (гТЗ)

Повышен

Повышен

При диагностике АмИТ и АмИГ следует учитывать, что прием амиодарона у исходно эутиреоидных лиц сопровождается рядом закономерных изменений уровней гормонов (табл. 1). Так как амиодарон не оказывает влияния на плазменную концентрацию тирео- глобулина, динамика уровней св.Т4 и св.Т3 происходит аналогично изменениям концентрации общих Т4 и Т3. Начальный эффект амиодарона на функцию ЩЖ заключается в следующем: в первые 2 недели из-за увеличения количества йода в организме происходит снижение его захвата ЩЖ, что приводит к временному снижению секреции и высвобождения в кровоток тиреоидных гормонов и, соответственно, к преходящему повышению уровня ТТГ. Эти изменения называются эффектом Вольфа-Чайкова и являются защитным механизмом против развития индуцированного избытком йода тиреотоксикоза. Затем развивается «ускользание» от этого эффекта с восстановлением нормальной или даже повышенной продукции Т4, концентрация которого в крови начинает возрастать уже в первые дни, а через 2 месяца приема препарата может увеличиться до 40% от исходного уровня и затем оставаться умеренно повышенной все время лечения.
Повышение уровня Т4 происходит также за счет ингибирования амиодароном конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях (особенно - в печени). Чем больше суточная доза амиодарона, тем более выражено повышение уровня Т4. При суточной дозе амиодарона 200 мг/сутки уровень Т4 обычно находится на верхней границе диапазона нормальных значений. Концентрация Т3 при лечении амиодароном снижается вплоть до нижней границы нормы или даже незначительно ниже ее, первоначально - за счет эффекта Вольфа-Чайкова, но преимущественно - за счет происходящего под действием амиодарона подавления конверсии Т4 в Т3 на периферии. Ингибирование амиодароном периферической конверсии Т4 в ТЗ приводит к увеличению концентрации биологически неактивного реверсивного Т3 (гТ3).
Повышение уровня Т4, св.Т4, гТ3 при нормальном или субнормальном уровне Т3 и св.Т3 называется доброкачественной формой эутиреоидной гипертироксинемии и развивается у 1/3 пациентов, принимающих амиодарон. По данным российских исследователей, у лиц старшей возрастной группы (средний возраст 60 лет), проживающих в районах легкого и умеренного йоддефицита, эутиреоидная гипертироксинемия выявляется приблизительно у 15% пациентов [22]. Ее развитие не приводит к утрате амиодароном его антиаритмического действия и рецидивам предшествующих аритмий [11].
По данным С. Е. Сердюк и соавт. [12], выявленная у 11,5% пациентов эутиреоидная тироксинемия регистрировалась только в первые 3-6 месяцев от момента назначения амиодарона, а к концу 1 года наблюдения у этих пациентов не было отклонений в гормональном статусе. В настоящее время эутиреоидная гипертироксинемия рассматривается как лабораторный феномен и не требует медикаментозной коррекции, а диагноз тиреотоксикоза на фоне приема амиодарона не может базироваться на одном только повышении уровня Т4.
Уровень ТТГ на фоне лечения амиодароном в первые дни повышается, редко достигая уровня выше 20 мЕд/л, а в последующие 1-3 месяца постепенно снижается к исходным значениям или даже чуть ниже исходного уровня. Повышение ТТГ происходит не только из- за эффекта Вольфа-Чайкова, но и вследствие подавления амиодароном конверсии Т4 в ТЗ непосредственно в гипофизе, приводящем к снижению в нем концентрации ТЗ, в ответ на что и повышается ТТГ. Кроме того, амиодарон и его метаболит дезэтиламиодарон из-за структурного сходства с тиреоидными гормонами, конкурентно связываются с их рецепторами в клетках-мишенях, обусловливая развитие «местного» гипотиреоза, что также ведет к повышению уровня ТТГ. Уровень ТТГ снижается через несколько недель после того, как возрастающей концентрации Т4 становится достаточно для преодоления частичной блокады продукции Т3. Таким образом, диагностика гипо- или гипертиреоза на фоне приема амиодарона не может основываться лишь на отклонении уровня ТТГ от нормы. Длительный прием амиодарона (более 3 месяцев) у клинически эутиреоидных пациентов обычно ассоциируется с высоконормальным или повышенным Т4 и св.Т4, низконормальным Т3 и св.Т3, низконормальным ТТГ и повышенным гТ3.

5.4.3 Как должны наблюдаться пациенты, принимающие амиодарон?

Функция ЩЖ у пациентов, принимающих амиодарон, должна оцениваться каждые 3-6 месяцев в течение первого года его приема, а затем при стабильном состоянии - 1-2 раза в год. На рис. 2 представлена схема наблюдения за пациентами, принимающими амиодарон. Перед назначением амиодарона пациентам рекомендуется провести УЗИ ЩЖ и исследовать уровень ТТГ, св.Т4, АТ-ТПО для исключения исходных функциональных нарушений ЩЖ и оценки риска их развития на фоне его приема. В реальной клинической практике лабораторную диагностику функции ЩЖ до начала приема амиодарона часто провести не удается. А если учесть, что прием амиодарона ассоциируется с колебаниями уровня ТТГ от повышенного до сниженного, а клинические проявления АмИГ и АмИТ могут быть минимальными, при дальнейшем монито- рировании функции щитовидной железы в первые месяцы его приема у клинически нестабильных пациентов для исключения тиреотоксикоза следует сразу контролировать все 3 гормона (ТТГ, св.Т4, св.Т3), а для исключения гипотиреоза - ТТГ и св.Т4. В последующем у клинически стабильных пациентов достаточно контролировать только уровень ТТГ, а дополнительное исследование уровня св.Т4 и св.Т3 проводить только при отклонении ТТГ от нормы.

5.4.4 Как диагностируется и лечится гипотиреоз?

Диагноз АмИГ устанавливается при снижении св.Т4 и постепенном повышении ТТГ (обычно - более 20 мЕд/л). При этом снижение св.Т3 не может рассматриваться как маркер гипотиреоза, так как является закономерным лабораторным феноменом у эутиреоидных лиц, принимающих амиодарон. Клинические проявления АмИГ могут быть минимальными или даже отсутствовать. Возможна спонтанная ремиссия гипотиреоза, особенно у лиц без аутоиммунных заболеваний ЩЖ. У пациентов с отсутствием исходной патологии щитовидной железы прекращение приема амиодарона приводит к восстановлению эутиреоза в последующие 2-4 месяца и, если этого не происходит, проводится заместительная терапия L-T4. Если повышение ТТГ сочетается с повышенным уровнем АТ-ТПО, целесообразно сразу начинать лечение L-T4. Если амиодарон не может быть отменен, то лечение АмИГ проводится на фоне продолжения его приема с добавлением L-T4 с минимальной дозы 12,5-25 мкг/сутки и ежемесячным ее увеличением. Цель терапии L-T4 - уменьшение симптомов гипотиреоза и удержание уровня ТТГ ближе к верхней границе нормы.
Повышение уровня ТТГ, сохраняющееся после 3 месяцев терапии амиодароном, предполагает развитие субклинического АмИГ. Следует помнить, что длительный прием амиодарона характеризуется повышенным или высоконормальным уровнем св.Т4, поэтому уровень св.Т4 в среднем диапазоне нормальных значений при повышенном ТТГ может свидетельствовать
о  субклиническом АмИГ. Показанием к назначению терапии L-T4 у пациентов с ССЗ при субклиническом АмИГ является уровень ТТГ >10 мЕд/л (по данным зарубежных авторов [93] - выше 20 мЕд/л) или наличие дислипидемии, или повышение титра АТ-ТПО, или наличие клинических признаков гипотиреоза. При отсутствии этих симптомов рекомендуется повторить исследование ТТГ через 6 недель, а затем - каждые 3 месяца для исключения развития манифестного гипотиреоза.

5.4.5 Как диагностируется тиреотоксикоз?

Маркером АмИТ, в том числе и у пациентов с синдромом эутиреоидной слабости [32], является повышение уровня св.Т3 в сочетании со сниженным ТТГ. Снижение уровня ТТГ в сочетании с высоконормальным или умеренно повышенным св.Т4 и низконормальным или низким св.ТЗ возможно при развитии субклинического АмИТ, который необходимо дифференцировать с синдромом эутиреоидной патологии, для чего клинически эутиреоидным пациентам рекомендуется повторить исследование гормонов через 6 недель и, если пациент стабилен, а ТТГ сохраняется низким, субклинический АмИТ можно считать подтвержденным.
В отличие от АмИГ, клинические проявления которого обычно не выражены, развитие АмИТ может иметь драматические последствия. Начинается тиреотоксикоз часто внезапно. Однако, иногда диагностика АмИТ может быть затруднена из-за невыраженности клинических проявлений тиреотоксикоза вследствие антиадренергических свойств самого амиодарона, а также - вследствие развития относительного тканевого гипотиреоза, обусловленного ингибированием амиодароном процесса конверсии Т4 в Т3 (а именно действие Т3 и проявляется клиническими симптомами тиреотоксикоза). У пациентов, длительно принимающих амиодарон, свидетельствовать о развитии АмИТ может появление или возобновление надже- лудочковых аритмий, а также - появление симптомов кардиальной декомпенсации (синусовая тахикардия, желудочковая тахикардия, стенокардия, сердечная недостаточность). В то же время, вместо кардиальных симптомов, у пациентов могут присутствовать такие проявления тиреотоксикоза, как потеря веса, тремор, мышечная слабость, субфебрилитет, тревога или увеличение ЩЖ.

Мониторирование тиреоидной функции
Рис. 2. Мониторирование тиреоидной функции у пациентов, принимающих амиодарон (модификация Ньюман1998).

Выделяют 2 типа АмИТ. АмИТ 1 типа развивается при наличии тиреоидной патологии, он чаще регистрируется в регионах с дефицитом йода. У этих больных происходит неконтролируемый избыточный синтез тиреоидных гормонов автономно функционирующими участками тиреоидной ткани в ответ на избыток поступившего с амиодароном йода (феномен «йодбазедов»). АмИТ 1 типа обычно развивается через несколько месяцев/лет от начала лечения, или уже после прекращения приема амиодарона. АмИТ 2 типа характерен для лиц без предшествующей патологии щитовидной железы и является результатом деструктивного тиреоидита, развивающегося вследствие непосредственного цитотоксического эффекта самого амиодарона на тиреоциты, в результате чего в кровоток высвобождается избыточное количество гормонов щитовидной железы. АмИТ 2 типа может развиться в любое время от начала лечения амиодароном, часто характеризуясь быстрым (в течение нескольких дней) появлением и нарастанием симптомов тиреотоксикоза. Возможны смешанные варианты течения АмИТ. Критерии дифференциальной диагностики между типами АмИТ представлены в табл. 2. Наличие предшествующих болезней ЩЖ, таких как эутиреоидный УКЗ/МУКЗ, болезнь Грейвса (клинически - увеличение ЩЖ, экзофтальм; по УЗИ - увеличение объема ЩЖ, гипоэхогенность, узлы) свидетельствует в пользу АмИТ 1 типа.
Цветовое допплеровское картирование ЩЖ считается лучшим методом для быстрой и ранней диагностики типа АмИТ. Интенсивность кровотока делится на 4 варианта: 0 - отсутствие кровоснабжения, что свидетельствует о деструкции ЩЖ; 1 - неравномерность и неоднородность паренхиматозного кровотока; 2 - диффузное, гомогенное распределение усиленного кровотока, характерное для ДТЗ; 3 - значительно увеличенный кровоток и диффузное гомогенное его распределение. Вариант 0 ассоциируется со 2 типом АмИТ, остальные - с 1 типом. Повышенный титр АТ- ТПО свидетельствует в пользу 1 типа (вероятное латентное течение ДТЗ), однако отсутствие АТ-ТПО не исключает наличия АмИТ 1 типа, так как при МУТЗ и у 30% пациентов с типичным ДТЗ тиреоидные АТ могут не определяться.
На фоне избыточного содержания йода в организме, обусловленного приемом амиодарона, поглощение I131 ЩЖ снижается или прекращается даже при отсутствии деструктивного тиреоидита («блокированная ЩЖ»), что представляет трудности для диагностики тиреотоксикоза как 1, так и 2 типа. Тем не менее, при наличии клинических симптомов тиретоксикоза снижение захвата РФП <1% считается признаком АмИТ 2 типа, а его поглощение >3% или выявление зон активного накопления - признаком АмИТ 1 типа. Нормальные значения I131-поглощения ЩЖ через 24 часа от введения РФП составляют 10-45% [106]. Повышение уровня интерлейкина-6 (двукратное превышение верхней границы нормы) считается маркером деструкции ЩЖ и характерно для АмИТ 2 типа, однако его повышение часто сопутствует и другим заболеваниям (подострый тиреоидит, ДТЗ, нетиреоидные болезни, ХСН), что ограничивает его диагностическую значимость для распознавания типов АмИТ.

5.4.6 Надо ли прекращать прием амиодарона в случае развития тиретоксикоза?

Рандомизированные клинические исследования (РКИ), оценивающие эффект прекращения терапии амиодароном у пациентов с АмИТ, не проводились. Результаты отдельных работ демонстрируют отсутствие различий между группами прекращения и продолжения приема амиодарона как в общей дозе тиамазола, восстанавливающей эутиреоз, так и в темпах нормализации лабораторных анализов и выздоровления от АмИТ [96]. Учитывая длительный период полувыведения амиодарона, следует иметь в виду, что симптомы тиретоксикоза при его отмене будут сохраняться еще несколько месяцев. Более того, при отмене амиодарона возможно ухудшение симптомов тиреотоксикоза вследствие прекращения его антиадренергических и вызывающих тканевой гипотиреоз влияний. В связи с этим, в случаях, когда прием амиодарона считается жизненно необходимым и нет другой альтернативы, его прием может быть продолжен на все время лечения тиреотоксикоза.
Если решено возобновить прием амиодарона у пациента, у которого раньше на его прием развивался тиреотоксикоз, считается предпочтительным предварительно провести лечение I131.

5.4.7 Когда начинать и как лечить тиреотоксикоз?

Таблица 2. Дифференциальная диагностика между типами амиодарониндуцированного тиреотоксикоза [47] с модификацией


Признаки

1 тип

2 тип

Патогенетический механизм

Избыточный синтез тиреоидных гормонов

Избыточное высвобождение тиреоидных гормонов из-за деструкции тиреоцитов

Зоб (узловой или диффузный)

Есть

Чаще нет

Варианты кровоснабжения при допплер-УЗИ

1-4

0

АТ-ТПО (2-кратное превышение верхней границы нормы)

Может быть

Как правило, отсутствуют

Поглощение радиофармпрепарата при сцинтиграфии

В норме или повышено (> 3%)

Снижено (< 1%)

Положительный эффект лечения

Тиреостатики

Глюкокортикостероиды

По мнению зарубежных авторов [47, 93], пациенты с легкой формой АмИТ (наличие только лабораторных признаков тиреотоксикоза без его клинических проявлений, без ухудшения течения аритмий, стенокардии, сердечной недостаточности) подлежат динамическому наблюдению, и если через 4-6 недель снижение ТТГ и повышение/высоконормальный св.Т3 сохраняются - начинается медикаментозное лечение тиреотоксикоза. Для отечественных исследователей развитие АмИТ (как манифестного, так и субклинического) служило показанием к началу терапии тиреотоксикоза с момента его выявления, так как сопровождалось ухудшением течения исходной аритмии [12, 13]. Хотя при легких формах АмИТ в 20% случаев возможна его спонтанная ремиссия [57, 93], обычно лечение АмИТ представляет существенные трудности, особенно если тип тиреотоксикоза не уточнен. Лечение 1 и 2 типов АмИТ отличается.
АмИТ 1 типа лечится назначением тиреостатиков: тионамид (метимазол) в дозе 30-40 мг/сут или пропилтиоурацил в дозе 200-300 мг/сут (при тяжелом тиреотоксикозе дозы могут быть увеличены до 60 мг/сут для тиамазола и до 800 мг/сут для пропилтиоурацила). Для быстрого достижения терапевтического эффекта в комбинации с тионамидом может использоваться перхлорат калия в дозе не более 1000 мг/сут в течение 30 дней с последующей отменой или снижением дозы, но в Российской Федерации этот препарат отсутствует.
Снижение дозы тиреостатика проводится через 6-12 недель под контролем уровня св.Т3, а общая продолжительность лечения составляет не менее 3-6 месяцев, при этом лишь у меньшинства пациентов с МУТЗ и ДТЗ удается добиться эутиреоза.
АмИТ 2 типа обычно длится от нескольких недель до нескольких месяцев и лечится ГКС, оказывающими противовоспалительный и мембраностабилизирующий эффекты (преднизолон 20-40 мг/сутки с увеличением дозы до 60-80 мг/сутки при тяжелом тиреотоксикозе, или дексаметазон 3-6 мг/день). Клинический и биохимический эффект от приема ГКС появляется через неделю, после чего лечение продолжают до 3 и более месяцев до исчезновения симптомов. Рекомендуется снижение дозы ГКС после нормализации уровня св.Т4. В одном небольшом исследовании с целью лечения 2 типа АмИТ дополнительно к преднизолону использовался литий в дозе 800 мг/сутки, обладающий способностью подавлять секрецию тиреоидных гормонов, высвобождение гормонов из щитовидной железы и снижать захват йода щитовидной железой [56].
Несмотря на проводимое лечение, течение АмИТ может ухудшаться. При 1 типе это возможно при одновременном развитии АмИТ 2 типа, поэтому к лечению следует добавить ГКС. При 2 типе ухудшение течения возможно при снижении дозы ГКС, в этом случае его дозу вновь надо увеличить. В связи со сложностями дифференциальной диагностики между 1 и 2 типом АмИТ, с целью получения быстрого клинического эффекта у пациентов с выраженными клиническими проявлениями тиреотоксикоза эмпирически часто используется комбинация тиреостатика и ГКС. Считается, что ГКС могут быть использованы всем пациентам с АмИТ [45].
Независимо от типа АмИТ, тотальная тиреоидэктомия с предварительным назначением бета-адреноблокатора и проведенная под местной анестезией, избавляющая пациента от симптомов тиреотоксикоза и позволяющая безопасно использовать амиодарон, обсуждается в следующих случаях: когда комбинированная терапия ГКС, тионамидом и перхлоратом калия оказывается неэффективной и у тяжелых больных, кому жизненно необходим прием амиодарона. Лечение I131 при АмИТ считается малоэффективным, так как щитовидная железа оказывается не способной поглощать РФП из-за того, что уже содержит большое количество йода, полученного из амиодарона. Лечение с использованием I131 может быть эффективным в редких случаях нормального или повышенного поглощения РФП по результатам радиоизотопного сканирования ЩЖ. Непродолжительный положительный эффект может быть получен при плазмаферезе, который рекомендуется при тяжелом течении АмИТ. Пациенты с АмИТ должны избегать приема грейпфрутового сока, так как он замедляет метаболизм амиодарона. При развитии тиреотоксического криза не рекомендуется использовать аспирин, так как он способствует высвобождению гормонов из связанной с белком формы и, соответственно - повышению уровней св.Т4 и св.Т3.



 
« Фармакодинамика лекарственных средств   Физиологические основы составления пищевых рационов »