Начало >> Статьи >> Выход из наркоза у детей

Выход из наркоза у детей

Оглавление
Выход из наркоза у детей
Уровень сознания
Критерии перевода пациента в отделение

ВЫХОД ИЗ НАРКОЗА
А. Е. Кулагин

Заключительным этапом анестезиологического пособия является пробуждение больного по окончанию обезболивания. Адекватный выход из наркоза является чрезвычайно важным, поскольку он во многом определяет течение ближайшего послеоперационного периода. Тактика анестезиолога зависит от состояния больного перед операцией, способа проведения наркоза и его течения, характера оперативного вмешательства.
На этом этапе анестезиолог обязан контролировать стабильность жизненно важных функций организма. Это прежде всего состояние систем дыхания и кровообращения, центральной нервной системы, которые были подавлены или изменены под влиянием анестезиологических препаратов, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также хирургическим вмешательством.
В период выхода из наркоза анестезиолог сталкивается с ситуацией, когда у больного отсутствует адекватное самостоятельное дыхание, происходит перестройка гемодинамики, не полностью восстановилось сознание. Как и вводный наркоз, данный этап наиболее опасен в плане непредвиденных осложнений.
Прекращение подачи ингаляционного анестетика обычно совпадает с началом зашивания операционной раны. Недопустимо раннее выведение ребенка из наркоза. При использовании закиси азота ее подачу прекращают на фоне продолжающейся ингаляции кислорода с целью избежания диффузионной гипоксемии. При использовании внутривенной анестезии период выведения будет зависеть от индивидуальных особенностей больного, используемых препаратов и их доз. Особенно это касается анестезии с использованием миорелаксантов. Поэтому, при длительных и травматичных вмешательствах, а также у тяжелых больных, при проведении сбалансированной общей анестезии показана пролонгированная ИВЛ с сохранением легкой седации и достаточной анальгезии по завершению операции.
В период выведения из наркоза анестезиолог должен наблюдать за пациентом до восстановления стабильной гемодинамики, нормальной спонтанной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания.
Кстати, непосредственный послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается 24 часа после неё. Иными словами, он включает в себя начало катаболической фазы постагрессивной системной реакции, характеризующуюся преобладанием тонуса симпатической нервной системы и активации гипоталамо-гипофизарной системы с повышением функции коркового и мозгового слоя надпочечников.
Все эти изменения требуют от анестезиолога пристального внимания и адекватной оценки состояния ребенка. Для обеспечения безопасного послеоперационного периода, по окончании операции и выходу ребенка из наркоза, анестезиолог оценивает функциональную состоятельность систем дыхания и кровообращения, водно-электролитный баланс, уровень сознания ребенка, температуру тела и возможное остаточное действие фармакологических средств.

Система дыхания

Переход на спонтанное дыхание может влиять на оксигенацию артериальной крови. Уменьшение остаточной функциональной емкости легких, раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений, все эти факторы приводят к развитию гипоксемии после операции. Этому также способствуют:

  1. послеоперационная боль;
  2. угнетение нейро-мышечного драйвинга фармпрепаратами;
  3. озноб и кашель.

У детей все эти явления выражены в большей степени, чем у взрослых, поэтому, переводя ребенка на спонтанное дыхание, а тем более перед экстубацией трахеи, анестезиолог должен:

  1. обязательно провести аускультацию легких, при необходимости — туалет трахеобронхиального дерева;
  2. оценить частоту дыхания и его ритмичность; дыхание должно быть регулярным, с частотой, близкой к возрастной норме;
  3. величина дыхательного объема — ДО (Vt) должна быть около 9-10 мл/кг, а возможность создания больным силы вдоха около 20 см вод.ст.
  4. оценить способность поддержания парциального напряжения углекислоты и кислорода в артериальной крови: РаСO не более 45 мм рт.ст., РаO2 не менее 60 мм рт.ст.; желательно также оценить сатурацию (SaO2 не менее 94-96%) или ЕtСO2 (35-45 мм рт.ст.).

Использование строгого мониторинга этих показателей позволяет своевременно выявлять снижение насыщения артериальной крови кислородом и принимать соответствующие меры. Способом коррекции гипоксемии является ингаляция воздушно-кислородной смеси или чистого кислорода, а при необходимости вспомогательная или искусственная пролонгированная вентиляция легких. Время наблюдения после прекращения оксигенотерапии не менее 30 минут.
Снижение наработки углекислого газа (EtCO2) должно настораживать анестезиолога в плане падения сердечного выброса и снижения интенсивности метаболизма.
Отсутствие дыхания в посленаркозном периоде может свидетельствовать о продолжающемся угнетении ЦНС, в том числе подкорково-стволовых отделов мозга, где локализуются структуры дыхательного центра. Чаще всего причиной центральной посленаркозной депрессии дыхания являются наркотические анальгетики, натрия оксибутират, барбитураты и бензодиазепины. В этой ситуации проводят продленную или вспомогательную ИВЛ.
Необходимо помнить о возможности развития отсроченного угнетения дыхания, обусловленного фентанилом, как результат его поступления в кровь из депо (ЖКТ, мышцы, жировая ткань). Положительный эффект при угнетении дыхания, вызванном наркотическими анальгетиками, дает внутривенное введение частичного антагониста — налорфина или прямого антагониста — налоксона. Имеет значение в развитии гиповентиляции после наркоза и охлаждение ребенка.
Поздняя депрессия дыхания (через 4-19 часов) может иметь место после эпидурального или интратекального введения малых доз наркотических анальгетиков. Особенно часто это отмечается при использовании водорастворимых наркотиков (морфин) за счет их распространения в краниальном направлении и попадании в полость IV желудочка головного мозга. Через 3-4 часа после эпидурального введения морфина регистрируется снижение реакции дыхательного центра на углекислый газ, максимальное угнетение наступает через 4-8 часов и может сохраняться 20-24 часа. При отсутствии антагониста налоксона требуется вспомогательная или искусственная вентиляция легких.
В случае неадекватной вентиляции вследствие остаточного действия миорелаксантов необходимо продолжить ИВЛ с переходом на вспомогательную вентиляцию. Экстубация проводится при восстановлении рефлексов, способности открывать глаза и поднимать голову. Особое внимание необходимо уделять детям, у которых имеются аномалии развития дыхательных путей или патологические изменения шеи, нижней челюсти, трудной интубацией в анамнезе.
Рекураризация чаще всего связана с применением недеполяризующих мышечных релаксантов и, обычно, обусловлена применением антихолинэстеразных средств. Особенно, если это происходит на фоне гиповолемии, нарушении выделительной функции почек, некомпенсированного метаболического ацидоза или выраженных водно-электролитных нарушениях. Поэтому, в нашей клинике, мы предпочитаем не проводить декураризацию, а используем продленную ИВЛ.
Показаниями к продленной ИВЛ служат: отсутствие сознания; гиповолемия; судороги; гипотермия; грубые нарушения ритма сердца; артериальная гипотензия; чрезмерная тахикардия или брадикардия; продолжающееся кровотечение.

Сердечно-сосудистая система

По окончании хирургического вмешательства должен продолжаться мониторинг всех жизненно важных функций организма с обязательной оценкой деятельности сердечно-сосудистой системы.
По выходу из наркоза, перед экстубацией трахеи частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) должны быть близкими к возрастной норме (в пределах +20%). Центральное венозное давление (ЦВД) должно соответствовать возрастной норме, пределы колебаний 2-8 см вод.ст. Давление в легочной артерии 20-30/8-12 мм рт.ст.
Необходимо помнить, что причиной тахикардии чаще всего являются: боль, объемная нагрузка, гиповолемия, лекарственные эффекты, гипертермия, изменения церебрального кровотока, гипоксия и гиперкарбия. Причины брадикардии: предшествующие состояния, применение бета-блокаторов, передозировка наркотиков, избыточный тонус блуждающего нерва, сердечные блокады, тяжелая гипоксия, гипотермия, повреждения ствола мозга и увеличенное внутричерепное давление.
Экстубация трахеи сопровождается определенными изменениями гемодинамики, которые необходимо учитывать. Так, очень часто, до 80% случаев, во время экстубации отмечается повышение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., в 60% случаев имеет место подъем диастолического давления. Ряд больных, до 5%, в ответ на экстубацию могут снизить АД, а в половине случаев отмечается повышение давления в легочной артерии и увеличение ЦВД.
Как правило, экстубация сопровождается развитием тахикардии и учащением дыхания. Более чем в 30% случаев для возвращения показателей гемодинамики к исходным величинам требуется не менее 10 минут. Таким образом, необходимо сделать вывод, что экстубация трахеи является сильным раздражителем, опасным для некоторых групп больных, особенно при нестабильной гемодинамике. После экстубации трахеи ребенка должен наблюдать анестезиолог не менее 1 часа.

Водно-электролитный обмен

Очень важен мониторинг водно-электролитного баланса, особенно таких электролитов, как калий, натрий, кальций. Показатели электролитов должны быть в пределах возрастной нормы. Обязателен контроль уровня глюкозы в крови и Ht. Строгий учет диуреза позволяет оценить адекватность почечной перфузии, дает представление об общем гемодинамическом статусе. Желательный диурез в интраоперационном периоде составляет 1,5-2 мл/кг в час (минимальный — 0,75 мл/кг/час).

Температурный режим

К снижению температуры тела приводят такие факторы, как:

  1. холодная окружающая среда, вазодилатация (обязательно согревание ребенка с помощью специального матраца, грелок);
  2. переливание холодных растворов (все растворы должны быть подогреты до 35-37°С);
  3. дыхание холодной газо-наркотической смесью;
  4. депрессия терморегуляции центральными анестетическими агентами.

Гипотермия задерживает восстановление адекватного дыхания, способствует развитию тяжелых метаболических изменений и гипоксемии. Возникающий озноб после общей анестезии повышает потребление кислорода и продукцию углекислоты почти на 500%. При этом увеличение сердечного выброса и минутной вентиляции легких не всегда достаточны для удовлетворения метаболических потребностей.
Для купирования постнаркотического озноба использовались различные препараты: сульфат магния, миорелаксанты, наркотические анальгетики. Наиболее эффективным оказался меперидин. Введение меперидина после операции приводит к уменьшению и полному прекращению озноба, наступающее через 5-10 минут после инъекции. Это сопровождается снижением потребления кислорода и продукции углекислоты не менее чем в 2 раза, а также нормализацией pH крови. Однако, при этом может отмечаться снижение ДО и ЧД, увеличение физиологического мертвого пространства. В связи с этим, данный способ неприемлем у детей, особенно раннего возраста. Да, и вообще, легче провести профилактические мероприятия и предупредить снижение температуры тела, чем бороться с последствиями. При снижении температуры необходимо согреть ребенка до его выхода из наркоза.

Фармакологическое воздействие препаратов

Все наркотические анальгетики, а также седативные препараты могут угнетать дыхание. Поэтому необходим ряд предохранительных мер:
• после внутривенного назначения наркотиков, а также кетамина (препаратов с пиком действия 10-20 минут), наблюдение за больным должно быть не менее 30 минут;
• после внутримышечного введения наркотических препаратов, время минимального наблюдения 1 час.



 
« Выведение лекарственных средств из организма   Глутоксим - новый метаболический иммуномодулятор и детоксикатор »