Начало >> Статьи >> Принципы назначения лекарств

Принципы назначения лекарств

Оглавление
Принципы назначения лекарств
Какой препарат выбрать?
Какой способ применения и лекарственную форму предпочесть?
Какой режим дозирования выбрать?
Как долго должно продолжаться лечение?
Названия лекарственных препаратов

Умелое  назначение препаратов является непростой задачей. Под умелым  назначением подразумевается назначение правильно выбранного препарата в нужное время, в адекватной дозе, удобной лекарственной форме. Более того, это определение подразумевает и не  назначение препарата, если этого не требуется. Чтобы достичь такого уровня квалификации, требуется детальное знание патофизиологии заболеваний, которые намереваются лечить, и клинической фармакологии препаратов, которые собираются назначать, что будет представлено детально в разделе сбора фармакологического анамнеза и опроса больного. Вначале, при  назначении лекарств, следует оценить коэффициент соотношения пользы и риска.

Коэффициент польза/риск при  назначении лекарств

Лекарственные препараты прописывают с целью принести потенциальную пользу пациенту. Однако в каждом случае это сопровождается риском развития побочного действия. Перед тем, как прописать препарат, всегда следует попытаться оценить потенциальную пользу в результате конкретного лечения и вероятности развития побочных действий, чтобы определить, появление какого действия наиболее вероятно. Как можно оценить относительную пользу и риск от конкретного лечения? Когда это возможно, полагаются на публикуемые данные по эффективности и побочному действию лекарственных средств, обращая особое внимание на сравнительную эффективность и риск сходных препаратов. При  назначении лекарств необходимо учитывать следующие пять факторов. *

  1. Эффективность препарата, который намереваются использовать.
  2. Тяжесть и частота развития возможных побочных эффектов.
  3. Безопасность других лекарственных препаратов, которые могут быть использованы как альтернативные.
  4. Эффективность других лекарственных препаратов, которые могут быть использованы как альтернативные.

*  Тяжесть заболевания, которое предстоит лечить.

С одной стороны, коэффициент польза/риск будет высоким, если заболевание угрожает жизни, препарат высокоэффективен и является единственным, а риск побочного действия незначительный. Напротив, низкий коэффициент польза/риск будет в том случае, если заболевание нетяжелое, препарат малоэффективен, а риск развития серьезных побочных действий высок. Спектр коэффициентов польза/риск проиллюстрирован в табл. 1, причем для большинства препаратов он находится между двумя крайними вариантами. Чтобы проиллюстрировать сказанное, приведем пример с бутадионом.
Бутадион - это высокоэффективный нестероидный противовоспалительный препарат, который в течение многих лет использовался в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний, таких как острая подагра, острый и хронический ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит. Однако случаи аплазии костного мозга среди пациентов, принимающих бутадиен, были зарегистрированы с частотой 1:30000-1:100000, причем чаще это осложнение встречалось у лиц пожилого возраста и при длительной терапии. До тех пор пока не было других нестероидных противовоспалительных препаратов с равной ему эффективностью, терапевтическую пользу бутадиона рассматривали как достаточно высокую, превышающую относительно высокий риск развития аплазии костного мозга. Однако, как только были внедрены в клиническую практику другие эффективные препараты, которые не вызывают повреждения костного мозга или для которых этот риск очень мал, побочное действие бутадиона стало рассматриваться как перевешивающее его пользу. В связи с этим было решено больше не назначать бутадион как противовоспалительный препарат первого выбора и в настоящее время его используют специалисты лишь в некоторых случаях анкилозирующего спондилита.

Таблица 1. Схематическое представление факторов, которые требуется учитывать при оценке коэффициента польза/риск при лекарственной терапии. Препарат, который соответствует этим критериям по верхней границе, имеет высокий коэффициент польза/риск, в то время как те, которые соответствуют критерию по нижней границе, имеют низкий коэффициент польза/риск. Большинство препаратов находится между этими двумя крайностями


Тяжесть показаний для применения

Эффективность препарата

Побочные реакции

Другие препараты

Коэффи
циент
польза/
риск

тяжесть

частота

эффектив
ность

безопас
ность

Угрожающее жизни заболевание

Высокая

Нетяжелые

Редко
встречаются

Низкая

Низкая

Очень
высокий

Нетяжелое
заболевание

Низкая

Тяжелые

Часто
встречаются

Высокая

Высокая

Очень
низкий


Обратите внимание на важные обстоятельства, которые рассматривались при принятии этого решения. Польза от препарата рассматривалась не как его абсолютная польза, а в связи с тяжестью заболевания и пользой от других препаратов: пока бутадион был более сильным в терапевтическом плане по сравнению с другими препаратами, он рассматривался как терапевтически выгодный, но когда стали доступны одинаково эффективные препараты, его польза стала снижаться, несмотря на тот факт, что его терапевтическое действие не изменялось с течением времени. Однако даже теперь в некоторых тяжелых случаях анкилозирующего спондилита, рефрактерного к другим противовоспалительным препаратам, польза от бутадиона все еще может рассматриваться как превышающая риск аплазии костного мозга. Подобным образом, основной побочный эффект - аплазия костного мозга - рассматривается не как абсолютный риск, а в связи с серьезностью риска и риском от других препаратов с подобной эффективностью. Если риск 1:100000 нетяжелого побочного действия, такого как головная боль, рассматривается как не имеющий значения, то такая же частота серьезного побочного действия, такого как аплазия костного мозга, должна рассматриваться как очень серьезный риск побочного эффекта. Более того, если имеются другие препараты с равной эффективностью, но менее токсичные, их выбор будет более обоснован по сравнению с препаратами высокого риска.
Разумеется, перед назначением препарата не всегда представляется возможность определить, какова относительная польза и каков риск. Например, могут отсутствовать научные данные о степени конкретного риска, а у разных больных риск развития одного и того же побочного действия (например, в случае побочного действия, которое генетически предопределено) различен. Более того, степень терапевтической пользы от препарата, особенно в случае симптоматического лечения, широко варьирует от пациента к пациенту и часто оценка потенциальной пользы выявляется только после апробации нового лечения и его клинической оценки.
Тем не менее всегда следует попытаться оценить коэффициент польза/риск до назначения лечения. Не имеет значения, насколько полно Вы обладаете сведениями, необходимыми для этого.

Чтобы проиллюстрировать типичные трудности, которые могут возникнуть при оценке коэффициента польза/риск, рассмотрим следующие проблемы.

  1. Какова вероятная польза от дополнительного назначения дигоксина к диуретику и вазодилататору у пациентов с умеренной недостаточностью левого желудочка при синусовом ритме? Превышает ли она риск интоксикации дигоксином при снижении функции почек, развившейся вторично вследствие гипертензии? Ответ на этот вопрос зависит от многих проблем, связанных как с почечной недостаточностью, так и с приверженностью к лечению, возможностью контролировать концентрацию дигоксина в плазме и стабильностью функции почек. В больнице эти проблемы можно решить путем определения уровня дигоксина в крови и его мониторирования, однако после выписки избежать токсичности препарата наперстянки будет труднее.
  2. Насколько очевидна польза антибиотикотерапии при лечении инфекции мочевых путей у женщины со сроком беременности 2 мес, и будет ли эта польза превышать риск для плода? Ответ зависит от той информации, которая доступна на данный момент о фактическом риске тератогенности по сравнению с риском для матери от повреждения почек при отсутствии лечения по поводу инфекции. Едва ли не самая недоступная информация — это сведения об абсолютном риске тератогенеза для большинства антибиотиков, поэтому это фактически неразрешимая проблема. Более того, даже если количественная оценка пользы и риска будет известна, проблема может остаться неразрешимой, поскольку сравнивается вероятность пользы для одного человека с риском для другого.
  3. Будет ли оправдана польза от лечения кортикостероидом преднизолоном пожилой женщины с гигантоклеточным артериитом по сравнению с риском усугубления остеопороза, осложнения лечения сахарного диабета, обострения гипертензии и заболевания сердца вследствие задержки натрия и воды? В данной ситуации, помимо боли, вызванной гигантоклеточным артериитом, основную проблему составляет риск потери зрения при отсутствии лечения гигантоклеточного артериита, поражающего мозговые артерии. Решение о назначении лечения в таком случае будет зависеть от тяжести артериита, локализации поражения сосудов, тяжести состояния и легкости, с которой поддаются терапии осложнения.

На вопросы такого характера трудно ответить, поэтому до тех пор, пока не будут проведены соответствующие клинические исследования для изучения пользы и риска, мы не будем иметь определенных данных и каждый случай следует рассматривать индивидуально. Однако хорошо продуманное назначение препаратов может уменьшить риск лекарственной терапии, обеспечивая высокую эффективность. В конце этой главы мы обсудим некоторые вопросы, на которые следует ответить перед  назначением рецепта. С опытом процесс решения этих вопросов станет более автоматическим, а ответы на эти вопросы определяют качество предписания. Сам по себе процесс осмысливания последовательности решения проблемы и составляет сущность умелого  назначения лекарств.

Показана ли лекарственная терапия?

На самом деле этот вопрос имеет два аспекта.

  1. Необходимо ли предполагаемое лечение?
  2. Насколько потенциальная польза больше, чем риск?

К сожалению, нередко назначают лечение, которое не является необходимым. Это иллюстрируют следующие примеры.

  1. Прописывание антибиотиков широкого спектра действия (например, неомицина) при бактериальной дизентерии. Было показано, что такое лечение не приносит пользы и даже может удлинять продолжительность диареи.
  2. Назначение церебральных вазодилататоров пациентам со старческим слабоумием. Имеется очень мало свидетельств того, что препараты такого типа приносят какую-либо пользу таким пациентам, но существуют доказательства того, что они могут ухудшать состояние, перераспределяя кровь из областей мозга, в которых сосуды сужены, в области с достаточно хорошим кровоснабжением.
  3. Назначение витаминов и минералов (например, железа) в качестве «тонизирующих» при отсутствии каких-либо признаков витаминной или минеральной недостаточности. В подобных обстоятельствах эти препараты действуют только как плацебо, и именно так должны расцениваться врачом.

Причины необоснованного назначения лекарств многочисленны. Это и отсутствие точного диагноза, отсутствие времени и сил для необходимого понимания тревоги и беспокойства, вызванных проблемами больного (при широком назначении психотропных препаратов), а также потребности пациента в комфорте и активности.
Основное соображение при решении вопроса о необходимости лекарственной терапии -  это соотношение пользы и риска. Однако, даже если коэффициент польза/риск высок, при таких заболеваниях, которые являются самоограничивающимися (как в случае с острой диареей), лучше подождать с назначением терапии, поскольку это исключает риск полностью.



 
« Применение шампуня Кето Плюс в комплексной терапии дерматозов волосистой части головы   Принципы парентерального и зондового питания »