Начало >> Статьи >> Лекарственное лечение миелопролиферативных заболеваний

Лекарственное лечение миелопролиферативных заболеваний

К миелопролиферативным заболеваниям относятся полицитемии красная истинная, миелофиброз, хронический гранулоцитарный лейкоз и эссенциальная тромбоцитемия. Они сгруппированы вместе, так как нередко их проявления развиваются у одного и того же больного. Например, у больных с полицитемией может развиваться миелофиброз или острый миелобластный лейкоз.

Полицитемии красная истинная

При красной истинной полицитемии возрастает масса циркулирующих красных клеток крови с повышением количества белых клеток крови на периферии, а также тромбоцитов. Эту форму полицитемии следует дифференцировать от других форм, таких, как развивающиеся вторично при хронической гипоксии, при отклонениях в продукции эритропоэтина опухолями и при патологии почек.
Целью лечения больных с полицитемией красной истинной является снижение числа циркулирующих красных клеток и тромбоцитов. Возможны три варианта лечения: веносекция, применение радиоактивного фосфора (32Р) и алкилирующих средств, например миелосана. Кроме того, многим больным требуется назначать лекарственные средства в связи с гиперурикемией, например аллопуринол по 300 мг внутрь ежедневно за один прием.

а.   Веносекция

Веносекция позволяет снизить массу красных клеток крови, и часто это единственно необходимое лечение для больных. Однако веносекция не сопровождается уменьшением числа тромбоцитов крови и не снижает риск тромбоэмболий. Бусульфан и 32Р можно применять для снижения числа эритроцитов и тромбоцитов, уменьшая, таким образом, риск тромбоэмболии, но риск других осложнений возрастает, в частности вероятность кровотечений в связи с возможностью нарушения функции тромбоцитов. Кроме того, при лечении бусульфаном и 32Р возрастает риск развития лейкоза.
Целью веносекции является снижение гематокрита до 45-50%. Постепенно развивается дефицит железа, так как каждые 500 мл крови, которые теряет больной, сопровождаются потерей 200 мг железа, но препараты железа назначают только при появлении симптомов его дефицита, например болезненность языка и стоматит.

б.   Бусульфан

Бусульфан - это средство резерва для лечения больных с очень высоким числом тромбоцитов, выше 800 · 109/л, применяется короткими курсами, так как риск развития побочных эффектов очень высок. Его применяют в начальной дозе 4- 6 мг/сут однократно внутрь, снижая дозу до 2 мг однократно в сутки при уменьшении числа тромбоцитов на 50%. Отменяют лечение, когда число тромбоцитов становится ниже 250 · 109/л. Побочные эффекты бусульфана представлены в Описании лекарств.

в.   Радиоактивный фосфор (32Р)

Радиоактивный фосфор можно использовать вместо бусульфана у больных с очень высоким числом тромбоцитов, выше 800 · 109/л, если короткий курс бусульфана оказался неэффективным. Препарат назначают однократно внутривенно в дозе 3-5 микрокюри (111— 185 МБк). У 50% больных достаточно однократного введения препарата, но в отдельных случаях требуется вторая доза в 2- 3 микрокюри (74-111 МБк) через 8-12 нед. У лиц пожилого возраста применение 32Р обеспечивает длительный эффект; уменьшается число госпитализаций больных.

Миелофиброз

Миелофиброз ведет к анемии, спленомегалии и гепатомегалии. Кровотечения развиваются в результате тромбоцитопении, подагра - вследствие гиперурикемии, анемия - как следствие кровотечений и неэффективного эритропоэза при дефиците фолатов.
Лечение симптоматическое и может быть ограничено переливанием крови для поддержания гемоглобина на уровне 9 г/дл или выше. Можно также применять бусульфан или гидроксимочевину, особенно при развитии симптоматической спленомегалии с отеком живота, болями или дискомфортом. Бусульфан назначают в дозе 2-4 мг внутрь 1 раз в день в течение 3-4 нед с последующим применением 2 мг 2- 3 раза в неделю. Число клеток в крови следует мониторировать регулярно. Применение гидроксимочевины начинают с дозы 500 мг в день и наращивают в соответствии с числом тромбоцитов и белых клеток, а также реакцией селезенки, оценивая степень спленомегалии.
При гиперурикемии назначают аллопуринол. Для стимуляции неактивного эритропоэза корригируют дефицит фолатов.

Тромбоцитемия

Тромбоцитемия может возникать самостоятельно (так называемая эссенциальная тромбоцитемия) или развиваться вторично как миелопролиферативное нарушение. Как и при полицитемии, применяют 32Р или бусульфан по 2-4 мг/сут или гидроксимочевину по 1- 2 г/сут.

Хронический гранулоцитарный лейкоз

При хроническом гранулоцитарном лейкозе лечение симптоматическое, так как имеющиеся лекарственные средства не продлевают жизни больных. Бусульфан или гидроксимочевину применяют для снижения числа раковых клеток, циркулирующих в крови, и уменьшения размеров селезенки, что обеспечивает симптоматическое облегчение. Бусульфан можно использовать в дозе 4- 6 мг внутрь 1 раз в день, поддерживая число белых клеток на уровне 10-Кг/л, затем препарат отменяют до повышения числа клеток до 25 · 109/л и назначают вновь. В качестве альтернативного средства можно использовать гидроксимочевину по 0,5-2 г внутрь 1 раз в день, особенно в случае развития легочного фиброза или тромбоцитопении при применении бусульфана. При почечной недостаточности дозы снижают, так как элиминация происходит через почки в неизмененном виде. Побочные эффекты такие же, как у других цитотоксических средств.
Основным различием бусульфана и гидроксимочевины является стабильность эффектов первого после проведенного курса терапии и необходимость постоянного применения второго, поскольку после отмены препарата число белых клеток возрастает.
С целью профилактики гиперурикемии и при лечении цитотоксическими средствами назначают аллопуринол.
Если имеются противопоказания для применения цитотоксических средств (например, во время беременности), а также если число белых клеток столь высоко, что вызывает побочные эффекты, для быстрого снижения числа клеток используют клеточный сепаратор.
Пересадка костного мозга обеспечивает излечение у 70% больных молодого возраста. Этот метод терапии можно рекомендовать лицам в возрасте до 50 лет (близнецам с идентичным HLA) или предпринимать попытки поиска доноров для трансплантации костного мозга.
Если течение хронического гранулоцитарного лейкоза обостряется, лечение следует проводить, как при остром миелоидном или лимфоидном лейкозе.

 
« Лекарственное лечение лимфопролиферативных заболеваний   Лечебная физкультура при ампутации конечностей »