Начало >> Статьи >> Нарушения кислотно-основного состояния у детей

Виды нарушений КОС - Нарушения кислотно-основного состояния у детей

Оглавление
Нарушения кислотно-основного состояния у детей
Виды нарушений КОС
Метаболический алкалоз

Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз развивается в тех случаях, когда первичное снижение концентрации НСO3- во внеклеточном пространстве приводит к падению pH ниже 7,35. Концентрация НСО3 снижается вследствие его потери из организма, образования или поступления в организм кислот или вследствие дилюции внеклеточной жидкости растворами, не содержащими бикарбонат.

  1. Анионный промежуток плазмы (Anion can)

Анионный промежуток (АП) является лабораторным ключом к разгадке причин метаболического ацидоза. Он представляет собой разницу между «неизмеряемыми» анионами и катионами в плазме, выражаемую в мэкв/л или ммоль-л. Основой АП является закон об электоронейтральности положительно и отрицательно заряженных ионов (табл. 3).
Таблица 3
Анионный промежуток плазмы


Неизмеряемые анионы (НА)

Неизмеряемые катионы (НК)

Белки

15 мэкв/л

К+

4,5 мэкв/л

РO4

2 мэкв/л

Са++

5 мэкв/л

so4

1 мэкв/л

Mg++

1,5 мэкв/л

Органические
кислоты

5 мэкв/л

 

Всего

23 мэкв/л

Всего

11 мэкв/л

Анионный промежуток = НА - НК = 23 - 11 = 12 мэкв/л
С учетом положения об электронейтральности, АП может быть определен как Na+-(C1 +НСО3). Нормальный АП составляет 12 мэкв/л (8-16 мэкв/л). Когда фиксированные кислоты, подобно молочной, отдают протоны (Н+) в плазму, то это приводит к снижению бикарбоната на 1 мэкв/л в ответ на каждый поступивший 1 мэкв/л Н+. В этом случае анионный промежуток увеличивается.
В тех случаях, когда бикарбонат теряется с мочой или жидким стулом при диарее, то согласно изоэлектронейтральности внеклеточного пространства, компенсаторно увеличиваются ионы хлора, поддерживая отрицательный эквивалент бикарбоната и анионный промежуток не изменятся.
Среди неизмеряемых анионов наибольший удельный вес занимают белки плазмы, и в случаях гипоальбуминемии АП уменьшается. Кроме того, появление аномальных парапротеинов, которые не имеют отрицательного заряда, также снижают АП, как и в случаях увеличения неизмеряемых катионов (К+, Mg++, Са++) и гипонатриемии.
Гипоальбуминемии — наиболее частая причина сниженного АП у детей в критических состояниях. Альбумин сыворотки составляет около 50% (примерно

  1. мэкв/л) от общего количества неизмеряемых анионов, промежуток которых — 23 мэкв/л. Таким образом, 50% снижение альбуминов сыворотки крови приводит к уменьшению АП на 5-6 мэкв/л. Поэтому анионный промежуток в 12 мэкв/л должен быть коррегирован до 17-18 мэкв/л, если альбумины составляют 50% от нормы. Это очень важно, поскольку у тяжелых больных нередко имеет место гипоальбуминемия, а в других ситуациях приходится дифференцировать с ацидозом и повышенным анионным промежутком.

Другой важнейшей причиной сниженного анионного промежутка является гипонатриемия, хотя механизм развития этого состояния недостаточно ясен. Дело в том, что гипонатриемии чаще всего развиваются на фоне водной перегрузки, при этом вода снижает уровень хлоридов сыворотки крови настолько, насколько натрий сыворотки приводит к изменению АП. Однако в большинстве случаев, хлориды не показывают эквивалентного снижения при гипонатриемии. Один из возможных механизмов — это увеличение других неизмеряемых катионов (Mg++и Са++) плазмы при гипонатриемии и, в данном случае, хлор необходим для поддержания электронейтральности. Снижение АП не помогает в диагностике нарушений КОС, но позволяет выявить наличие гипоальбуминемии, увеличенную концентрацию калия, кальция, магния, интоксикацию бромидами. В ряде случаев низкий АП может быть результатом лабораторной ошибки.
2.1.2. Анионный промежуток мочи
Понятие АП мочи используется для выявления ренального тубулярного ацидоза у больных с гиперхлоремическим (с нормальным АП) метаболическим ацидозом. Принцип такой же, как и при расчете анионного промежутка плазмы.
Анионный промежуток мочи: AM - КМ = (Na+M + К+м) - С1 м где Na+M, К+м, С1м — концентрация электролитов мочи в мэкв/л; KM — анионы мочи; КМ — катионы мочи.
Таблица 4


АП мочи

PH мочи

Диагноз

Отрицательный

<5,5

Норма

Положительный

>5,5

Ренальный тубулярный ацидоз

Отрицательный

>5,5

Диарея

Главный неизмеряемый катион мочи — аммоний. Он является экскретируемой формой титруемых кислот (Н+ соединяется с аммиаком, превращаясь в аммоний). В тех случаях, когда в ответ на кислотную нагрузку уровень аммония повышается в моче — это нормальная, адекватная реакция почек. В подобных случаях анионный промежуток мочи становится отрицательный. При нарушениях аммониогенеза и падении ацидификации мочи АП мочи становится положительным. Вышеприведённая таблица 4 может быть использована для дифференциальной диагностики потерь бикарбоната при патологии ЖКТ от дефекта почечной тубулярной ацидификации.

Этиология метаболического гиперхлоремического ацидоза с нормальным анионным промежутком

2.1.3.1.              Диарея — наиболее частая причина нарушения КОС в педиатрии. Стул при диарее содержит высокий уровень НСO3 и низкий Сl по отношению к их концентрации в плазме. Поэтому при сильном поносе наблюдаются значительные потери бикарбоната, а потери хлоридов не столь выражены. Кроме того, с жидким стулом организм ребенка теряет большое количество калия, что быстро приводит к гипокалиемии и общему калиевому дефициту. Гипокалиемия и метаболический ацидоз стимулируют почечный аммониогенез и увеличивают почечную экскрецию аммония, в результате чего происходит снижение pH мочи до 5,5. Поэтому, если pH мочи более или равен 6,0 при наличии гиперхлоремического метаболического ацидоза, то это заставляет врача думать о наличии у больного ренального тубулярного ацидоза (РТА). Сдвиг кислотно-основного баланса может быть исключен у ребенка с диареей путем измерения экскреции аммония с мочой: экскреция высока у больных с поносом и низкая при развившемся РТА. Определение АП мочи помогает в решении данного вопроса.

  1. Интубаиия тонкой кишки, свищи желчных путей и поджелудочной железы. Тонкокишечное содержимое, желчь и панкреатический сок имеют относительно высокую концентрацию НСО3 и низкую хлоридов. Поэтому дренирование или наличие фистул этих мест способно привести к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза.
  2. Перемещение мочеточников в толстый кишечник при экстрофии мочевого пузыря может сопровождаться метаболическим ацидозом, поскольку имеет место длительное нахождение в кишке мочи, содержащей хлориды, а также активная секреция НС03 с пассивной абсорбцией С1 приводят к преимущественным потерям бикарбоната. Абсорбция натрия мочи идет в обмен на калий, что приводит к гипокалиемии. Таким образом, при длительном контакте мочи и слизистой кишечника развивается гипокалиемический гиперхлоремический метаболический ацидоз.
  3. Прием хлорсодержащих соединений (СаС12, MgCl2, NH4C1, холестерамин, аргинин-HCl). После приема СаС12 или MgCl2 хлор реабсорбируется достаточно быстро, а кальций, магний, связываясь с НСO3, уже в виде нерастворимых карбонатов покидают кишечник. В конечном итоге имеют место преобладающие потери НСО3 и гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Холестерамин, применяемый для устранения зуда при механической желтухе, а также при холестеролемии низкой плотности, содержит обменные ионы хлора. В кишечнике хлор обменивается на бикарбонат, последний экскретируется со стулом, а хлор абсорбируется слизистой кишечника. Если у больного почечная недостаточность, то потери бикарбоната не компенсируются экскрецией титруемых кислот и у пациента разовьется гиперхлоремический метаболический ацидоз.
Прием NH4C1 или внутривенное введение аминокислот в виде солей соляной кислоты (например аргинина-HCl) приводят к образованию в организме ионов Н+ и Cl-. Избыточное введение аминокислотных смесей, содержащих соли соляной кислоты, особенно у новорожденных с почечной дисфункцией, может привести к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза.

  1. Ренальный тубулярный ацидоз (РТА) характеризуется наличием гиперхлоремического ацидоза, высокого pH мочи (более 5,5-6,0), сниженной почечной секрецией титруемых кислот, аммония при нормальной или умеренно сниженной скорости гломерулярной фильтрации. Существуют три основные типа РТА. Второй тип развивается вследствие нарушения реабсорбции бикарбоната, первый — из-за нарушения ацидификации мочи и обычно сочетается с гипокалиемией. Третьему присущи патофизиологические черты первых двух, но в сочетании с гиперкалиемией.

РТА I тип (дистальный, классический). Снижена секреция ионов водорода в дистальном нефроне, что проявляется неспособностью снижать pH мочи менее 5,3 (минимальное значение pH нормальной мочи 4,5-5,0). Это нарушение может быть обусловлено двумя причинами. Во-первых, дефектом секреции Н+ в дистальном нефроне. Во-вторых, что более часто, может наблюдаться повышение проницаемости дистального нефрона для Н+. Поскольку Н+ делает реакцию канальцевой жидкости более кислой, чем в клетках и во внеклеточной жидкости, секретированные водородные ионы имеют тенденцию к обратной диффузии из просвета канальца в клетки или внеклеточное пространство. Таким образом, Н+ не может удерживаться в канальцевой жидкости, несмотря на нормальную секрецию водородных ионов. Независимо от механизма нарушения процесса снижения pH мочи, общий эффект заключается в суммарном снижении экскреции Н+ и восстановлении НСО3, что приводит к дефициту бикарбоната всякий раз, когда «нелетучие» Н+, образованные в процессе метаболизма, увеличиваются в организме. Доза необходимого бикарбоната невелика и эквивалентна неэкскретированной за сутки нагрузке нелетучими кислотами.
Дети с дистальным РТА в период быстрого роста имеют значительные почечные потери бикарбоната и выраженный метаболический ацидоз. Ежедневные добавки щелочей могут составлять 5-15 ммоль/кг. После достижения 6-летнего возраста почечные потери бикарбоната уменьшаются, приближаясь к «взрослому» уровню. Нездоровые дети имеют увеличенные почечные потери калия, гипокалиемии) и гиперкальциурию. Экскреция калия и кальция нормализуется на фоне ощелачивающей терапии.
У больных РТА I типом, как правило, развивается нефролитиаз, нефрокальциноз и почечная недостаточность вследствие преципитации солей фосфата кальция в медуллярном отделе почек.
Дефект ацидификации при дистальном РТА не всегда приводит к метаболическому ацидозу (неполный РТА), поскольку некоторые больные увеличивают наработку NH3 в канальцевых клетках и его секрецию в виде хлористого аммония. Механизм развития такой компенсации пока неизвестен.
РТА II тип (проксимальный). В нормальных условиях весь профильтровавшийся бикарбонат реабсорбируется, если только концентрация бикарбоната в клубочковом фильтрате не превышает 26 ммоль/л. Если содержание бикарбоната в плазме превышает этот уровень, то он начинает появляться в моче. Приблизительно 85% НСO3 реабсорбируется в проксимальном канальце. У больных с проксимальным РТА имеется снижение реабсорбции бикарбоната на данном участке нефрона, потере его с мочой, что приводит к метаболическому ацидозу.
Помимо дефекта реабсорбции бикарбоната у больных с проксимальным РТА часто наблюдаются другие нарушения функции проксимальных канальцев: нарушение реабсорбции фосфатов, мочевой кислоты, аминокислот, глюкозы, натрия, калия и органических кислот. Чаще всего такая генерализованная тубулопатия встречается в сочетании с синдромом Фанкони.
Типы I и II могут быть отдифференцированы, исходя из ответной реакции на нагрузку бикарбонатом. У больного с проксимальным РТА при введении бикарбоната pH мочи увеличивается, а у больного с дистальным РТА этого не происходит. Кроме того, у детей с I типом скорость почечной экскреции калия, натрия и альдостерона снижается при коррекции ацидоза щелочами, а при II типе почечные потери калия резко усиливаются при введении бикарбоната. Это явление можно объяснить избыточным поступлением бикарбоната натрия в дистальный нефрон, ускоряющий обмен натрий-калий. У этих больных при лечении бикарбонатами наблюдается прямая связь между экскрецией бикарбоната и калия. Бикарбонатурия у пациентов с дистальным РТА не развивается при терапии содой, а почечная экскреция и выведение калия имеют тенденцию к снижению.
РТА III тип (гиперкалиемический) характеризуется гиперкалиемией со снижением почечного клиренса К+, pH мочи менее 5,5 при тяжелом ацидозе и фракционной почечной экскрецией НСO3 менее 15% от его нормального уровня в плазме. Недостаток альдостерона или резистентность к нему дистальных почечных канальцев составляет основу вариабельности нарушений, встречающихся при III типе РТА. У детей раннего возраста чаще встречается псевдогипоальдостеронизм, т.е. когда имеется резистентность почечных канальцев к действию альдостерона. У них повышена рениновая активность, высокий уровень альдостерона в плазме и моче, но вместе с тем наблюдается гипонатриемия, высокий натрийурез и дефицит внеклеточной жидкости. Метаболический ацидоз при III типе РТА может быть коррегирован большими дозами хлорида натрия.
Часто гиперкалиемический РТА носит семейный характер, с возрастом клиника идет на убыль, и дети не нуждаются в специальном лечении. Однако ограничения в диете хлорида натрия могут индуцировать заболевание вновь. Псевдогипоальдостеронизм встречается у детей с обструктивной уропатией, а также у получающих калий-сберегающие диуретики (спиролактон, триамтерен, амилорид).
Ряд детей имеют артериальную гипертензию, что порой служит причиной ошибочного решения — ограничение натрия в диете, назначение диуретика.
III тип РТА с первичным дефицитом альдостерона наблюдается у детей с соль теряющей врожденной адреналовой гиперплазией, врожденным нарушением синтеза альдостерона и билатеральной надпочечниковой недостаточностью. В этих случаях рениновая активность повышена, а альдостерон в плазме практически не определяется. В такой ситуации назначение терапии минералкортикоидами решает проблему метаболического ацидоза и гиперкалиемии.
III тип РТА с гипоренинемическим гипоальдостеронизмом чаще наблюдается у взрослых. У больных, как правило, проявляется хронический тубулоинтерстициальный нефрит, часто сочетающийся с сахарным диабетом. При сочетании хронической почечной недостаточности с гипоальдостеронизмом у большинства больных реакция мочи кислая (pH 5,0), что подчеркивает роль почечной недостаточности и гиперкалиемии (сниженное образование NH3) как основных факторов патогенеза ацидоза.
2.1.3.6. Ингибиторы карбоангидразы. Данный энзим катализирует гидролиз Н2СO3 и облегчает тубулярную реабсорбцию бикарбоната. Карбоангидраза (КА) в норме присутствует на поверхности щетинок проксимальных канальцев и в клетках эпителия, как проксимальных, так и в дистальных канальцах. Дефицит КА, например при остеопорозе, а также при использовании ее ингибиторов (ацетазоламид) приводит к уменьшению реабсорбции НСO3 и развитию РТА II типа. Больные с остеопорозом могут иметь также I тип РТА.

2.1.3.7. Дилюционный ацидоз. Развивается у детей, которым проводилась активная инфузионная терапия растворами, не содержащими бикарбонат. Бикарбонат плазмы при разведении снижается пропорционально падению РаСO2 и pH. Его снижение обычно незначительное (менее 3 ммоль/л) и коррегируется в короткое время почками, если нет их дисфункции.

Этиология метаболического ацидоза с увеличенным анионным промежутком

  1. Кетоацидоз. Развивается вследствие дефицита инсулина, сверхпродукции и низкой утилизации кетокислот (бета-гидроксибутаровая, гидроксиуксусная). Терапия диабетического кетоацидоза меняет соотношение анионный промежуток-бикарбонат плазмы. В процессе лечения с использованием инсулина, инфузионной терапии АП будет уменьшаться, но НСO3- плазмы будет оставаться низким, поскольку сказывается действие гемодилюции. В итоге может создаться ложное впечатление об неадекватности лечебных мероприятий. Однако снижение соотношения АП/НСО3- будет указывать, что ацидоз с высоким АП сменился в сторону малого АП и что идет очищение плазмы от кетоновых тел.

Во время голодания, из-за снижения уровня инсулина, развивается также кетоацидоз. Кетоновые тела активно используются ЦНС как источники энергии. Кетоацидоз голодания редко бывает тяжелым, поскольку повышение продукции кетокислот стимулирует наработку инсулина, а это в свою очередь поддерживает безопасный баланс.
Пациенты с болезнью накопления гликогена I типа (дефицит глюкозо-6- фосфотазы) из-за гипогликемии, сниженной продукции инсулина и увеличенной наработки лактата и пирувата имеют смешанный кето- и лактатацидоз. Кетоацидоз развивается и при других врожденных нарушениях обмена аминокислот и органических кислот, включая болезнь кленового сиропа, изовалериановую ацидемию, дефицит бета-кетотиолазы, пропионовую и малоновую ацидемию.

  1. Лактат-ацидоз. Увеличение концентрации молочной кислоты до 5ммоль/л является достаточно типичным для тканевой гипоксии вследствие гипотензии, гиповолемии и сепсиса. У детей причинами лактат-ацидоза могут быть также врожденные нарушения углеводного обмена: болезнь накопления гликогена I тип, дефицит фруктозо-1,6-фосфатазы, дефицит пируваткарбоксилазы и пируват дегидрогеназы (происходит накопление пирувата).

Патогенное воздействие лактат-ацидоза зависит от его уровня и качества лечебных мероприятий.
Применение бикарбоната натрия в этих случаях является спорным, если имеется в виду выживаемость больных. При тяжелом ацидозе, когда pH < 7,2, назначение растворов соды не должно быть рутинным. Имеются сообщения об успешном использовании дихлорацетата. Он усиливает окисление лактата и пирувата через повышение активности пируват дегидрогеназы; кроме того, отмечено улучшение сократительной способности миокарда.

  1. Экзогенные отравления. Достаточно распространены в педиатрической практике. Некоторые отравления сопровождаются выраженным метаболическим ацидозом с увеличенным АП. Так, при передозировке салицилатов вначале развивается респираторный алкалоз за счет прямого стимулирующего воздействия на дыхательный центр, но в последующем нарастают явления кето- и лактат-ацидоза, а также истощение НСО3 организма из-за влияний сильной салициловой кислоты. У детей до 5-летнего возраста, в связи с быстрым метаболизмом салициловой кислоты, чаще развивается метаболический ацидоз с компенсаторной гипокапнией. Ацидоз особенно ярко проявляется при хронической интоксикации салицилатами. У части детей при остром отравлении салицилатами появляется частая рвота, что приводит к развитию метаболического алкалоза в связи с потерей кислого желудочного содержимого.
    Метанол и этиленгликоль являются алкоголями с их быстрым превращением в организме в токсические метаболиты — муравьиную и гликолевую кислоты. Данный процесс обеспечивают энзимы алкоголь- и альдегид-дегидрогеназы. Он протекает в печени. Накопление муравьиной или гликолиевой кислоты приводит к увеличению АП более 30 мэкв/л. Дополнительным лабораторным подтверждением отравления метанолом или этиленгликолем может послужить осмотический промежуток плазмы (разница между измеренной осмолярностью и рассчитанной по формуле). Если осмотический промежуток равен или более 10 мосм/л, то это указывает на наличие неидентифицированных осмотических веществ (в нашем примере — метанол, этиленгликоль).
    Отравления у детей метанолом редки. Они чаще встречаются у взрослых алкоголиков. Этиленгликоль входит в состав антифриза и моющих средств и может быть случайно принят ребенком. Доза в 100 мл для взрослого и 25 мл для ребенка является летальной. Гликолиевая кислота в организме превращается, в свою очередь, в другие кислоты: муравьиную, гиппуровую и, преимущественно, в оксаловую. Кристаллы оксалата, откладываясь в тканях почек, головного мозга, сердца и легких, вызывают тяжелую полиорганную дисфункцию, а затем и смерть пострадавшего. Быстрая диагностика и немедленная интенсивная терапия при отравлениях как метанолом, так и этиленгликолем — непременные условия для благоприятного исхода. Больным проводится лаваж желудка, вводится активированный уголь для удаления невсосавшегося яда из ЖКТ; внутривенная инфузионная терапия этанолом, который соревновательно ингибирует метаболизм метанола и этиленгликоля на токсические вещества. Спасти жизнь этим пострадавшим может гемодиализ.
    Помимо вышеперечисленных токсических веществ, длительное использование паральдегида в больших дозах приводит к накоплению его токсических метаболитов — уксусной и других органических и неорганических кислот, вызывающих метаболический ацидоз с увеличением АП.
    2.1.4.4. Острая и хроническая почечная недостаточность. По мере развития почечной недостаточности аммониогенез и секреция титруемых кислот, преимущественно фосфорной, снижаются. В этом случае ионы водорода, генерируемые в норме метаболической продукцией фиксируемых кислот (фосфорная, серная и другие) не могут быть экскретированы. Вследствие аккумуляции Н+ во внеклеточном пространстве происходит рост АП и развивается метаболический ацидоз. У некоторых детей при почечной недостаточности, на определенной стадии болезни, развивается метаболический ацидоз с нормальным АП. Это обусловлено наличием врожденных аномалий почек, когда почечные канальцы не в состоянии реабсорбировать бикарбонат, теряя его с мочой. Подобная картина может встречаться при вторичном гиперпаратиреоидизме.

Клинические аспекты лактат-ацидоза и кетоацидоза.

Накопление органических кислот — далеко не самостоятельное заболевание, а маркер метаболических нарушений. Важно фиксировать внимание не на кислоты, а на сущность и природу метаболических нарушений. Это поможет определить место ощелачивающей терапии в комплексе лечебных мероприятий.
2.1.5.1. Лактат-ацидоз. Молочная кислота — конечный продукт анаэробного метаболизма глюкозы. Она образуется со скоростью 1 ммоль/кг в час. Нормальный уровень лактата в плазме не превышает 2 ммоль/л, но при тяжелой работе может возрастать до 4 ммоль/л. Значительное количество лактата метаболизируется в печени и используется для наработки энергии в процессе глюконеогенеза. Печень обладает высоким клиренсом лактата и может очищать кровь при 10-ти кратном его увеличении.
Наиболее вероятные причины гиперпродукции лактата — прежде всего сепсис, кардиогенный шок, полиорганная дисфункция и состояния с лимитом обеспечения кислородом.
Основная причина лактат-ацидоза при шоковых состояниях — нарушения тканевой перфузии и доставки кислорода. Рост лактата в плазме при шоке обусловлен сочетанием его высокой продукции и снижения печеночного клиренса. Снижение клиренса — результат падения кровотока в печени на фоне общей гипоперфузии. Накопление молочной кислоты всегда указывает на неблагоприятный прогноз шока, независимо от его этиологии. Следует отметить, что в условиях сепсиса накопление лактата может протекать в отсутствие гипотензии.
Многие клиницисты указывают на гипоксемию, анемию и заболевания печени, как на причины лактат-ацидоза, хотя не во всех случаях имеются экспериментальные и клинические подтверждения. Так, больные с дыхательной недостаточностью могут демонстрировать весьма низкие уровни РаO2 без развития лактат-ацидоза. Когда у них появляется высокий уровень лактата, то это коррелирует с низким сердечным выбросом.
Острая анемия указывалась также как причина лактат-ацидоза, даже есть термин "анемический шок". Вместе с тем, описаны случаи послеоперационного снижения уровня гемоглобина до 30-50 г/л (кровь не переливалась по религиозным соображениям) без развития лактат-ацидоза. Важным фактором толерантности к выраженной анемии — это резервы по увеличению сердечного выброса для обеспечения адекватной доставки кислорода в условиях низкой кислородной емкости крови.
У больных с тяжелыми поражениями печени не всегда развивался лактат- ацидоз, несмотря на гипотензию и другие симптомы шока. Похоже, главную роль играют дефекты механизмов печеночного клиренса лактата, а не гипоперфузия.
Дефицит тиамина может являться причиной лактат-ацидоза за счет снижения окисления пирувата в митохондриях. Тиамин — важнейший кофактор конверсии пирувата в ацетил-коэнзим А. Дефицит тиамина (витамин нарушает этот механизм и ориентирует пируват на продукцию лактата. Отличительным признаком тиаминового лактат-ацидоза является его появление в отсутствие тяжелых сердечно-сосудистых нарушений и положительный результат в ответ на введение витамина В1. Тиаминовая недостаточность часто встречается у больных в критических состояниях, поэтому каждый случай лактат-ацидоза при стабильной гемодинамике у них должен быть подвергнут анализу с учетом сказанного.
Увеличенный уровень лактата в ряде случаев сочетается с тяжелым метаболическим и респираторным алкалозом. Вероятным механизмом развития такого состояния является необходимость активизации pH-зависимых энзимов гликолитического пути. Печень в обычных условиях в состоянии управлять некоторым повышением лактата, индуцированного алкалозом, но при тяжелом алкалозе, когда pH > 7,6, необходимо удерживать высокий уровень лактата. Как бы ни было, когда печеночный клиренс лактата снижен, следует иметь в виду индуцированную алкалозом гиперпродукцию лактата, которая носит компенсаторно-приспособительный характер. Это еще один аргумент против ощелачивающей терапии при гиперлактацидемии.
Молочная кислота, вырабатываемая клетками млекопитающих, является левоизомером, в то время, как ее правоизомер продуцируется путем бактериальной ферментации глюкозы в толстом кишечнике. Определенные виды бактерий способны продуцировать D-изомер молочной кислоты, включая Bacteroides fragilis и аэробы грамотрицательные кишечной флоры, типа Escherichia coli. D- лактат-ацидоз преимущественно имел место у больных с обширной резекцией тонкого кишечника и при шунтирующих операциях в связи с общим ожирением.
D-лактат-ацидоз можно заподозрить у ряда больных, у которых имел место «необъяснимый» метаболический ацидоз и высокий анионный промежуток. Важное значение для постановки диагноза имеют: а) наличие диареи; б) операции на кишечнике. В этих случаях надо определить не только уровень молочной кислоты, но и ее принадлежность к изомерам.
Препараты, которые могут провоцировать повышенную продукцию молочной кислоты — адреналин и нитропруссид-натрия. Адреналин стимулирует гликогенолиз в поперечно-полосатой мускулатуре и увеличивает темп наработки лактата. Определенную роль играет и повышение тонуса мелких артериол под воздействием адреналина. При биотрансформации нитропруссида высвобождаются цианиды, которые блокируют окислительное фосфорилирование. Следует иметь в виду, что лактат-ацидоз — это поздний признак интоксикации цианидами.
Лактат-ацидоз может быть заподозрен в случаях метаболического ацидоза с высоким анионным промежутком. Степень увеличения последнего достаточно вариабельна. При отсутствии факторов, занижающих АП, ацидоз, обусловленный накоплением органических кислот, будет иметь анионный промежуток более, чем 30 мэкв/л. При отсутствии кетоацидоза или экзогенного отравления, анионный промежуток > 30 мэкв/л будет в первую очередь указывать на лактат- ацидоз. Вероятность лактат-ацидоза мала, если АП = 20-30 мэкв/л. Венозная кровь отражает продукцию лактата, а артериальная — соотношение продукции и печеночного клиренса. Образцы крови сразу после забора помещают в лед для торможения дальнейшей наработки лактата эритроцитами. В направлении указывается на необходимость определения L- или D-лактата.

  1. Кетоацидоз. Кетокислоты являются продуктами метаболизма жирных кислот в печени. Они используются организмом как источники энергии в случаях недостаточного питания. Грамм кетокислот высвобождает 4 ккал, в то время как углеводы только 3,4 ккал/г. Основные кетокислоты — это ацетоацетат и бета-гидроксибутират, которые находятся в динамическом равновесии между собой.

Если анионный промежуток при лактат-ацидозе часто превышает уровень 30 мэкв/л, то при кетоацидозе он лишь умеренно повышен (15-30 мэкв/л), а
иногда может быть и нормальным. Если почечная функция нормальная, то АП несущественно превышает верхнюю границу нормы, поскольку кетокислоты экскретируются мочой, а хлориды реабсорбируются для поддержания электоро- нейтральности внеклеточного пространства.
Диабетический кетоацидоз — гиперреакция организма на голодание. Обусловлен он инсулиновой недостаточностью, но только в 60% случаев (имеется в виду взрослая популяция). В типичных случаях диагноз не сложен — метаболический ацидоз с высоким АП, наличие кетонов в крови и моче. В отдельных случаях диагноз не так однозначен. Иногда диабетический кетоацидоз (ДКА) может иметь место и при уровне сахара крови менее 17 ммоль/л, нормальном анионном промежутке или даже при наличии алкалоза.
Наиболее «нетипичным» для ДКА является нормальный или слегка повышенный АП, поскольку это заболевание всегда описывается с наличием метаболического ацидоза с высоким АП. Анионный промежуток коррелирует с выраженностью дегидратации ребенка, поскольку кетокислоты выводятся с мочой.
Адекватным ориентиром эффективности терапии ДКА является модель нормализации КОС. Инфузионная терапия, проводимая при ДКА, будет вызывать гиперхлоремию за счет увеличения почечного клиренса кетокислот и активной реабсорбции хлоридов для поддержания электронейтральности, а также просто за счет поставки хлоридов кристаллоидами. В свою очередь гиперхлоремия будет снижать анионный промежуток, но и поддерживать состояние метаболического ацидоза. Таким образом, несмотря на разрешение и купирование кетоацидоза, pH и НСO3 некоторое время еще остаются сниженными, т.е. нельзя ожидать параллельной полной нормализации КОС. Принципиально важно мониторировать соотношение избытка АП к дефициту НСO3. Это соотношение достигает 1,0 при «чистом» органическом метаболическом ацидозе и доходит до «0» при чистом гиперхлоремическом ацидозе. Таким образом, этот показатель будет снижаться в процессе лечения ДКА.
Алкогольный кетоацидоз обусловлен несколькими факторами: а) частичное голодание; б) окисление этанола до ацетоальдегида печени генерирует NAD · Н, который принимает участие в образовании кетоновых тел; в) сопутствующая дегидратация снижает почечный клиренс кетокислот. В отличие от алкогольного лактат-ацидоза (он наблюдается в период глубокого насыщения алкоголем), алкогольный кетоацидоз обычно развивается через 1-3 дня после приема значительного количества алкоголя. Ацидоз может быть очень тяжелым, хотя уровень этанола в крови незначительный. Как и при диабетическом кетоацидозе, проявление избытка АП может варьировать.
Продукция NAD · Н за счет окисления этанола в печени вызывает превращение ацетоацетата в бета-гидроксибутират. Поскольку нитропруссидный тест на кетоны плазмы в основном ориентирован на ацетоацетат, поэтому при алкогольном кетоацидозе уровень кетоновых тел может быть ничтожным. Это очень важное обстоятельство при диагностике. При этом отсутствует выраженная гипергликемия (менее 15 ммоль/л), что отличает алкогольный кетоацидоз от диабетического. Терапия бикарбонатом не показана. Обычно проводится инфузия 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы, позволяющие уменьшить наработку кетоновых тел и увеличить их почечный клиренс. Коррекция гипокалиемии обязательна.

Коррекция ацидоза бикарбонатом

Системный ацидоз может снижать контрактильность миокарда. Поскольку ацидоз стимулирует выброс катехоламинов и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, нередко наблюдается увеличение минутного объема сердца. Однако больные с патологией сердечно-сосудистой системы могут по- разному реагировать на ту или иную степень метаболического ацидоза. Имеются случаи, когда больные с диабетическим кетоацидозом и pH ниже 7,0 не нуждались в неотложных мероприятиях по циркуляторным проблемам.
Введение бикарбоната натрия может сопровождаться нежелательными последствиями: гиперосмолярность, гипотензия, снижение сердечного выброса и увеличение уровня лактата. Гипотензия и снижение сердечного выброса являются результатом связывания кальция бикарбонатом. Увеличение продукции лактата происходит в эритроцитах, которые подвергаются ощелачиванию.
Для поддержания pH, терапия бикарбонатом часто неэффективна, несмотря на массивные вливания в ряде случаев. Это может быть связано с продукцией СO2 бикарбонатом. Углекислый газ элиминируется легкими, но может диффундировать в клетки, где соединяясь с водой продуцирует протоны водорода. Это еще в большей степени усиливает ацидоз и создает условия для наработки лактата. Легко проникая через гематоэнцефалический барьер, СO2 вызывает ацидоз ликвора. Все это составляет целый спектр неблагоприятных проблем использования бикарбоната, что определяет поиски ощелачивающих растворов, не продуцирующих СO2.
В случаях лактат-ацидоза необходимо удерживать pH не ниже 7,2. Одной из рекомендаций для назначения бикарбоната является артериальная гипотензия, рефрактерная к объему и катехоламинам. Нормальным физиологическим ответом на внутривенный болюс бикарбоната будет снижение АД, возможно в связи со связыванием кальция. Если АД увеличивается после болюса соды, а ранее не было реакции на волемическую поддержку кристаллоидами, то можно думать о купировании ацидоза.
Количество необходимого бикарбоната для коррекции pH может быть рассчитано следующим образом:
НСО3 дефицит в ммоль = 0,5 · МТ(кг) · (НСО3желаем -НСО3истин )
Плазменный НСO3, который будет удерживать pH на уровне 7,2 будет зависеть от артериального РаСO2. При отсутствии выраженного сопутствующего респираторного ацидоза или алкалоза плазменный НСO3 в 15 ммоль/л будет достаточным (т.е. желаемым). Респираторный ацидоз перед введением соды тщательно коррегируется, поскольку бикарбонат будет увеличивать продукцию СO2.
Обычно рекомендуют назначать 1/2 дефицита НСO3 болюсом (медленно!), а оставшуюся часть вводят внутривенно в течение 4-6 часов. Необходимо перерассчитать потребность в бикарбонате, если продукция ацидоза продолжается.
До введения бикарбоната особое внимание должно быть уделено концентрации калия в плазме. Если у ребенка с ацидозом запасы калия не истощены, то его концентрация в плазме будет повышена, поскольку при ацидозе калий покидает клетку в обмен на ионы водорода. После коррекции ацидоза внеклеточный калий вновь переходит в клетку и тем самым устраняется гиперкалиемии. Если концентрация калия в плазме при ацидозе нормальная или заметно снижена, что нередко бывает у детей с поносами или при тубулярном ацидозе, это означает глубокий общий дефицит его в организме больного. Терапия  бикарбонатом в результате острой гипокалиемии может привести к параличу дыхательной мускулатуры.
Недостатки терапии бикарбонатом побудили к разработке альтернативных направлений коррекции ацидоза. Так, замена части бикарбоната на карбонат позволила снизить образование СO2. Препарат был назван карбикарбом. В итоге карбикарб обладает большими возможностями по увеличению pH плазмы, без роста уровня лактата. Предварительные клинические результаты вселяют оптимизм.
Дихлорацетат натрия может снижать наработку лактата путем стимуляции пируватдегидрогеназы с ориентацией пирувата на митохондриальное окисление. Как результат — снижение уровня лактата. Это нашло подтверждение в клинике. Кроме того, препарат показал инотропный эффект, что способствовало преодолению депрессии миокарда в результате ацидоза.



 
« Нарушение продукции эндотелием азота оксида при атеросклерозе и ишемической болезни сердца   Начало действия ингаляционного инсулина, вдыхаемого с помощью системы AERX »