Начало >> Статьи >> Практическое применение анализов терапии лекарствами

Значение процессов лекарственной терапии при анализе недостаточного ответа на лечение - Практическое применение анализов терапии лекарствами

Оглавление
Практическое применение анализов терапии лекарствами
Значение процессов лекарственной терапии при анализе недостаточного ответа на лечение
Терапевтический процесс

При столкновении с этой проблемой мы можем использовать наше понимание четырех процессов лекарственной терапии, что поможет проанализировать полученные результаты. Предварительно упрощенная схема (см. рис. 1) более подробно представлена на рис. 2.

Основные категории терапевтической проблемы:

  1. видимый недостаточный ответ на лечение;
  2. побочное действие препарата;
  3. побочное взаимодействие препаратов.

Помимо этих «оперативных» проблем, существует также вопрос коэффициента выгода/ риск, который обсуждается далее. Однако эта проблема не затрагивает аналитического подхода, который мы рассматриваем здесь.
В данной статье мы коснемся только первой проблемы. Похожие принципы, применимые к первым двум проблемам, обсуждаются далее, побочное действие препаратов и побочное действие взаимодействий препаратов - далее.
Если состояние пациента не улучшается при лечении определенным препаратом, необходимо оценить возможные причины.

Фармацевтический процесс
(Поступает ли препарат в организм пациента?)

а.  Отношение пациента к лечению

Принимает ли пациент препарат? Отрицательное отношение больного наиболее частая причина недостаточности ответа на лечение.  

б.  Подходящая ли форма дозирования?

Существуют доказательства того, что абсорбция железа из пролонгированных форм дозирования может быть неустойчивой.

процессы лекарственной терапии
Рис. 2. Четыре основных процесса лекарственной терапии. В целом эта диаграмма соответствует диаграмме на рис. 1, но приведена более подробно.

Если пациент принимал препарат преимущественно в такой форме дозирования и ответа на лечение не последовало, целесообразно переключиться на простую форму дозирования (например, таблетки сульфата железа), а уже затем применять более сложные формы дозирования, такие как внутримышечное введение или переливание крови.
Определенные проблемы возникают с формами дозирования литиевых солей и теофиллина. Например, в Великобритании в настоящее время литий доступен в виде карбоната и цитрата в различных формах дозирования: 1
камколит® (Camcolit 250®) таблетки: 250 мг Li2CО3 = 6,8 ммоль 1л+;

  1. камколит 400® таблетки: 400 мг 1л2СО3 = = 10,8 ммоль Li+;
  2. лисконий® (Liskonum®) таблетки пролонгированного действия: 450 мг Li2CО3 = = 12,2 ммоль Li+;
  3. фазал® (Phasal®) таблетки пролонгированного действия: 300 мг Li2C03 = 8,1 ммоль 1л +;
  4. приадел® (Priadel®) таблетки пролонгированного действия: 200 мг Li2CО3 = 5,4 ммоль Ц + и 400 мг 1л2СО3 = 10,8 ммоль Li + ;
  5. литарекс® (Litarex®) таблетки пролонгированного действия: 564 мг цитрата лития = 6 ммоль П+;
  6. приадел® жидкость: цитрата лития 5,4 мг (= 5,4 ммоль) 1л+ в 5 мл.

Подобным же образом теофиллин доступен в 10 различных формах дозирования пролонгированного действия, содержащих от 60 до 350 мг препарата.
По своим характеристикам растворимости и абсорбции та или иная форма дозирования лития и теофиллина (и аминофиллина) может не быть приемлемой для данного пациента, и, если имеется видимое несоответствие между дозой лития или теофиллина и концентрацией препаратов в плазме, целесообразно сменить форму дозирования. Следует понимать, что ответ на лечение может измениться, если просто заменить одну форму дозирования препарата на другую (точно так же, как и при плохом взаимопонимании между врачом и пациентом нужно сменить врача). Следовательно, прописывая больному соли лития или теофиллина, врач должен быть предельно внимателен и твердо уверен, что данная форма дозирования соответствует этому пациенту.  

в.  Соответствует ли способ применения?

Существуют клинические наблюдения, что пациенты с отеками вследствие застойной сердечной недостаточности могут не отвечать на лечение фуросемидом в обычной дозировке при пероральном приеме. Возможно, это объясняется неустойчивой абсорбцией. Такие пациенты могут значительно лучше реагировать на внутривенное введение фуросемида.

г.   Правильно ли пациент принимает препарат?

Если Вы попросите больного с астмой продемонстрировать, как он осуществляет ингаляцию бронходилататоров или кортикостероидов, Вы будете удивлены тем, что большинство больных используют свои ингаляторы неправильно.  
Часто пациенты, страдающие сахарным диабетом, вводят инсулин внутрикожно, а не подкожно. Этого также можно избежать, тщательно объяснив больному технику введения препарата.
Время от времени пациенты могут делать ошибки и в отношении других простых вещей, таких как частота дозирования, время дозирования и фактически принятая доза. Это можно легко исправить разъяснением.

Фармакокинетический процесс
(Поступает ли препарат на место действия?)

а.  Абсорбируется ли препарат?

При состояниях мальабсорбции или у пациентов, перенесших резекцию кишечника, абсорбция некоторых препаратов может быть понижена (например, дигоксин, тироксин). У пациентов с повышенной желудочно-кишечной моторикой абсорбция препаратов из форм дозирования пролонгированного действия также понижается. В таких случаях следует использовать альтернативные формы дозирования (например, шипучие соли калия вместо пролонгированных форм дозирования).

б.  Имеет ли место изменение распределения?

Наиболее часто используемые препараты, для которых это может иметь значение, - варфарин и фенитоин.

в.  Не происходит ли увеличения метаболизма или почечного клиренса?

При некоторых обстоятельствах, например у курящих пациентов, клиренс теофиллина увеличивается. В таких случаях увеличиваются требования дозирования.
Пациентов с септицемическим шоком и нарушением функции почек можно лечить гентамицином. При улучшении их состояния и нормализации функции почек дозу гентамицина нужно повысить, чтобы поддержать терапевтическую эффективность.
При гипертиреозе клиренс некоторых препаратов может повышаться, и, следовательно, может требоваться увеличение дозы.

Фармакодинамический процесс
(Производит ли препарат требуемое фармакологическое действие?)

Иногда появляются факторы, изменяющие эффект препарата на месте действия, даже если концентрация лекарственного средства там теоретически должна обеспечивать соответствующее фармакодинамическое действие. Например, бактериальная устойчивость может быть причиной неэффективности терапии антибиотиками, а при гипертиреозе наблюдается резистентность тканей к действию сердечных гликозидов.
При появлении прогрессирующей устойчивости к препаратам их эффективность снижается, как, например, в случае с наркотическими анальгетиками. Устойчивость к препаратам и проблема зависимости от препарата обсуждалась в другой статье. Резистентность к инсулину часто сопровождает диабетический кетоацидоз, а также наблюдается у некоторых больных диабетом, страдающих ожирением, особенно если они одновременно принимают глюкокортикоиды. В этом случае совершенно очевидно, что дозу инсулина необходимо увеличить, тем более что терапию можно легко контролировать измерениями концентрации глюкозы в крови.
Некоторые препараты, используемые для лечения больных с гипертензией, могут вызывать задержку жидкости (например, ингибиторы АХЭ, миноксидил), что в свою очередь уменьшает их гипотензивное действие. Следовательно, такие препараты более эффективны при использовании в комбинации с диуретиками.



 
« Потребности в базальном инсулине при инсулинотерапии больных сахарным диабетом 2 типа   Предсказуемость - пренебрегаемый параметр действия инсулина »