Начало >> Статьи >> Нозокомиальная пневмония: проблемы диагностики и антибактериальной терапии

Нозокомиальная пневмония: проблемы диагностики и антибактериальной терапии

Яковлев С.В., д.м.н., профессор Кафедры внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Определение

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония определяется как пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Нозокомиальная пневмония   характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др.).

Эпидемиология

Нозокомиальная пневмония является третьей по частоте нозокомиальной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако считается наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре она занимает первое место. Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет от 8 до 20%, в отделениях интенсивной терапии — свыше 20%. Нозокомиальная пневмония — наиболее частое инфекционное осложнение в ОРИТ.

Этиология нозокомиальной пневмонии

Этиология нозокомиальной пневмонии характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Нозокомиальную пневмонию могут вызывать практически все условно-патогенные микроорганизмы. При этом пневмонии у больных, не получавших антибиотики, скорее всего будут обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, некоторые энтеробактерии.
При нозокомиальной пневмонии  или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы микроорганизмов:
•  представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella pneu-moniae, E.coli и Enterobacter spp.;
•  S. aureus;
•  Acinetobacter spp.;
•  Pseudomonas aeruginosa.
Последний микроорганизм более характерен для НПивл, однако может быть причиной нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля при наличии предрасполагающих факторов (длительная предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра, прием глюкокортикоидов, некоторые бронхолегочные заболевания — бронхоэктазы, муковисцидоз).
Изложенные закономерности этиологии пневмоний в отделениях интенсивной терапии носят достаточно общий характер. Для установления вероятных возбудителей решающее значение имеют данные микробиологического мониторинга (знание превалирующей микрофлоры и ее чувствительности) в каждом отделении интенсивной терапии.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком нозокомиальной пневмонии, однако существует много других, неинфекционных причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у больных пожилого возраста, ослабленных пациентов, больных с заболеваниями ЦНС пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.
Другим важным симптомом пневмонии является лейкоцитоз, нейтрофилез и наличие палочкоядерного сдвига. Однако у больных после операций или находящихся на ИВЛ, как правило, отмечается умеренный лейкоцитоз даже без наличия бактериальной инфекции. В пользу присоединения бактериальной инфекции свидетельствуют высокий уровень лейкоцитоза (свыше 15х109/л) при количестве палочкоядерных нейтрофилов свыше 10% и увеличение СРБ > 24 мг/дл.
Диагноз пневмонии подтверждается при рентгенографии грудной клетки — признаком пневмонии является появление или усиление долевой или очаговой инфильтрации, однако следует отметить, что чувствительность рентгенографического исследования в диагностике нозокомиальной пневмонии составляет 50—78% [Fein A., 1999]. Следует иметь в виду, что у больных в хирургических отделениях и ОРИТ, особенно находящихся на ИВЛ, некоторые состояния
или заболевания могут сопровождаться изменениями на рентгенограммах, сходными с пневмонической инфильтрацией. К ним относятся ателектаз, застойная сердечная недостаточность, неинфекционное воспаление (пневмонит), респираторный дистресс-синдром взрослых, тромбоэмболия легочной артерии, травма легкого, легочные кровоизлияния, медикаментозные инфильтраты.
Диагностика пневмонии должна проводится с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (табл.).

Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии

Критерии

Клинические признаки

Рентгенологические

•  Долевая или очаговая инфильтрация

Клинические (наличие минимум двух признаков)

•  Температура свыше 38°С
•  Частота дыхания > 20/мин
•  Появление или усиление кашля
•  Наличие гнойной мокроты
•  Нарушение сознания

Физические
(минимум один признак)

•  Влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и/или локус ослабленного дыхания и/или крепитация
•  Притупление при перкуссии
•  Локус бронхиального дыхания

Лабораторные

•  Лейкоцитоз > 10х109/л или лейкопения < 4х109
•  Сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов > 6%) и/или абсолютный нейтрофилез

Микробиологические

•  Выделение типичного возбудителя* из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагностически значимом титре**
•  Положительная гемокультура

*табл. 1, **табл.2.

Подозрение на НПивл должно возникать при наличии следующих признаков (минимум два):
•  гнойный характер мокроты;
•  лихорадка > 38°С или гипотермия < 36°С;
•  лейкоцитоз > 11х109/л или лейкопения < 4х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
•  респираторный индекс < 300.

Важным этапом диагностического поиска является уточнение этиологического диагноза госпитальной пневмонии.

Программа микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокроты и крови. К сожалению, примерно у половины больных с госпитальной пневмонией в отделениях общего профиля не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля, гнойной мокроты, затруднения откашливания). Бактериемия при госпитальной пневмонии наблюдается только у 20% больных. Кроме того, даже при выделении из мокроты микроорганизма могут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата исследования. С целью разграничения колонизации от инфекции следует проводить критическую оценку выделенных микроорганизмов (табл. 2). Диагностически значимые титры микроорганизмов различаются в зависимости от способа получения материала (табл. 3).
В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мокроты или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибро-бронхоскопия с мини-БАЛ или "защищенная" биопсия слизистой оболочки с помощью "защищенных" щеток или катетеров).
Оценка тяжести госпитальной пневмонии и риска летального исхода имеет важное значение в плане определения тактики лечения (потребность в интенсивной терапии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антибактериальной терапии.
Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии
•  Выраженная дыхательная недостаточность:
— ЧД > 30/мин.
•  Сердечно-сосудистая недостаточность:
— систолическое АД < 100 мм рт. ст.;
— диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;
— ЧСС > 125/мин.
Таблица 2. Этиологическая значимость микроорганизмов при нозокомиальной пневмонии

Типичные возбудители

Нехарактерные возбудители

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus viridians**

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Haemophilus influenzae

Neisseria spp.

Enterobacteriaceae*

Enterococcus spp.

Acinetobacter spp.

Грам(+)палочки

Pseudomonas aeruginosa

Candida spp.**

*E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacterspp., M. morganii
**Могут иметь клиническое значение у больных с нейтропенией

Таблица 3. Количественные критерии оценки бактериологического исследования мокроты и материала нижних дыхательных путей

Метод получения материала

Диагностически значимое количество микроорганизмов (КОЕ/мл)

Свободное откашливание

> 105

Эндотрахеальный аспират

105—106

Бронхоальвеолярный лаваж

104

"Защищенные" щетки

103

•  Нарушение сознания.
•  Мультилобарное или билатеральное поражение.
•  Клинические признаки дисфункции органов (ПОН).
•  Гипоксемия:
— Ра02< 60 мм рт. ст.;
— Sa02 < 90%.

Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии

Рекомендации по эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии пневмоний являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения в лечебных отделениях стационара антибиотикорезистентных штаммов. Установлено, что адекватная эмпирическая терапия у пациентов с подозрением на нозокомиальную пневмонию сопровождается повышением выживаемости.
С практических позиций тактику эмпирической терапии госпитальной пневмонии следует планировать с учетом следующих ситуаций, которые могут влиять на спектр доминирующих возбудителей и их антибиотикочувствительность:
•  предшествующее применение антибиотиков широкого спектра;
•  тяжесть пневмонии;
•  наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa;
•  предшествующая аспирация;
•  возникновение пневмонии на ИВЛ.

Cхемы эмпирической антибактериальной терапии (клинические рекомендации)

Клинические ситуации

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

НП у пациентов в хирургических отделениях*

НП нетяжелого течения у пациентов, не получавших антибиотики широкого спектра

Цефотаксим 2 г 3 р/сут Цефтриаксон 2 г 1 р/сут

Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут + Аминогликозид Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут Офлоксацин 400 мг 2 р/сут Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут

НП тяжелого течения или
у пациентов, получавших антибиотики
широкого спектра

Цефепим 2 г 2 р/сут Меропенем 500 мг 3 р/сут Имипенем 500 мг 3 р/сут

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут
Цефоперазон/сульбактам 4 г
2 р/сут
Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут

НПивл в ОРИТ**

Отсутствие ПОН, APACHE< 15

Цефтазидим 2 г 3 р/сут + Амикацин 1 г 1р/сут Цефоперазон 2 г 3 р/сут + Амикацин 1 г 1 р/сут Цефепим 2 г 2 р/сут

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут + Амикацин 1 г
1 р/сут
Цефоперазон/сульбактам 4 г
2 р/сут + Амикацин 1 г 1 р/сут Меропенем 0,5—1 г 3 р/сут Имипенем 0,5—1 г 3—4 р/сут

Наличие ПОН, APACHE> 15

Меропенем 1 г 3 р/сут Имипенем 1 г 3—4 р/сут

Цефепим 2 г 2 р/сут

*При высоком риске аспирации или ее верификации клинико-диагностическими методами антибактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей (цефалоспорины II—IV поколения, фторхинолоны), целесообразно комбинировать с метронидазолом или клиндамицином
**При отсутствии клинического эффекта или обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином или линезолидом

 
« НовоМикс 30   Носовые кровотечения при травме и гипертонической болезни »