Начало >> Статьи >> Принципы назначения лекарств

Какой препарат выбрать? - Принципы назначения лекарств

Оглавление
Принципы назначения лекарств
Какой препарат выбрать?
Какой способ применения и лекарственную форму предпочесть?
Какой режим дозирования выбрать?
Как долго должно продолжаться лечение?
Названия лекарственных препаратов

Если решено, что лекарственная терапия показана, то после этого следует выбрать конкретный лекарственный препарат. Это предусматривает дальнейшие подробные расспросы, связанные с выбором класса препаратов, соответствующей группы препаратов в пределах класса и конкретного препарата из этой группы.

Препараты какого терапевтического класса?

Иногда это бывает достаточно очевидно, например назначение антибиотика при инфекции, антидепрессанта в случае депрессии и бронходилататора для купирования острого приступа астмы. Однако в других случаях решение может быть затруднено. Например, при застойной сердечной недостаточности выбор осуществляют между диуретиками, препаратами с положительным инотропным действием и вазодилататорами. При лечении больного с гипертензией нужно сделать выбор между диуретиками, антагонистами β-адренорецепторов, вазодилататорами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Какая группа препаратов в пределах класса?

Рассмотрим, например, лечение инфекции. Терапевтическим классом являются антибиотики, однако в пределах класса выбор производится между несколькими различными группами препаратов, например пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды, макролиды и многие другие. Выбор будет зависеть от чувствительности инфицицирующего микроорганизма, локализации инфекции и конкретных особенностей организма пациента, которые могут стать причиной для противопоказания.

Какой препарат в пределах группы?

На рецепте должно быть написано название конкретного препарата. Продолжим пример с антибиотиками. Если выбор пал на тетрациклины, необходимо выбрать между тетрациклином, окситетрациклином, миноциклином, доксициклином и другими. Снова выбор может зависеть от множества различных факторов.

Как произвести рациональный выбор?

Существует ли рациональный способ выбора лучшего препарата? Иногда выбор делается среди равных. Например, между большим разнообразием тиазидных диуретиков, имеющихся на рынке (например, бендрофлюазид (Bendrofluazide), циклометиазид, хлоротиазид (Chlorothiazide), гидрохлортиазид, политиазид (Polythiazide) и некоторые другие), разница невелика. В таких случаях лучше выбрать препарат, который наиболее известен. В такой ситуации можно один препарат заменять другим. Факторы, которые диктуют выбор определенного средства в этих обстоятельствах, многочисленны. Они представлены на следующих примерах.

а.  Фармакокинетические особенности

Всасывание

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью целесообразно назначить буметанид, а не фуросемид, поскольку при этих обстоятельствах всасываемость фуросемида снижается, а буметанид абсорбируется лучше. Разумеется, в качестве альтернативы фуросемид можно применить внутривенно, таким образом решая проблему всасывания.

Распределение

Если антибиотик, распределяясь, накапливается в конкретной ткани, тогда он может являться антибиотиком выбора при инфицировании этой ткани. Например, тетрациклины концентрируются в желчи, а линкомицин и клиндамицин в костной ткани.

Метаболизм

Интенсивно метаболизирующиеся лекарственные препараты нецелесообразно назначать пациентам с тяжелыми заболеваниями печени. Например, следует избегать использования опиатных анальгетиков у пациентов с циррозом печени (их следует избегать и по фармако-динамическим причинам).

Выделение

Аналогичные доводы применимы к выбору лекарств при почечной недостаточности. Например, следует избегать аминогликозидных антибиотиков у пациентов со снижением почечной функции, если существует альтернативная группа антибиотиков. Если пациенту с почечной недостаточностью были показаны тетрациклины, тогда препаратом выбора будет являться доксициклин, поскольку он не кумулируется при недостаточности почек в отличие от других тетрациклинов.

б.  Фармакодинамические особенности

Иногда фармакологическое действие одного препарата или определенной группы препаратов значительно выше по сравнению с другими препаратами. Например, производные сульфонилмочевины более активные гипогликемические средства, чем биту аниды, и обычно используются как препараты первого ряда. У пациентов с острым инфарктом миокарда положительное инотропное действие агонистов адренорецепторов, таких как допамин или добутамин, значительно выше, чем действие сердечных гликозидов, таких как дигоксин.

в.  Терапевтические особенности

Особенности заболевания

Если Вы уверены или имеете достаточно оснований думать о конкретном инфицирующем микроорганизме, тогда выбор антибиотика определить просто. Например, можно назначить пенициллин, тетрациклин или котримоксазол пациенту с бронхопневмонией, поскольку наиболее вероятным микроорганизмом будет пневмококк (Streptococcus pneumoniae) или Haemophilus influenzae, причем оба чувствительны к этим антибиотикам. Бактериологическое исследование мокроты с идентификацией микроорганизма и определением его чувствительности к различным антибиотикам помогает при выборе. Имеют значение и другие факторы. Например, следует избегать большинства тетрациклинов у пациентов с почечной недостаточностью, пенициллинов у пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллину и ко-тримоксазола у пациентов с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам.
Тяжесть заболевания также может оказывать влияние на выбор препарата. Например, при не очень сильной боли обычно эффективны ацетилсалициловая кислота (аспирин) или парацетамол, а при тяжелой боли может требоваться применение более сильных анальгетиков, таких как кодеина фосфата или даже морфина. Мягкая гипертензия часто корригируется одним препаратом, например диуретиком или антагонистом β-адренорецепторов, в то время как при более тяжелой гипертензии может требоваться комбинация антигипертензивных препаратов.

Сопутствующие заболевания

При лечении больных с умеренной гипертензией выбор производится между диуретиками, такими как бендрофлюазид, и антагонистами β-адренорецепторов, такими как атенолол. Пациенту с левожелудочковой недостаточностью целесообразно назначить диуретик, в то же время для пациента с сосуществующей стенокардией следует выбрать антагонист β-адренорецептора. У пациента с астмой следует избегать антагонистов β-адреиорецепторов, в то время как при сахарном диабете β-блокатор, избирательно действующий на β-адренорецепторы, будет предпочтительнее неизбирательного.

Как избежать побочного действия?

Если возникает необходимость избежать значительного седативного действия препарата в течение дня, бензодиазепины короткого действия, такие как темазепам, более предпочтительны, чем длительно действующие препараты, такие как нитразепам. У пациентов с повышенной чувствительностью к препарату может потребоваться другое лекарственное средство. Например, следует использовать левомицетин (хлорамфеникол) для лечения менингококкового менингита у пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллину или триметоприм для лечения инфекции мочевых путей у пациента с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам.

Как избежать нежелательного взаимодействия препаратов?

При назначении лекарственных средств пациентам, принимающим варфарин, необходимо быть особенно внимательными. Например, аспирина и некоторых других нестероидных противовоспалительных препаратов следует избегать. Барбитураты и производные хлоралгидрата тоже не следует назначать в качестве седативных препаратов, а при лечении инфекции не показаны тетрациклин, сульфаниламиды и хлорамфеникол. Список препаратов, которых желательно избегать у пациентов, принимающих варфарин.

г.       Отношение пациента к лечению

Иногда препарат назначают потому, что его можно принимать один раз в день в надежде, что уменьшение частоты приема препарата может улучшить отношение пациента к лечению. Таким образом, назначить атенолол, принимаемый 1 раз в день, предпочтительнее, чем пропранолол (анаприлин), который надо принимать 2 раза в день, или рекомендовать пациенту 1 раз в день принимать хлорпропамид, а не глибенкламид (принимаемый 2 раза в день) или бутамид (принимают 3 раза в день).



 
« Применение шампуня Кето Плюс в комплексной терапии дерматозов волосистой части головы   Принципы парентерального и зондового питания »