Начало >> Дыхание детей >> Механическая вентиляция легких у детей

Респираторный дистресс-синдром (РДС) - Механическая вентиляция легких у детей

Оглавление
Механическая вентиляция легких у детей
Показания к механической вентиляции легких
Принципы респираторной поддержки
СРАР/РЕЕР
Выбор режимов механической вентиляции с учетом патофизиологии нарушений дыхания
Применение мышечных релаксантов
Вентиляция с выключением давления в дыхательных путях
Отрицательные эффекты механической вентиляции
Мониторинг во время механической вентиляции
Респираторный уход во время механической вентиляции
Перевод больного с механической вентиляции
Вентиляция с отрицательным давлением
Синдром мекониальной аспирации
Врожденная диафрагмальная грыжа
Респираторный дистресс-синдром (РДС)
Бронхолегочная дисплазия

РДС является одним из основных причин тяжелого состояния недоношенных детей, нередко определяющий летальный исход.

Патофизиология РДС

Дыхательная недостаточность обусловлена дефицитом сурфактанта и нарушением его нормального состава. Дефицит сурфактанта с коллабированием альвеол и ригидностью легких приводит к следующим патофизиологическим изменениям:

  1. податливость легких снижается и составляет лишь 25-30% от нормы;
  2. снижены функциональная остаточная емкость и жизненная емкость легких;
  3. увеличены мертвое дыхательное пространство и VD/VT;
  4. сопротивление дыхательных путей в норме;
  5. постоянная времени (T=C-R) укорочена из-за низкой податливости легких;
  6. увеличена работа дыхания;
  7. развивается внутрилегочное шунтирование с гипоксемией;
  8. прогрессирует гиповентиляция, респираторный ацидоз.

На этом фоне усугубляются нарушения кровообращения. Так, развивается легочная гипертензия со сбросом крови справа-налево через артериальный проток и овальное окно. Нарушается сосудистая проницаемость с развитием транссудации и периферических отеков. В последующем прогрессируют артериальная гипотензия и метаболический ацидоз, развивается падение органной перфузии с развитием циркуляторной гипоксии.

Механическая вентиляция при РДС

Механическая вентиляция является общепринятым методом интенсивной терапии РДС. Благодаря ей удалось снизить летальность новорожденных при этой патологии. Однако все еще велик удельный вес осложнений методики, таких как повреждение целостности легочной паренхимы (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум) и развитие хронического процесса — бронхолегочной дисплазии. Поэтому одной из целей при проведении механической вентиляции является снижение возможных осложнений и, прежде всего, профилактика баротравмы. Для этого надо стараться проводить вентиляцию с возможно наименьшим пиковым давлением вдоха и PEEP, которые обеспечивают адекватную оксигенацию.
Общие рекомендации по проведению механической вентиляции можно сформулировать следующим образом:

  1. удлиненное время вдоха;
  2. вначале высокое соотношение времени вдоха и выдоха (2:1; 1:1);
  3. относительно низкое плато положительного давления на вдохе с учетом гестационного возраста ребенка;
  4. низкое PEEP: 3-4 см Н2O.

Следует применять респираторы, работающие по давлению с переключением цикла по потоку или по времени. В случае необходимости можно использовать плато вдоха с прямоугольной кривой давления.
Используются следующие режимы механической вентиляции: IPPV (с инверсией вдоха — PCIRV) и высокочастотная вентиляция (HFPPV, HFV, HFO).

3.2.1. Вентиляция с контролем давления и инверсией вдоха (PCIRV)

Данный вариант вентиляционной поддержки идет с лимитом по давлению, переключением цикла по времени и характеризуется снижением потока на вдохе, прямоугольной формой кривой давления и соотношением вдох-выдох, как 1:1.
При тяжелой форме РДС на вдохе большинство альвеол коллабируются. Используя пролонгированное время вдоха во время инверсии вдох-выдох, удается расправить альвеолы до нормального объема при каждом вдохе. Укороченное время выдоха может привести к развитию феномена ауто-РЕЕР или к газовым ловушкам у недоношенных вследствие недостаточного развития поддерживающих структур дыхательных путей, которые коллабированы.
Клинически достигаемая прямоугольная форма кривой давления вдоха за счет низкой частоты дыхания и инверсии вдох-выдох, обеспечивает улучшение оксигенации и снижает тяжесть течения патологического процесса за счет уменьшения частоты случаев развития бронхо-легочной дисплазии.
Инверсия вдох-выдох (2:1) позволяет использовать невысокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, низкие уровни PEEP при удовлетворительном состоянии оксигенации. Рекомендуемые стартовые параметры механической вентиляции с инверсией вдох-выдох: FiO2=0,9-l,0, давление на вдохе 18-25 см Н2O, частота дыханий 30-36 в мин, соотношение вдох-выдох как 1:1, РЕЕР=3- 4 см Н2O. Стартовый режим проводится до тех пор, пока не будет коррегирован ацидоз, улучшена оксигенация и стабилизирована гемодинамика. В последующем переходят на режим поддержания стабильности: FiO2 снижается до допустимых пределов, давление на вдохе 18-25 см Н2O, частота дыхания снижается до 25 и менее, соотношение вдох-выдох как 2:1 или 3:1, РЕЕР= 2-4 см Н2O. Снижение FiO2 проводится постепенно по 2-5%, поскольку слишком резкое его снижение может привести к гипоксии, легочной вазоконстрикции и шунтированию крови справа-налево (феномен «flip-flop»). Добавление PEEP к методике удлиненного вдоха действует как синергист по повышению РаO2 за счет снижения шунтов справа-налево и артериолизации крови. Эти положительные явления коррелируют с ростом среднего давления в дыхательных путях. Однако слишком высокое PEEP может вызвать падение дыхательного объема и альвеолярной вентиляции, а также способствовать риску пневмоторакса. Обычно 3-5 см Н2O вполне достаточно, а разбежка в значениях будет зависеть от сроков гестации новорожденного и особенностей клинического течения РДС.
Другой вариант механической вентиляции может быть обозначен как IPPV с высокой частотой вентиляции.


Параметры вентиляции

Стартовые показатели

После стабилизации

FiC>2

0,9-1,0

1

Давление на вдохе, см Η2O

20-25

< 20

Частота дыханий в мин

60-80

60

Соотношение вдох/выдох

1:1; 1:2

1:2

PEEP см Н2O

3-5

2-4

Данный режим позволяет проводить адекватную вентиляцию с невысоким пиковым давлением и удерживать среднее давление в дыхательных путях на постоянном уровне. Имеются данные, что при этом режиме меньше риска перерастяжения легких, чем при инверсии вдох-выдох и низкой частотой дыхания.
Перечисленные варианты вентиляции являются наиболее распространенными в лечении РДС. Высокочастотная вентиляция используется как альтернативный метод при безуспешном применении тех, о которых речь шла выше.

Применение сурфактанта

Искусственный сурфактант представляет собой смесь фосфолипидов, нейтральных липидов и небольшого количества сурфактант-специфического белка. Получают данные компоненты из альвеолярных клеток II типа. Основные компоненты — это дипальмитилфосфатидилхолин и фосфатидилглицерол. Первый клинический опыт использования искусственного сурфактанта при РДС оказался удачным. Тем не менее, необходимо дальнейшее накопление информации для более четкого формирования показаний по его применению.



 
« Методика отмены ИВЛ у новорожденных   Нижние границы легких у детей »