Начало >> Статьи >> Характеристика биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами

Характеристика биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами

Елена ЛУКЬЯНОВА, Тамара ЗАДОРОЖНАЯ

Сравнительная морфологическая характеристика биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С

Многими источниками представлены содержательные материалы ведущих специалистов  в области гепатологии, посвященные хроническим гепатитам — их классификация, особенности течения, алгоритмы диагностики и лечения. Но не так часто отражены, пожалуй,  диагностические особенности, связанные с гистологией, особенно у детей. Впрочем, во всей мировой специальной литературе можно найти только отрывочные сведения о гистопатологии печени у детей с хроническим вирусным гепатитом С и о морфологии хронических вирусных гепатитов у детей (Badizagen К. et aL, 1998, 2002).

Между тем в последние годы увеличилось (до 65-70 %) количество случаев несоответствия клинических проявлений этих заболеваний морфологическим данным. Установлено, что при биопсии печени выявляются признаки болезни, наличие которой можно предположить по слабой клинической симптоматике (астеновегетативному, диспептическому синдромам, анорексии, незначительному, а иногда и отрицательному, уровню трансфераз (Harold J., 1997).

На современном этапе морфологической диагностики заболеваний печени, которая является «золотым стандартом», можно существенно помочь клиницистам в определении этиологии, патогенеза, степени активности, степени склероза и стадии хронизации процесса, а также в дифференциальной диагностике, контроле за течением болезни и обеспечении эффективности лечения (Подымова С.Д., 1998).

Организм, особенно детский, имеет большие компенсаторные возможности, и поэтому соответствующая клиническая симптоматика и нарушения функциональных показателей проявляются уже при далеко зашедших изменениях, в то время как прижизненное морфологическое исследование печени служит методом ранней клинической диагностики.
Гистологическое исследование печени с помощью пункционной чрескожной биопсии впервые было произведено в 1923 году (Binge А.). Превратившись со временем в простую процедуру с низким риском, такое исследование стало практическим стандартом оценки заболеваний печени (Menshini G., 1958; Crawford A.R., Crawford J.M., 1998).
Специальное изучение оптимизации этой процедуры (CoUoredo Getal., 2002) показало, что стандартом является диаметр биопсии от 1,4 до 1,6 мм и длина не менее 3 см; при таких параметрах морфологическая диагностика является достоверной, а постановка диагноза — правомочной.

С целью выявления морфологических особенностей биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами С и В была проведена их сравнительная характеристика.

После взятия биоптата под контролем УЗИ в клинике Института педиатрии, акушерства и гинекологии, в лаборатории морфологии исследовали серийные срезы биоптата с последующей их окраской гематоксилином-эозином и пикрофуксином по методу Ван-Гизона; при подозрении на тезауризмозы проводились также гистохимические реакции на гликоген, липиды, гликозаминогликаны.

Морфологические данные анализировали в соответствии со специально разработанным протоколом с учетом структурных особенностей гепатоцитов, наличия жировой, гидропической дистрофии и количества ацидофильных телец Коунсильмена по четырехбалльной системе: 0 — изменений не обнаружено, 1 балл — в клетках отмечается 30 % изменений, 2 — менее 50 %, 3 — более 50 % изменений. Таким же образом учитывали состояние звездчатых синусоидальных клеток, их активацию, пролиферацию, пролиферацию дуктул.

Поскольку известна роль коллагена в патологии печени, были исследованы 9 показателей, характеризующих изменения в пространстве Диссе (расширение без накопления аморфного хлопьевидного матрикса, накопление последнего без периодичности (тип 4-12 нм), наличие тонких коллагеновых фибрилл (14-30 нм), появление фибрилл с нечеткой периодичностью, а также наличие зрелых фибрилл (90-150 нм) и коллагеновых фибрилл с четкой периодичностью.
Состояние паренхимы печени и обменные процессы в гепатоцитах учитывали по так называемой капилляриза-ции синусоидов, т. е. распространению коллагеновых волокон вокруг гепатоцитов: по четырехбалльной системе определяли процент площади поверхности с волокнами:0 — волокна не выявлены,
1 балл — менее 10 %, 2 — более 10 %, 3 — более 20 % коллагеновых волокон в поле зрения.
Воспалительную инфильтрацию портальных трактов определяли по шестибалльной системе: 0 — инфильтрация отсутствует; 1 балл — слабая инфильтрация менее 1/3 портальных трактов;
2 — более 1/3 портальных трактов; 3 — выраженная инфильтрация всего портального тракта, 5-6 — наличие лимфоцитарного фолликула в портальных трактах или внутри долей.
Так же оценивали индекс гистологической активности по системе МЕТАВИР* с учетом наличия ступенчатых, лобулярных некрозов. Оценивали степень склероза по МЕТАВИР (1994): 0 — фиброз отсутствует; 1 балл — расширение портальных трактов без септ; 2 — расширение портальных трактов с единичными септами; 3 — многочисленные септы без цирроза; 4 — цирроз — и V. Desmet**: 0 — склероз отсутствует; 1 балл — портальный и перипортальный склероз (оцениваемый как слабый); 2 — портальные септы (умеренный склероз); 3 — портоцентральные септы (тяжелый склероз); 4 — моноло-булярный, мультилобулярный, смешанный мономультилобулярный цирроз.

При анализе биоптатов печени было установлено, что у детей имеются маркеры хронических вирусных гепатитов В и С (ХВГВ, ХВГС), которые не по всем параметрам совпадают с описанными у взрослых (Серов В.В., 1998).
Из приведенных в таблице данных видно, что для ХВГВ характерно наличие матовостекловидных гепатоцитов (рис. 1) и песочных ядер (рис. 2), что считается специфичным маркером НЬс Ад. При этом в биоптатах детей с ХВГС наблюдаются крупные ядра с накоплением вируса (увеличенные в 2 раза и более) (рис. 3), с включениями, ядерный полиморфизм (эти изменения впервые отмечены Ю.Н. Даркшевичем и позже описаны по его микрофото Д.В. Комаровой и В.А. Цинзерлингом, 1999).
Одним из маркеров ХВГС у детей является липидная дистрофия (рис. 4), которая сочетается с гидропической. По нашим наблюдениям, липидная дистрофия гепатоцитов в ткани печени у детей характерна для ХВГС, а гидропическая — в большей степени для ХВГВ (рис. 5), что не совпадает с данными исследований у взрослых (Серов В.В., 1999).
При этом практически во всех исследуемых биоптатах детей с ХВГС была зафиксирована липидная дистрофия гепатоцитов, что указывает на специфичность этого маркера у детей с ХВГВ и может иметь диагностическое значение (Czaja, Carpenter Н.А., 1993), поскольку экспрессия вируса гепатита С в митохондриях гепатоцитов нарушает нормальное удвоение мембранных структур крист и может вызывать стеатоз в результате нарушения окисления жирных кислот (Morija К., Fujie Н., Shiutani Y. et aL, 1998).
Следующим маркером гепатита С является умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация с лимфоидными фолликулами в портальных трактах и интралобулярно (рис. 6), что характерно также для аутоимунных гепатитов у детей. При ХВГВ такие изменения отсутствуют (см. таблицу).
Нужно отметить, что более выраженный склероз наблюдается у детей с ХВГС, не только в портальных трактах (рис. 7), но и за их пределами, нередко с образованием порто-центральных и порто-портальных септ (рис. 8).
Степень склероза, или гистологический индекс склероза (ГИС), у детей с ХВГС также была более выраженной, чем при ХВГВ. У 25 % детей ее оценили как тяжелую — с порто-центральными септами; у остальных детей ГИС был 1-2 балла. При этом у 88,8 % пациентов с ХВГВ ГИС был 1-2 балла (слабый или умеренный); у остальных детей он не определялся.
Таким образом, при повреждении печени, как правило, возникают стереотипные реакции, такие как воспаление и репаративная регенерация, что завершается склерозом (фиброзом).
Длительность заболевания у исследованных нами детей была небольшой — от 1 года до 3 лет. Но уже имели место значительные склеротические изменения, которые за довольно короткий промежуток времени приобретали выраженный характер у пациентов с ХВГС и менее выраженный — при ХВГВ.
В морфогенезе различают три основные группы склероза: образование молодой соединительной ткани за счет пролиферации фибробластов, усиление синтеза коллагена, внеклеточный фиброгенез без выраженной пролиферации фибробластов и уплотнение ткани при колабировании стромы вследствие некроза или атрофии паренхимы. В ткани печени у детей все эти процессы имеют место.
У пациентов с ХВГС помимо описанного были выявлены изменения дуктул, которые можно трактовать как пролиферацию дуктул портальных трактов (рис. 9). Активация синусоидальных клеток также чаще встречалась при ХВГС (рис. 10).
Как видно из данных таблицы, у ХВГВ и ХВГС имеются общие маркеры: капилляризация синусоидов (рис. 11), более выраженная при ХВГС, а также некрозы гепатоцитов и ацидофильные тельца Коунсильмена.
При ХВГС индекс гистологической активности (ИГА) у 75 % детей не превышал 1 балла, а у 25 % больных с неактивной формой составлял 3-4 балла, что соответствует умеренной и выраженной активности процесса. При ХВГВ ИГА составлял 1-2 балла, что означало слабую активность процесса, т. е. воспалительная инфильтрация была более выраженной при ХВГС.


Таблица
МАРКЕРЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ В и С

МАРКЕРЫ ХВГВ (HBs Ад, НВс Ад)

МАРКЕРЫ ХВГС

HBs Ад — матовостекловидные гепатоциты; НВс Ад — песочные ядра (специфичные маркеры) Гидропическая дистрофия гепатоцитов

Не встречаются
Выраженная гетерогенность гепатоцитов, сочетание жировой и гидропической дистрофии с преобладанием жировой

Лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани печени

Умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация, лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулярно

Фиброз — преимущественно портальных трактов

Более выраженный фиброз ткани печени, наличие септ

Не встречаются

Пролиферация дуктул в портальных трактах

—"—

Активация синусоидальных клеток

ОБЩИЕ МАРКЕРЫ

Капилляризация синусоидов — накопление коллагена и фибронектина в пространстве Диссе; ацидофильные (апоптозные) тельца Коунсильмена; очаги некроза гепатоцитов

Таким образом, характерным гисто-патологическим признаком ХВГВ у детей есть наличие песочных ядер и матовостекловидных гепатоцитов, которые, по данным В.В. Серова (1998), являются специфическими маркерами.
В наших наблюдениях в 75 % биоптатов песочные ядра носили распространенный характер; в остальных случаях они были единичными: по 2-3 в поле зрения.
Следует отметить, что специфические гистопатологические признаки ХВГС коррелируют со стеатозом, липидозом гепатоцитов. Поэтому стеатоз является диагностически значимым (Czaja A.J., 1993), особенно у детей. По нашим данным, он наблюдался почти во всех случаях, преимущественно носил очаговый характер и был крупнокапельным; в 25 %
биоптатов стеатоз либо сочетался с гидропической дистрофией гепатоцитов, либо был тотальным. Остальные морфологические маркеры в большей или меньшей степени встречались при обоих типах хронического вирусного гепатита. Особенно важным является определение ИГА с наличием лимфоидных фолликулов как в портальных трактах, так и в паренхиме органа при ХВГС, что некоторые ученые связывают с аутоиммунными гепатитами.

Биоптат печени ребенкаБиоптат печени ребенка

Биоптат печени ребенка

Рис. 1. Биоптат печени ребенка с ХВГВ. Матовостекловидные гепатоциты в ткани печени. Окраска гематоксилином и эозином, х 200
Рис. 2. Биоптат печени ребенка с ХВГВ. Песочные ядра гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х 200
Рис.3. Биоптат печени ребенка с ХВГС. Крупные ядра, увеличенные в 2 раза, с включениями и большими ядрышками. Окраска гематоксилином Майера, х 200
Рис. 4. Биоптат печени ребенка с ХВГС. Липидная крупнокапельная дистрофия гепатоцитов в сочетании с гидропической. Гистохимическая реакция ШИК, х 200
Рис. 5. Биоптат печени ребенка с ХВГВ. Гидропическая дистрофия гепатоцитов вблизи портального тракта, лимфогистиоцитарная инфильтрация склерозированного портального тракта. Окраска пикрофуксином по методу Ван-Гизона, х 200
Рис. 6. Биоптат печени ребенка с ХВГС. Лимфоидный фолликул в портальном тракте. Окраска гематоксилином и эозином, х 200
Рис. 7. Биоптат печени ребенка с ХВГС. Выраженный склероз портального тракта с распространением на припортальную зону, сопровождаемый лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Окраска пикрофуксином по методу Ван-Гизона, х 200
Рис. 8. Биоптат печени ребенка с ХВГС. Склероз септы с ее утолщением. Окраска пикрофуксином по методу Ван-Гизона, х 200
Рис. 9. Биоптат печени ребенка с ХВГС. Пролиферация дуктул портальных трактов. Окраска гематоксилином Майера, х 100
Рис. 10. Биоптат печени ребенка с ХВГС. Активация синусоидальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х 100
Рис. 11. Биоптат печени ребенка с ХВГС. Капилляризация синусоидов. Окраска пикрофуксином по методу Ван-Гизона, х 200
* Bedossa P., Poynard Т. The METAVIR cooperative study group. An algorithm for the granding of activity in chronic hepatitis С // Hepatology. — 1996. — V. 23. — P. 1334-1340.
** Classification of chronic hepatitis: diagnosis, granding / Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H., Manns M., Scheuer P. // Hepatology. — 1994. — V. 19. — P. 1513-1520.

 
« Фромилид (кларитромицин) преимущества при лечении урогенитального хламидиоза   Хронические бронхиты у детей »