Начало >> Дыхание детей >> Механическая вентиляция легких у детей

Синдром мекониальной аспирации - Механическая вентиляция легких у детей

Оглавление
Механическая вентиляция легких у детей
Показания к механической вентиляции легких
Принципы респираторной поддержки
СРАР/РЕЕР
Выбор режимов механической вентиляции с учетом патофизиологии нарушений дыхания
Применение мышечных релаксантов
Вентиляция с выключением давления в дыхательных путях
Отрицательные эффекты механической вентиляции
Мониторинг во время механической вентиляции
Респираторный уход во время механической вентиляции
Перевод больного с механической вентиляции
Вентиляция с отрицательным давлением
Синдром мекониальной аспирации
Врожденная диафрагмальная грыжа
Респираторный дистресс-синдром (РДС)
Бронхолегочная дисплазия

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
Синдром мекониальной аспирации (СМА)
Аспирация мекония может развиваться как в момент родов, так и сразу после рождения ребенка. Обструкция дыхательных путей меконием приводит к тяжелым нарушениям газообмена и общего состояния новорожденного, имеет крайне тяжелый прогноз для его жизни. Тяжесть клинических проявлений достаточно широко варьирует от легких, средних и тяжелых форм респираторного дистресса, диктующих необходимость проведения механической вентиляции. Вероятность СМА составляет 1-3%. Как правило, развивается у доношенных детей, которые имели в родах брадикардию, особенно при затяжных родах. Высок процент мекониальной аспирации у детей, рожденных кесаревым сечением в связи с гипоксией плода, а также при наложении выходных щипцов и экстракции.

Патофизиология СМА

Наиболее важная роль отводится механической обструкции дыхательных путей частичками мекония. Кроме того, его раздражающее воздействие на легочную паренхиму вызывает развитие химического пульмонита с последующим присоединением бактериальной инфекции. Тяжесть течения СМА нередко еще обусловлена присоединением персистирующей легочной гипертензии со сбросом венозной крови справа-налево через овальное отверстие или артериальный проток с развитием выраженной гипоксемии.
Встречается полная обструкция трахеи вследствие массивной аспирации мекония с быстрым летальным исходом от асфиксии и развития тяжелого сот pulmonale. При попадании мекония в дистальные отделы дыхательных путей возникают распространенные ателектазы. Перфузия невентилируемых альвеол приводит к интрапульмональному шунтированию крови справа-налево, чем и объясняется стойкая гипоксемия при СМА.
Частичная обструкция дыхательных путей может приводить к эффекту «шарового клапана» с нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений. Во время вдоха воздух, обтекая, проходит участок обструкции и достигает альвеол, но во время выдоха срабатывает клапан, препятствующий освобождению альвеол. В конечном итоге происходит перерастяжение участка альвеол с возможным их разрывом и образованием интерстициальной эмфиземы, пневмоторакса, пневмомедиастинума.
Патологические изменения затрагивают и механические свойства легких, которые можно характеризовать следующим образом: а) снижение соотношения вентиляция-кровоток; б) снижение податливости легких; в) рост легочного сопротивления (сопротивление выдоха — сопротивление вдоха); г) удлинение постоянной времени — рост функциональной остаточной емкости. Указанные изменения наиболее остро проявляются в ранней фазе миграции мекония в дыхательных путях. Эффект «шарового клапана» проявляется выраженным ростом экспираторного сопротивления. Постоянная времени легких существенно удлиняется из-за высокого легочного сопротивления и относительно нормальной податливости вначале. В последующем, из-за сдавливания легочной паренхимы участками перераздутьгх альвеол (газовые ловушки вследствие эффекта «шарового клапана») податливость легких падает, а постоянная времени может уменьшаться. Недостаточное время для освобождения альвеол и увеличение функциональной остаточной емкости легких приводят к задержке альвеолярного воздуха, перерастяжению альвеол, неконтролируемому PEEP и повреждению целостности легочной паренхимы.

Лечение синдрома мекониальной аспирации

Аспирация из ротоглотки до первого вдоха

После рождения, если обнаруживается меконий в ротоглотке, необходима аспирация из трахеи. При показаниях к IPPV проводится ларингоскопия, интубация трахеи и тщательная аспирация из трахеобронхиального дерева. Кроме того, необходимо опорожнение желудка.

Перемежающаяся вентиляция под положительным давлением

Тяжесть СМА связана с количеством аспирированного мекония. Имеются убедительные данные о том, что с каждым вдохом частички мекония смещаются в дистальные отделы дыхательных путей (Gooding et al., 1971). Таким образом, крайне важно до начала IPPV максимально освободить дыхательные пути от мекония, чтобы избежать ателектазирования. Цель вентиляции — предупреждение развития гипоксемии и достижение адекватного газообмена, так быстро, насколько это возможно, путем вентиляции тех зон легких, которые сохранили нормальную постоянную времени.
Рекомендуются следующие стартовые параметры механической вентиляции: FiO2 = 1,0; пиковое давление вдоха 25-35 см Н2O; частота — 30-60 циклов в мин; соотношение вдох-выдох — 1:1, 1:3; PEEP = 0. По мере стабилизации газообмена параметры могут быть изменены: снижается FiO2 до уровня, обеспечивающего РаO2> 60 мм рт.ст.; уменьшается давление на вдохе до 20-25 см Н2O; соотношение вдох-выдох устанавливается как 1:2; PEEP = 2-4 см водн.ст.
Наличие эффекта «шарового клапана» диктует необходимость использовать низкое соотношение вдох-выдох. С определенной осторожностью в начале механической вентиляции можно использовать PEEP у новорожденных с тяжелой формой мекониальной аспирации. Осторожность необходима ввиду того, что PEEP способен определить тенденцию к лимитированию кровообращения в легких из-за перерастяжения альвеол в зонах частичной обструкции дистальных бронхов и увеличения функциональной остаточной емкости легких. По данным Fox et al. (1975), низкие величины PEEP способствовали улучшению оксигенации за счет расправления спавшихся альвеол.

Высокочастотная вентиляция

Высокочастотная вентиляция (HFPPV, HFV, HFO) в некоторых случаях мекониальной аспирации оказывается достаточно эффективной. Эффективность обусловлена преимуществами данного способа вентиляции: снижен риск баротравмы и побочных эффектов на гемодинамику, благодаря низкому дыхательному объему и давлению в дыхательных путях при адекватном газообмене. Кроме того, достигая гипервентиляции, удавалось купировать персистирующую легочную гипертензию и дисфункцию миокарда. Недостатки также имели место: задержка воздуха в альвеолах, риск повреждения дыхательных путей, повышенная трахеобронхиальная секреция.
HFJV имеет пока крайне ограниченный опыт клинического использования у новорожденных с СМА.

Сурфактантная терапия

Свободные жирные кислоты мекония удаляют сурфактант с альвеолярной поверхности (Clark et al., 1987). Результаты экспериментов и клинические данные свидетельствуют о том, что легочный сурфактант играет важную роль в патогенезе острой дыхательной недостаточности, в том числе и при мекониальной аспирации. Таким образом, имеются предпосылки для использования искусственного сурфактанта в терапии СМА.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

ЭКМО применяется в тех случаях, когда выявляется рефрактерность к механической вентиляции и другим методам интенсивной терапии СМА. Мекониальная аспирация является основным показанием к ЭКМО в периоде новорожденности. Кроме того, ЭКМО у новорожденных используют в случаях респираторного дистресс-синдрома, персистирующей легочной гипертензии, врожденной диафрагмальной грыжи и сепсиса (Barlett et al., 1986; Kirkpatrick et al., 1983).



 
« Методика отмены ИВЛ у новорожденных   Нижние границы легких у детей »