Начало >> Статьи >> Нарушения кислотно-основного состояния у детей

Нарушения кислотно-основного состояния у детей

Оглавление
Нарушения кислотно-основного состояния у детей
Виды нарушений КОС
Метаболический алкалоз

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
В. В. Курек

1. Методика оценки кислотно-основного состояния

1.1. Основные положения

Концентрация ионов водорода в крови зависит от соотношения углекислоты (рСO2) и бикарбоната плазмы (НСО3). Эту зависимость можно выразить уравнением Henderson-Hasselbalch в модификации Kassier-Bleich:

Изменения Н+ в 1 ммоль/л сопровождаются изменениями pH на 0.01 ед. Приведенное уравнение показывает, что концентрация ионов водорода находится в прямой зависимости от рСO2 и обратной от НСО3. Эти взаимоотношения являются основой для выделения четырех первичных изменений кислотноосновного состояния (КОС) и соответствующих компенсаторных реакций (вторичные изменения КОС). Они представлены в таблице 1.
Таблица 1
Первичные нарушения КОС и компенсаторные реакции


Первичное нарушение

Компенсаторный ответ

↑pC02
Респираторный ацидоз

↑ НСО3
Метаболический алкалоз

↓ рСО2
Респираторный алкалоз

↓ НСО3
Метаболический ацидоз

↓- НСО3
Метаболический ацидоз

↓ рСО2
Респираторный алкалоз

↑ НСО3
Метаболический алкалоз

↑ рСО2
Респираторный ацидоз

Цель компенсаторных реакций — удержать соотношение рСO2/НСO3 на исходном уровне. Когда значение одной из двух величин выходит за пределы нормы, другая также отклоняется в этом же направлении. Очень важно запомнить, что компенсация не синоним коррекции. Компенсаторная реакция лимитируется изменениями pH плазмы. Коррекция отклонений pH до нормальных показателей возможна только тогда, когда устраняются причины первичных нарушений КОС. Почки и легкие могут пытаться сохранить постоянство рСO2/НСO3 и, соответственно, pH, но только за счет нового уровня плазменного бикарбоната или парциального давления углекислоты.

Компенсаторные реакции

В тех случаях, когда буферная емкость организма недостаточна для предупреждения изменений pH, присоединяется респираторная или метаболическая почечная компенсация.

Дыхательная система обеспечивает компенсацию метаболических нарушений КОС, и ее ответная реакция развивается немедленно. Однако надежный, устойчивый компенсаторный ответ формируется лишь спустя 6-12 часов. Метаболический ацидоз стимулирует вентиляцию. Это приводит к снижению рСO2 и поддержанию const, при уменьшенном НСO3. Метаболический алкалоз подавляет вентиляцию и возросший рСO2 поддерживает неизмененным баланс при увеличенном НСO3.
Почечная компенсация респираторных нарушений КОС реализуется через метаболический ответ путем изменения реабсорбции НСО3 проксимальными канальцами. Для реализации этих механизмов компенсации требуется достаточно продолжительное время — 12-24 часа. В случаях быстро развивающейся компенсации (до 12 часов) имеют место не почечные механизмы стабилизации pH, а поступление небикарбонатных буферов из эритроцитов, костей и паренхиматозных органов. Респираторный ацидоз стимулирует реабсорбцию бикарбоната почками, тем самым уравновешивая возросший рСO2. Респираторный алкалоз ингибирует реабсорбцию бикарбоната, что приводит к снижению плазменного НСO3 и удерживает соотношение рСO2/НСO3 неизменным при сниженном рСO2.
Поскольку почечные механизмы достигают своего полного совершенства лишь спустя 1-3 суток, то в этот период респираторные нарушения могут быть компенсированы лишь частично. Временные сроки наступления метаболической компенсации имеют важное значение при первичных нарушениях КОС. Если компенсация не наступила, то это означает, что больной или не имел времени для ее развертывания, или появились смешанные нарушения КОС.
Компенсаторные реакции могут быть адекватными и недостаточными в сравнении с ожидаемыми результатами. Ожидаемый или адекватный ответ представлен в таблице 2. Эти данные могут быть использованы для интерпретации КОС с учетом нормальных показателей КОС:
Таблица 2
Первичные нарушения КОС и компенсаторные реакции

pH — 7.36-7.44;рСO2 = 34-44ммрт.ст.; НСO3 = 22-26ммоль/л.
Примечание: Exp. (expected) — ожидаемый DpH = pH норм. - pH больного DpCO2 = рСO2 норм. - рСO2 больного НСO3 — истинный бикарбонат у больного

Простые нарушения КОС. Правила их интерпретации

  1. Первичные метаболические нарушения

Правило 1. Первичные метаболические нарушения присутствуют если:
А — pH и РСO2 изменились однонаправлено, или В — pH не в пределах нормы, но рСO2 нормальный.
Алгоритм интерпретирует данное состояние следующим образом: если pH и рСO2 изменяются однонаправлено и pH не в пределах нормы, то первичное нарушение является метаболическим.
Правило 2. Последующие нарушения будут идентифицироваться как ассоциативные респираторные нарушения
А — для метаболического ацидоза: Ехр. рСO2=1,5НСO3+8 (+2)
В — для метаболического алкалоза: Ехр. рСO2=0,7НСO3+20(+1,5)
Алгоритм интерпретирует данные соотношения таким образом: если рСO2 выше ожидаемого, то имеется ассоциация первичного метаболического нарушения с респираторным ацидозом; если рСO2 ниже ожидаемого, то имеется сочетание с респираторным алкалозом.

  1. Первичные респираторные нарушения

Правило 3. Первичные респираторные нарушения имеются тогда, когда рСO2 и pH изменяются разнонаправлено.
Правило 4. Взаимоотношения между изменениями рСO2 и pH могут быть использованы для выявления ассоциативных метаболических нарушений.
А.   Для респираторного ацидоза:


Изменения рН/рСO2

Нарушения КОС

> 0,008

• ассоциация с метаболическим ацидозом

0,003-0,008

• частично компенсированный респираторный ацидоз

< 0,003

• ассоциация с метаболическим алкалозом

Острый некомпенсированный респираторный ацидоз — pH изменяется на 0,008 единиц на каждые 1 мм рт.ст. рСO2. Хронический компенсированный ацидоз — pH изменяется на 0,003 единиц на каждые 1 мм рт.ст. рСO2. Поэтому:
В. Для респираторного алкалоза:
Острый некомпенсированный алкалоз — рН/рСO2 изменяется как при остром респираторном ацидозе (0,008 ед.). Хронический компенсированный респираторный алкалоз — pH меняется на 0,017 ед. на каждые 1 мм рт.ст. рСO2, поэтому в случаях:


Изменения рП/рСО2

Нарушения КОС

> 0,008

• ассоциация с метаболическим алкалозом

0,002-0,008

• частично компенсированный респираторный алкалоз

< 0,002

• ассоциация с метаболическим ацидозом

  1. Смешанные метаболические и респираторные нарушения

Правило 5. Смешанные метаболически-респираторные нарушения имеются, если pH нормальный, а рСO2 вне пределов нормы.

1.4. Оценка состояния КОС по pH и рСO2

Вышеприведенные правила интерпретации КОС позволяют оценить этот гомеостатический профиль у любого больного. Приводимая в настоящей рубрике система оценки КОС требует знания только pH и рСO2 больного ребенка (рис. 1 и 2).
Если pH больного ниже нормы, то с учетом его рСO2 можно сделать следующее заключение:

  1. Низкий или нормальный рСO2 указывает на развившийся первично метаболический ацидоз (правило 1А и 1 В).Уравнение

[Ехр.рСO2 = 1,5НСO3 + 8 (+2)] из правила 2А позволяет идентифицировать сопутствующие дыхательные расстройства.

  1. Высокий рСO2 свидетельствует о первичном респиратором ацидозе (правило 3). Величина соотношения рН/рСO2 используется для уточнения степени компенсации и выявления сопутствующих метаболических нарушений КОС.


х= 1,5 · НСО3 + 8 (+2)
Рис. 1. Интерпретация вариантов нарушений КОС при низком pH с использованием рСO2

В случае высокого pH и различных уровней рСO2 могут быть следующие варианты нарушений КОС:

  1. Высокий или нормальный рСO2 указывает на первично возникший метаболический алкалоз (правило 1А и 1В). Для выявления сопутствующих респираторных нарушений используется правило 2В с использованием уравнения: Ехр. рСO2 = 0.7НСО3 + 20 (+1,5).
  2. При низком рСO2 речь идет о первичном респираторном алкалозе (правило 3). Для определения степени компенсации и выявления сопутствующих метаболических нарушений необходимо (правило 4В) определить значение рН/рСO2.

Когда нормальный pH, могут быть прослежены следующие варианты нарушений КОС:
-высокое рСO2 указывает на смешанные нарушения — респираторный ацидоз и метаболический алкалоз (правило 5);
-низкое рСO2 свидетельствует также о сложном нарушении — респираторный алкалоз и метаболический ацидоз;

Рис.2. Интерпретация нарушений КОС при высоком pH и различных уровнях рСO2

- нормальный рСO2 указывает на норму КОС, но не исключается комбинация метаболического ацидоза и метаболического алкалоза, в этом случае определение анионного промежутка повысит точность оценки.



 
« Нарушение продукции эндотелием азота оксида при атеросклерозе и ишемической болезни сердца   Начало действия ингаляционного инсулина, вдыхаемого с помощью системы AERX »