Начало >> Статьи >> Лекарственная терапия лиц пожилого возраста

Фармакодинамические факторы - Лекарственная терапия лиц пожилого возраста

Оглавление
Лекарственная терапия лиц пожилого возраста
Фармакокинетические факторы
Фармакодинамические факторы

По различным причинам в пожилом возрасте чувствительность к препарату (независимо от фармакокинетики) может изменяться, и часто это проявляется повышением чувствительности.

В некоторых случаях изменение чувствительности к препаратам у лиц пожилого возраста является следствием изменения реакции их специфических фармакологических рецепторов. Например, пожилые люди более чувствительны к действию дигоксина, вероятно, вследствие увеличения чувствительности Na+-К+-АТФазы. В сочетании с повышением потерь калия в результате применения диуретиков и понижения почечной функции у пожилых людей возрастает риск развития интоксикации препаратами наперстянки.
Другим примером служит снижение чувствительности β-адренорецепторов у пожилых людей, что может приводить к снижению фармакологического действия агонистов и антагонистов β-адренорецепторов. Графически это представлено на рис. 4. Повышение частоты ритма работы сердца, которое наблюдается в ответ на воздействие агониста β-адренорецепторов тербуталина у пожилых людей, менее выражено, чем у молодых. Однако необходимо заметить, что это не распространяется на изменения концентрации калия в плазме под влиянием тербуталина, которая снижается как у молодых, так и у пожилых пациентов. Это действие, вероятно, обусловлено опосредованной адренорецепторной стимуляцией Na+- К +-насоса в скелетной мускулатуре, что предполагает наличие различных форм регуляции активности адренорецепторов в скелетной мускулатуре и сердечной мышце у пожилых людей.
Иногда измененная чувствительность к препаратам у лиц пожилого возраста может быть обусловлена изменением физиологического ответа. Например, существуют факты, свидетельствующие о снижении функции барорецепторов у пожилых людей, что может быть причиной повышенной склонности к гипотензии после применения антигипертензивных препаратов. Это представлено на рис. 5 на примере антагониста кальция нифедипина.
Другими примерами измененной фармакодинамической чувствительности у пожилых людей являются повышенная чувствительность к антикоагулянтному действию варфарина и усиление реакции нейронов на препараты центрального действия, например снотворные и седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики.

Терапевтические и токсические эффекты лекарственных средств, свойственные лицам пожилого возраста

Изменение частоты сердцебиения  и концентрация калия в плазме
Рис. 4. Изменение частоты сердцебиения (вверху) и концентрация калия в плазме (внизу) после внутривенного введения в течение 60 мин 6 мг/кг агониста β-адренорецепторов тербуталина у 8 пожилых женщин (светлые кружочки) и у 8 здоровых молодых женщин (темные кружочки).
У пожилых женщин частота сердцебиения возрастает во время инфузии тербуталина с меньшей скоростью, чем у молодых женщин. Однако снижение концентрации калия в плазме крови было одинаковым в обеих группах, так же как и изменение концентрации глюкозы в крови (не показано). Эти отличия присущи снижению ответа адренорецепторов в сердечной мышце (но не в других местах) у пожилых женщин.

У пожилых людей возникает масса практических проблем вследствие воздействия лекарственных препаратов на течение заболевания или обусловленных возрастными изменениями в физиологических процессах. Рассмотрим в качестве примера гипертензию. Ауторегуляция мозгового кровотока у пожилых людей недостаточно эффективна. Под действием диуретиков (или даже без применения мочегонных средств, если нарушается питание и питьевой режим) у пожилых пациентов легко возникает гиповолемия. Периферическая автономная регуляция замедлена, и компенсаторный ответ на гипотензию нарушается.

 

Изменение систолического кровяного давления    и частоты пульса после внутривенного введения 2,5 мг нифедипина
Рис. 5. Изменение систолического кровяного давления (вверху) и частоты пульса (внизу) после внутривенного введения 2,5 мг нифедипина у 6 здоровых пожилых мужчин (светлые кружочки) и 11 здоровых молодых мужчин (темные кружочки).
У пожилых мужчин систолическое кровяное давление снижается, в то время как у молодых мужчин этого не обнаруживается. Эти различия отчасти обусловлены разницей концентрации в плазме в двух группах (см. рис. 2) и в большей степени снижением функции барорецепторов у лиц пожилого возраста, поскольку у молодых мужчин частота пульса может возрастать, что обеспечивает поддержание кровяного давления после введения нифедипина, в то время как у пожилых мужчин это не наблюдается.

Все эти факторы в комплексе затрудняют лечение гипертензии у пожилых людей, поскольку очень легко возникает гипотензия, которая может привести к синкопальным реакциям, сопровождающимся падением и повреждениями (например, перелом бедренной кости, субдуральные гематомы) с последующей иммобилизацией, неподвижностью и всеми вытекающими последствиями, такими как гипостатическая пневмония и легочная эмболия, которые могут привести к смертельному исходу. В настоящее время полагают, что лечение гипертензии у пожилых людей может привести к снижению риска развития некоторых осложнений. Тем не менее гипотензивную терапию у больных пожилого возраста следует проводить с осторожностью, поскольку имеют место эти типичные проблемы.
Проанализируем также терапию диуретиками. У пожилых людей особенно легко возникает гипокалиемия, которая обусловливает усиление действия дигоксина и может способствовать развитию интоксикации препаратами наперстянки. У пожилых мужчин с увеличением предстательной железы мочегонные средства могут спровоцировать острую задержку мочи, а у пожилых женщин диуретики могут вызывать недержание мочи. У пожилых больных с повышенным риском развития подагры диуретики могут отягощать состояние. При спутанности сознания и гиперактивности пожилым людям часто назначают нейролептические препараты, такие как аминазин или галоперидол, при этом может развиваться тяжелый паркинсонизм, к которому у пожилых людей имеется склонность. Определенных данных, свидетельствующих о снижении скорости клиренса нестероидных противовоспалительных препаратов у пожилых людей, нет, насколько более чувствительна слизистая оболочка желудка у пожилых людей к их ульцерогенному действию, неизвестно. Однако частота развития желудочно-кишечных кровотечении у пожилых людей, принимающих эти препараты, вызывает тревогу.

Практические замечания

Больные пожилого возраста могут быть рассеянными, забывчивыми, страдать глухотой. Они могут с трудом воспринимать простые инструкции. При лечении пожилых пациентов лучше затратить время и написать все рекомендации, чтобы больной мог уточнить необходимые сведения в написанной инструкции. Недостаточно только записывать названия препаратов на упаковках; в некоторых случаях лучше на флаконе с диуретическими таблетками написать «мочегонные таблетки» или «сердечные таблетки» на флаконе с таблетками дигоксина. Пишите большими буквами, поскольку у пожилых пациентов слабое зрение.
Пожилые люди с трудом управляются с флаконами и таблетками. Некоторые  «недоступные для детей» упаковки с лекарственными препаратами с большей легкостью открывают дети, чем пожилые люди.
В целом при лечении пожилых людей старайтесь использовать по возможности как можно меньше препаратов, начинайте с меньшей дозы и осторожно увеличивайте дозировку только при необходимости. Выбирайте легко проглатываемые лекарственные формы и как можно более простую терапию (например, с приемом лекарственных препаратов 1 раз в день).



 
« Лекарственная терапия лиц молодого возраста   Лекарственное лечение лимфопролиферативных заболеваний »