Начало >> Статьи >> Прохождение лекарственной терапии

Прохождение лекарственной терапии

Оглавление
Прохождение лекарственной терапии
Переход фармакологического действия в терапевтическое

Прохождение лекарственной терапии очень сложное, хотя и не более сложные, чем процессы, лежащие в основе того заболевания, по поводу которого назначается терапия. Исторически сложилось, что современная лекарственная терапия взяла начало от лечения травами и народной медицины прошлого, которые представляли собой смесь магии, эмпирической фармакологии и веры пациента во врача. Циники могут сказать, что с тех пор она сильно не изменилась. Однако изменения, тем не менее, произошли, даже если кажущаяся магия лекарственной терапии продолжает оставаться мощным фактором ее успеха. Суть этих изменений лежит в понимании механизмов действия используемых препаратов и в оптимальном применении их для лечения больного. В основе всего этого лежат многочисленные исследования в области основной и клинической фармакологии.
Очевидно, что рационализация лекарственной терапии отстает от понимания процессов заболевания. Рационалистично мыслящий врач хочет сначала понять патологический процесс и поставить точный диагноз, а затем уже назначать лечение. До недавнего времени были доступны только несколько специфических и эффективных методов терапии, поэтому не удивительно, что медицинское образование было сконцентрировано на искусстве и науке диагностики и понимании процессов заболевания, при этом в большинстве случаев пренебрегая возможностью воздействия на эти процессы лекарственными средствами. К искусству и науке хирургического лечения не было такого пренебрежения, поскольку было очевидно, что оно чрезвычайно эффективно в соответствующих случаях и наиболее драматичным способом демонстрирует мастерство и заботу врача о своем пациенте.
Однако в последние годы лекарственная терапия подверглась процессу рационализации. Успехи в понимании деталей, лежащих в основе патологии заболеваний, дают возможность манипулировать лекарственными средствами. С другой стороны, эмпирическое развитие препаратов, используемых в лечении специфических заболеваний, привело к улучшению понимания этих болезней. Например, открытие точной биохимической аномалии, лежащей в основе болезни Паркинсона, привело к применению специфического лечения леводопой, а изучение механизмов действия психотропных препаратов стало одним из основных факторов, способствующих биохимическим и фармакологическим исследованиям функций мозга и его патологии.
Чтобы представить метод анализа лекарственной терапии настолько точно, насколько это достигнуто с диагностикой, мы в общих чертах рассмотрим один из основных подходов к терапии. И не имеет значения, что в процессе анализа могут быть подняты вопросы, на которые в настоящее время нет ответов. Только задавая эти вопросы, мы сможем понять степень нашего знания и невежества.
В этой книге мы шаг за шагом рассмотрим и исследуем лекарственную терапию от момента изготовления препарата фармацевтическим производителем до момента конечного терапевтического действия на пациента. Представленную ниже схему можно применить к любому виду лекарственной терапии для того, чтобы ответить на любой вопрос о лечении конкретного пациента.

Лекарственная терапия включает четыре основных процесса (рис. 1):

  1. фармацевтический процесс;
  2. фармакокинетический процесс;
  3. фармакодинамический процесс;
  4. терапевтический процесс.

Эти четыре процесса могут быть представлены в виде простых вопросов:

  1. Поступает ли препарат в организм пациента?
  2. Поступает ли препарат на место действия?
  3. Оказывает ли препарат требуемое фармакологическое действие?
  4. Переходит ли фармакологическое действие в соответствующее терапевтическое действие?

процессы лекарственной терапии
Рис. 1. Четыре основных процесса лекарственной терапии. Сравните этот рисунок с более подробным рис. 2.

Фармацевтический процесс: поступает ли препарат в организм пациента?

Фармацевтический процесс имеет отношение ко всем факторам, присущим фармацевтическому производству и созданию лекарственной формы препарата, которые определяют, будет ли препарат всасываться из кишечника (в случае перорального или ректального применения), с поверхности кожи (в случае местного применения) либо из подкожных тканей или мышц (в случае подкожных или внутримышечных инъекций). Строго говоря, мы касаемся здесь не самого процесса всасывания, а свойств формы препарата, например количества препарата в таблетке, размера кристалла препарата, сжатия таблетки, наполнителей (т. е. предположительно неактивных ингредиентов, используемых для установления массы препарата и придания ему определенных свойств), а также уровня дезинтеграции и растворимости таблеток.
Хотя это непосредственно и не относится к фармацевтическому процессу, здесь уместно рассмотреть вопрос об отношении пациента к препарату, поскольку это является важной составляющей вопроса - поступит ли препарат в организм пациента.

Фармакокинетический процесс: поступает ли препарат на место действия?

Фармакокинетический процесс касается всасывания, распространения и удаления (посредством метаболизма и выделения) препарата. Информацию об этом можно получить, измеряя концентрацию препарата и метаболита в крови и/или моче через определенные периоды времени после приема лекарственного средства. Очевидно, что сколько структурных и метаболических барьеров ни должны пройти молекулы препарата, одной из определяющих концентрации препарата на месте действия должна быть концентрация в крови. Таким образом, соответствующее математическое описание фармакокинетических характеристик препарата может дать огромное количество информации о его фармакологическом действии и терапевтическом или токсическом действии.
При изучении фармакокинетического процесса может быть определена индивидуальная и интериндивидуальная изменчивость всасывания, распределения, метаболизма и выделения препарата, что в значительной мере способствует нашему пониманию изменчивости ответа на тот или иной препарат.

Фармакодинамический процесс: оказывает ли препарат требуемое фармакологическое действие?

Когда препарат достигает места действия, он производит фармакологический эффект, и это именно тот эффект, который относится к фармакодинамическому процессу. Фармакодинамический процесс включает в себя не только то фармакологическое действие, которое может быть ответственно за возможный терапевтический эффект, но и то, которое ответственно за неблагоприятное воздействие или за воздействие, не имеющее практического клинического значения. Связующее звено между фармакокинетическим и фармако динамическим процессами не всегда является таким простым, как будет показано в следующих примерах.

  1. Некоторые препараты быстро соединяются со своими рецепторами и быстро диссоциируют из них. Фармакологическое действие таких препаратов увеличивается и уменьшается с течением времени вместе с концентрацией препарата в плазме. Примером служит нитропруссид натрия, вводимый внутривенно для контроля кровяного давления, например в нейрохирургии.
  2. Другие препараты соединяются со своими рецепторами, но не так легко диссоциируют из них, в результате чего фармакологическое действие препарата сохраняется, несмотря на снижение его концентрации в плазме; причем эти процессы непосредственно не зависят друг от друга. В качестве примера служат ингибиторы, необратимо связывающие моноаминоксидазу (МАО).
  3. Некоторые препараты соединяются со своими рецепторами и, независимо от уровня их ассоциации или диссоциации, приводят в действие последовательность событий, которые протекают, несмотря на снижение концентрации препарата в плазме. Например, противовоспалительный эффект кортикостероидов.

Как правило, для препаратов 2-го и 3-го типов бывает очень трудно установить отношение между концентрацией препарата в плазме и фармакологическим действием.



 
« Профилактика инфарктов и инсультов   Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов »