Начало >> Дыхание детей >> Механическая вентиляция легких у детей

Показания к механической вентиляции легких - Механическая вентиляция легких у детей

Оглавление
Механическая вентиляция легких у детей
Показания к механической вентиляции легких
Принципы респираторной поддержки
СРАР/РЕЕР
Выбор режимов механической вентиляции с учетом патофизиологии нарушений дыхания
Применение мышечных релаксантов
Вентиляция с выключением давления в дыхательных путях
Отрицательные эффекты механической вентиляции
Мониторинг во время механической вентиляции
Респираторный уход во время механической вентиляции
Перевод больного с механической вентиляции
Вентиляция с отрицательным давлением
Синдром мекониальной аспирации
Врожденная диафрагмальная грыжа
Респираторный дистресс-синдром (РДС)
Бронхолегочная дисплазия

Дыхательная недостаточность

Основное показание к проведению вспомогательной вентиляции — дыхательная недостаточность (ДН). Апноэ или остановка дыхания являются крайним выражением дыхательной недостаточности и абсолютными показаниями для механической вентиляции. ДН, как термин, обозначает наличие неадекватной оксигенации или неадекватной вентиляции.
Главные составляющие процесса оксигенации: концентрация и парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе, объем легких, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные соотношения, а также величина венозного примешивания или внутрилегочное шунтирование. Низкое парциальное давление 02, приводящее к гипоксемии, отмечается на большой высоте над уровнем моря. Легочные объемы нарастают во время вдоха и падают во время выдоха. Основная часть газообмена наблюдается во время выдоха, вдох лишь обеспечивает приток свежей порции воздуха в альвеолы. Во время выдоха альвеолы не спадаются, благодаря наличию сурфактанта — поверхностно-активного вещества. Утрата, дефицит сурфактанта или повреждение его функциональной активности (например, альвеолярный отек при ARDS, мекониальная аспирация) приводят к спадению альвеол. Критическое давление открытия является необходимым для обеспечения проходимости бронхиол и поддержания альвеолярного объема. Если давление в дыхательных путях ниже критического, то терминальные дыхательные пути закрываются, развивается коллапс альвеол вследствие продолжающейся абсорбции альвеолярного газа в кровоток. При определенных заболеваниях, таких как болезнь гиалиновых мембран и ARDS, критическое давление открытия дыхательных путей должно быть повышенным для предупреждения коллапса альвеол и, соответственно, для обеспечения проходимости бронхиол. При паренхиматозных заболеваниях легких, которые характеризуются увеличенным давлением открытия, альвеолы коллабируются во время выдоха, т.к. давление в дыхательных путях не может быть достигнуто до уровня, превышающего критическое давление открытия. «Хрюкающее» дыхание, повышающее давление в дыхательных путях во время выдоха, является адаптационным механизмом, поддерживающим объем альвеол во время спонтанного дыхания. Коллапс альвеол приводит к неадекватной оксигенации, главным образом, вследствие возросшего интрапульмонального шунтирования крови справа — налево (венозное примешивание и несоответствие вентиляционно-перфузионных соотношений (V/Q). Нарушения V/Q могут проявляться от чистого внутрилегочного шунта, где идет перфузия без вентиляции, до альвеолярного мертвого пространства, когда происходит вентиляция альвеол, без их перфузии. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе уменьшает величину внутрилегочного шунтирования до 15% и менее. Венозное примешивание может быть лимитировано путем расправления спавшихся альвеол или уменьшением доли кровотока через невентилируемые альвеолы. Цианоз — клинический симптом неадекватной оксигенации. Чтобы он стал заметным, у больного Н-Нb должен быть более 50 г/л. У детей в критическом состоянии, особенно при искусственном освещении, цианоз достаточно трудно распознается и часто является поздним симптомом дыхательной недостаточности. У больных с острой анемией цианоз не развивается, несмотря на достаточный уровень Н-Нb.
Об неадекватной оксигенации можно говорить, если РаO2 менее 60 мм рт.ст. при FiO2=0,6. Другой показатель неадекватной оксигенации — это увеличенный альвеоло-капиллярный градиент по РO2 (AaDO2) > 300 мм рт.ст. при FiO2 = 1,0, а процент интрапульмонального шунтирования более 15%. Для расчета легочных шунтов справа-налево необходима катетеризация легочной артерии.
Неадекватная вентиляция — результат недостаточности минутной альвеолярной вентиляции по отношению к наработке углекислоты при заданном уровне метаболизма. РаСO2 отражает баланс между продукцией СO2 и ее элиминацией. Недостаточная элиминация углекислоты обычно развивается из-за гиповентиляции вследствие сниженного контроля ЦНС, обструкции нижних дыхательных путей, паренхиматозных поражений легких, утомления дыхательной мускулатуры. Повышенная метаболическая продукция углекислоты наблюдается при гиперметаболизме, чрезмерном калорическом обеспечении (преимущественно за счет глюкозы). Об неадекватной вентиляции свидетельствует высокий РаСO2 > 50 мм рт.ст. при отсутствии хронической гиперкапнии.
Нарастающая респираторная недостаточность характеризуется быстрым подъемом РаСO2, прогрессированием респираторного дистресса. РаСO2 не соответствует дыхательным усилиям, нарастает утомление дыхательной мускулатуры — все это является относительными показаниями для механической вентиляции. Важно оценить темп нарастания этих изменений. Ранний перевод больного на вентилятор дает лучшие результаты, чем проведение механической вентиляции с полной клиникой тяжелой дыхательной недостаточности.

Сердечно-сосудистые нарушения

Следующим показанием к механической вентиляции легких следует отнести дисфункцию сердечно-сосудистой системы, от умеренной до тяжелой. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы должны взаимодействовать по обеспечению адекватного газообмена, соответствующего метаболическим запросам. Эти системы не могут работать разобщенно. Дисфункция системы кровообращения вызывает снижение респираторного резерва и увеличивает работу дыхания, что в конечном счете приводит к дыхательной недостаточности. Механическая вентиляция в этих условиях не только снижает работу дыхания, но также уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Неврологические и нейромышечные нарушения

Остро возникающие неврологические расстройства могут потребовать использования механической вентиляции по многим причинам. Во-первых, они могут нарушать управление дыхательной системой с развитием тяжелой гиперкапнии. Во-вторых, утрата защитных рефлексов дыхательных путей приводит к их обструкции и диктует необходимость обеспечения их проходимости (интубация трахеи, трахеостомия) и санации. В-третьих, механическая вентиляция может потребоваться для купирования спонтанной гипервентиляции, которая нередко сочетается с интракраниальной гипертензией и приводит к выраженной гипокапнии и респираторному алкалозу. В-четвертых, ряд состояний с нарушением нейромышечной функции, такие как синдром Жулиана-Барре, миелиты, ботулизм, лекарственные отравления, могут привести к гиповентиляции (из-за мышечной слабости) с гиперкапнией. У таких больных механическая вентиляция проводится до момента устранения первопричины.
При различных хронических заболеваниях периферической нервной и мышечной системы (мышечные дистрофии, высокая спинальная травма и др.) также показана механическая вентиляция, нередко на длительное время.



 
« Методика отмены ИВЛ у новорожденных   Нижние границы легких у детей »