Начало >> Дыхание детей >> Механическая вентиляция легких у детей

Выбор режимов механической вентиляции с учетом патофизиологии нарушений дыхания - Механическая вентиляция легких у детей

Оглавление
Механическая вентиляция легких у детей
Показания к механической вентиляции легких
Принципы респираторной поддержки
СРАР/РЕЕР
Выбор режимов механической вентиляции с учетом патофизиологии нарушений дыхания
Применение мышечных релаксантов
Вентиляция с выключением давления в дыхательных путях
Отрицательные эффекты механической вентиляции
Мониторинг во время механической вентиляции
Респираторный уход во время механической вентиляции
Перевод больного с механической вентиляции
Вентиляция с отрицательным давлением
Синдром мекониальной аспирации
Врожденная диафрагмальная грыжа
Респираторный дистресс-синдром (РДС)
Бронхолегочная дисплазия

Характер вентиляционной поддержки при дыхательной недостаточности должен определяться сущностью патофизиологических изменений. Исходно жесткие параметры вентиляции не следует применять рутинно. Каждый больной должен иметь кратковременный этап ручной вентиляции, которая дает возможность сориентироваться в оценке податливости легких и сопротивления дыхательных путей. Клиническая оценка адекватности вентиляции включает степень экскурсии грудной клетки и ее симметричность. Прежде всего надо определиться с выбором дыхательного объема. Для вентиляторов, работающих по объему, дыхательный объем, который дает удовлетворительную экскурсию грудной клетки, составляет 12-15 мл/кг. При работе с вентиляторами, контролируемыми по давлению, надо выбирать такое пиковое давление вдоха, которое будет обеспечивать адекватную экскурсию грудной клетки. Последующие шаги в выборе дыхательного объема или пикового давления вдоха будут определяться данными газового состава крови. Время вдоха выбирается такое, чтобы соотношение вдох- выдох было 1:2 или 1:3. Частота дыхания выбирается соответственно возраста. Желаемый уровень PEEP будет определяться клиническими обстоятельствами. Дальнейшие изменения режимов базируются на адекватности обеспечения газового состава артериальной крови и данных клинической оценки состояния больного.

Нарушения вентиляции легких и их газообменной функции

Первичная слабость дыхательной мускулатуры (недостаточность респираторного насоса).

Первичным звеном при этих нарушениях является неадекватная вентиляция, обусловленная утомлением и слабостью дыхательной мускулатуры (насосная недостаточность). Дыхательный объем и частота дыхания устанавливаются на значениях, обеспечивающих нормальный минутный объем вентиляции и нормокапнию. Полностью контролируемая вентиляция может привести к тяжелой мышечной атрофии, из-за выключения мышц из работы, и трудностям при переводе больного с вентилятора на спонтанное дыхание. Вот почему, спонтанное дыхание должно поддерживаться, насколько это возможно. При этих нарушениях показаны вспомогательные режимы вентиляции.
Чувствительность триггера должна быть подобрана таким образом, чтобы за счет активной работы самостоятельного дыхания, не привести дыхательную мускулатуру к полному истощению. FiO2 держится на самом минимальном уровне, которое позволяет поддерживать оптимальный РаO2. При хронической гиповентиляции умеренная гиперкапния допустима, если pH крови сохраняется на цифрах близких к норме. РЕЕР/СРАР обычно устанавливается на сравнительно невысоком значении (3-5 см Н2O).

Паренхиматозные изменения легких

ARDS, IRDS и интерстициальные пневмонии — типичные клинические примеры подобных нарушений, которые характеризуются снижением функциональной остаточной емкости легких, увеличенным объемом закрытия, превышающем FRC, и диффузными субсегментарными ателектазами. Для этих заболеваний характерно первичное падение оксигенации крови вследствие несоответствия V/Q соотношений и интралегочного шунтирования крови. Лечебные воздействия в первую очередь должны быть направлены на поддержание легочных объемов, превышающих объем закрытия на протяжении дыхательного цикла, а также на увеличение FRC сверх объема закрытия, устранение нарушений V/Q и внутрилегочного шунтирования. Наиболее эффективный метод в этом плане СРАР/РЕЕР. Во время вентиляции по объему, подключение PEEP приводит к увеличению Ртах, среднего давления в дыхательных путях и росту легочных объемся. СРАР достаточно эффективно для улучшения оксигенации при ARDS и IRDS. Цель РЕЕР/СРАР: а) снижение FiO2 до уровня «нетоксичного» (менее 0,5); б) поддержание РаO2 или SaO2, соответственно, более 60 мм рт.ст. и 90%; в) увеличение FRC выше объема закрытия для предупреждения коллапса альвеол; г) поддержание стабильности «нестабильных» групп альвеол; д) снижение работы дыхания. Оптимальный уровень РЕЕР/СРАР, требуемый для этого, это тот, который создаст баланс между желаемым клиническим эффектом и возможными отрицательными воздействиями. Наилучший уровень PEEP — это дающий максимальный эффект по доставке кислорода. Такой уровень PEEP соответствует наиболее высокой податливости легких. Некоторые авторы определяют оптимальный PEEP, когда идет максимальное снижение внутрилегочного шунтирования без существенного снижения сердечной функции, т.к. побочный эффект PEEP — прежде всего, снижение венозного возраста и падение сердечного выброса. Последнее может быть минимизировано или корригировано назначением инфузионной терапии. Высокий Рmах во время проведения PEEP может послужить причиной баротравмы. Необходимый уровень PEEP зависит от тяжести изменений в легких. Степень внутрилегочного шунтирования, вентиляционно-перфузионных нарушений, альвеолярного отека, коллабирова- ния альвеол и снижения податливости прямо пропорциональны тяжести легочного заболевания. По мере ухудшения состояния легких растет и величина необходимого давления в дыхательных путях. В связи с этим, не должны иметь место необоснованные лимиты по уровню PEEP и давлению в дыхательных путях, которые необходимы для достижения адекватного газообмена.
При применении высокого PEEP давление в дыхательных путях достигает уровня, когда появляется сброс воздуха из дыхательных путей и баротравма. Любая попытка снижения Ртах путем уменьшения дыхательного объема приведет к снижению также среднего давления в дыхательных путях, среднего объема легких и минутной вентиляции. Вентиляция с контролем по давлению за счет обеспечения высокого давления в течение вдоха может создавать более высокое среднее давление в дыхательных путях, высокий объем легких по сравнению с объемными вентиляторами. Легкая гиперкапния может быть вполне допустима, если она не приводит к снижению артериального pH.

Нарушения, обусловленные обструкцией дыхательных путей

В случаях обструкции верхних дыхательных путей (эпиглоттит, подсвязочный стеноз) обеспечение проходимости их путем использования интубации трахеи или трахеостомии позволяет успешно контролировать ситуацию. Дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией нижних дыхательных путей (бронхиолит, бронхиолоспазм), ставит определенные задачи в случаях использования вентиляции легких. Так, возможно снижение сердечного выброса и развитие гипотензии уже на этапе интубации трахеи вследствие создания положительного давления в дыхательных путях и перераздувания легких. Это затрудняет венозный возврат и повышает сосудистое легочное сопротивление. В этих случаях наиболее предпочтительны вентиляторы, регулируемые по объему. Вентиляторы, регулируемые по давлению в виду их особенностей по формированию более высокого среднего давления в дыхательных путях, не должны применяться в данной ситуации. Соотношение вдох-выдох должно быть 1:2. Время выдоха зависит от тяжести обструкции бронхиол. Если это время недостаточно для освобождения легких, то появляется «аутоРЕЕР» или «неумышленный РЕЕР». Такое состояние вызывает задержку дыхательного объема в альвеолах с их перерастяжением и возможными осложнениями.
Низкие значения PEEP (3-5 см Н2O) переносятся достаточно хорошо. Применение более высоких уровней PEEP может привести к неоднозначным результатам. В основном высокие уровни СРАР/РЕЕР применять не рекомендуется при обструкции нижних дыхательных путей, поскольку высок риск развития баротравмы из-за задержки части дыхательного объема в альвеолах и их перерастяжения. У взрослых больных при тяжелом приступе бронхиальной астмы описаны случаи применения PEEP более 10 см Н2O, до 25 см Н2O, без существенных осложнений. По другим данным, СРАР до 10 см Н2O приводило к уменьшению работы дыхания у больных с приступом бронхиальной астмы. РЕЕР/СРАР показано у детей с обструкцией дыхательных путей, обусловленной трахео- и бронхомаляцией. Вместе с тем допустимо высокий уровень PEEP, который бы обеспечил успех терапии при обструкции нижних дыхательных путей у детей неизвестен и требует дальнейшего изучения проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечная недостаточность

Цель респираторной поддержки при застойной сердечной недостаточности: а) предупреждение спадения альвеол и поддержание их стабильности, т.к. имеет место отек альвеол и интерстициального пространства вследствие гиперволемии малого круга кровообращения; б) снижение потребности в кислороде миокарда за счет уменьшения работы дыхания; в) обеспечение режима РЕЕР/СРАР.
Проведение РЕЕР/СРАР способствует поддержанию стабильности альвеол и профилактике ателектазов. Поскольку перераздувание альвеол при высоком PEEP и повышенный дыхательный объем могут увеличивать легочное сосудистое сопротивление, тем самым создавая высокую постнагрузку на правый желудочек, следует всячески избегать подобных последствий. Цена дыхания по кислороду может быть снижена уменьшением работы дыхания. Это обеспечивается разумной комбинацией контролируемой вентиляции и седации. В чрезвычайных ситуациях допустимо применение мышечных релаксантов с той же целью — снижение цены дыхания по кислороду, выключая работу мускулатуры. Следует придерживаться главного принципа: чем большей инотропной поддержки требует миокард (катехоламины, изотопы-дилятаторы), тем в большей степени больной нуждается в респираторной поддержке. Обычно, подбор дыхательного объема проводится с ориентацией на умеренные цифры — 10-12 мл/кг. Исследования, проведенные у взрослых с застойной сердечной недостаточностью, показали, что при положительном внутригрудном давлении происходило увеличение сердечного выброса. Такой эффект обусловлен снижением постнагрузки для левого желудочка. Кроме того, при умеренной гипервентиляции создается респираторный алкалоз, что может вызывать снижение легочного сосудистого сопротивления, обеспечивая тем самым уменьшение постнагрузки для правого желудочка.

Послеоперационный период после коррекции врожденных пороков сердца

После операций на «открытом» сердце многие дети нуждаются в механической вентиляции. Продолжительность её зависит от ряда факторов, прежде всего таких как возраст, характер ВПС, объем оперативного вмешательства и его радикальность, продолжительность кардиоплегии и состояние сердечно-легочной системы в раннем послеоперационном периоде.
Пролонгированная интубация трахеи и механическая вентиляция в наибольшей степени показана детям до года со сложными ВПС, перенесших длительное ИК и пролонгированную кардиоплегию, а также при нестабильности гемодинамики и дыхания в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде вентиляция проводится до стабилизации гемодинамики. TV должен быть в пределах 10-12 мл/кг. PEEP показано для профилактики ателектазирования. Частота устанавливается соответственно возрасту, а по мере стабилизации гемодинамики «доля» аппаратного дыхания уменьшается (т.е. уменьшается установленная ранее частота дыхания). Выбор параметров вентиляции определяется конкретной клинической ситуацией и задачами, которые ставятся перед механической вентиляцией.

Так, в случаях легочной гипертензии или легочных сосудистых заболеваний показан режим гипервентиляции, что за счет развития респираторного алкалоза приводит к снижению легочного сосудистого сопротивления и постнагрузки на правый желудочек. У больных с низким сердечным выбросом во время вентиляции необходимо избегать высокого внутригрудного давления. У детей, перенесших операцию Фонтена, крайне желательна ранняя экстубация или по крайней мере спонтанное дыхание через интубационную трубку, поскольку сердечный выброс у них зависит от правопредсердного трансмурального давления, в связи с чем, внутригрудное давление должно быть минимальным. Высокое внутригрудное давление не только создаст трудности в венозном притоке к сердцу, но из-за увеличения легочного сосудистого сопротивления снижает интенсивность легочного кровотока.

Высокое внутрибрюшное давление

Высокое внутрибрюшное давление (например, парез кишечников) выявляет специфические проблемы для обеспечения спонтанного дыхания. Так, происходит «подъем» диафрагмы и ограничение ее экскурсии, в связи с чем падает Ptp и объем заполнения нижних участков легких. Для ликвидации этих последствий необходимо увеличение Ptp, что создается режимом IPPV. Кроме того, механическая вентиляция уменьшает интенсивность работы спонтанного дыхания, неизбежный рост которой наблюдается в этих случаях. Во время IPPV высокое Ptp может привести к перерастяжению здоровых участков альвеол (например, в верхних долях легких), пока идет расправление их в базальных отделах, что нежелательно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. Поэтому наряду с респираторной поддержкой должны проводиться все мероприятия по устранению высокого внутрибрюшного давления.

Внутричерепная гипертензия

Гипервентиляция с респираторным алкалозом является достаточно эффективным способом снижения внутричерепного давления. Однако высокое внутригрудное давление при гипервентиляции может затруднять венозный отток от головного мозга, ввиду возрастающего центрального венозного давления. В этих случаях необходимо избегать повышенного PEEP.

Заболевания нейромышечной системы

Задачи механической вентиляции при тяжелых заболеваниях периферической нервной системы и мышц следующие: а) обеспечение респираторного вспоможения для поддержания адекватного минутного объема дыхания; б) предупреждение развития мышечной атрофии вследствие проведения механической вентиляции. Сохранение спонтанного дыхания, насколько это возможно, крайне необходимо для данной категории больных.



 
« Методика отмены ИВЛ у новорожденных   Нижние границы легких у детей »