Начало >> Дыхание детей >> Механическая вентиляция легких у детей

Отрицательные эффекты механической вентиляции - Механическая вентиляция легких у детей

Оглавление
Механическая вентиляция легких у детей
Показания к механической вентиляции легких
Принципы респираторной поддержки
СРАР/РЕЕР
Выбор режимов механической вентиляции с учетом патофизиологии нарушений дыхания
Применение мышечных релаксантов
Вентиляция с выключением давления в дыхательных путях
Отрицательные эффекты механической вентиляции
Мониторинг во время механической вентиляции
Респираторный уход во время механической вентиляции
Перевод больного с механической вентиляции
Вентиляция с отрицательным давлением
Синдром мекониальной аспирации
Врожденная диафрагмальная грыжа
Респираторный дистресс-синдром (РДС)
Бронхолегочная дисплазия

Механическая вентиляция оказывает заметное влияние, как положительное, так и отрицательное, на деятельность многих систем и органов. Положительные эффекты сказываются на улучшении механических свойств легких и газообмена. Отрицательные воздействия связаны в основном с положительным давлением в дыхательных путях во время вентиляции: а) последствия высокого внутригрудного давления; б) повреждение дыхательных путей.

Повреждение дыхательных путей

Наличие интубационной трубки в просвете дыхательных путей может вызывать их серьезные повреждения. Орофарингеальные и назофарингеальные осложнения сравнительно редки. Наблюдаются изъязвления крыльев носа вплоть до их некроза при пролонгированной интубации, особенно у детей с плохой периферической перфузией. В ряде случаев это обусловлено очень плотной фиксации интубационной трубки. Аналогично при оротрахеальной интубации отмечаются появление язвочек в углах рта. У детей до года жизни нередко возникают надрывы мягкого неба и травма твердого неба. Ларингеальные повреждения проявляются от умеренного отека до изъязвления слизистой голосовых связок и подсвязочного пространства. Заживление травмированных участков может привести к рубцеванию, формированию гранулемы и обструкции, которая бывает частичной или полной. Большинство травматических повреждений подсвязочной области обусловлено сдавлением слизистой эндотрахеальной трубкой. Манжетки высокого давления, гемодинамическая нестабильность, инфекция верхних дыхательных путей, длительность интубации, движения головы и шеи — все это повышает риск травмирования трахеи. Травматизация трахеи наблюдается также вследствие использования катетеров, для аспирации. Наиболее тяжелое осложнение во время механической вентиляции — это развитие некротизирующего трахеобронхита. Он характеризуется образованием больших, глубоких язв и распространенным воспалительным процессом слизистой. Последствия обусловлены формированием стеноза трахеи, трахеомаляцией, иногда образованием фистулы между трахеей и пищеводом или безымянной артерией.
Повреждения дыхательных путей могут быть предупреждены, если быть внимательным и обращать внимание на некоторые детали. Так, интубационная трубка должна быть соответствующего размера и при давлении в дыхательных путях в 20 см Н2O должен быть сброс дыхательной смеси из трахеи в ротовую полость. При фиксации интубационной трубки недопустимо сдавливание слизистой губ. И ещё. Чрезмерно активные движения головы должны быть ограничены, а при необходимости использовать седативные средства. Давление в манжетке эндотрахеальной трубки не должно превышать 20 см Н2O. Аспирацию из трахеи следует проводить весьма щадяще; катетеры должны иметь на конце несколько перфорационных отверстий на боковой поверхности и соответствовать диаметру эндотрахеальной трубки.

Воздействие на легкие

Побочные эффекты механической вентиляции на легкие могут быть обусловлены рядом причин: 1) высокое давление в дыхательных путях; 2) перерастяжение альвеол; 3) нарушение мукоцилиарного клиренса; 4) изменения легочного водного баланса; 5) токсичность кислорода. Эти побочные эффекты механической вентиляции под положительным давлением могут проявляться как паренхиматозные повреждения, как несоответствие вентиляционно-перфузионных соотношений с нарушением газообмена и высоким риском инфицирования.
Избыточное давление в дыхательных путях может обусловить перерастяжение альвеол и создавать риск их разрыва. Переполнение альвеол дыхательной смесью увеличивает альвеолярное мертвое пространство, нарушает наполнение сердца и сдавливает сосуды альвеол.

Баротравма легких — достаточно неопределенный термин, который включает немало привходящих моментов, ведущих к повреждению легочной паренхимы. Наиболее частая причина разрыва альвеол — их перерастяжение объемом, поэтому в таких случаях следует говорить не о баротравме, а о волюмтравме (травма, наносимая не высоким давлением, а увеличением объема альвеолы со вторичным повышением внутриальвеолярного давления). Утечка части дыхательного объема может идти из легких в плевральную полость (пневмоторакс), в интерстиций легких (интерстициальная легочная эмфизема.), в средостение (пневмомедиастинум), в перикард (пневмоперикард), а также в перитонеальное пространство (пневмоперитонеум) и в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема). Даже если предположить, что высокое давление в дыхательных путях —основной механизм баротравмы легких, всегда надо помнить о возможном наличии других причин данного осложнения, провоцирующих вторичный рост давления в определенных зонах легких.
Последствия появления воздуха во внеальвеолярном пространстве могут не сказываться на состоянии больного в отдельных случаях, а в других приводить к тяжелейшим расстройствам сердечно-легочной функции. Пневмоторакс бывает ограниченным и напряженным. Напряженный пневмоторакс требует немедленного разрешения путем торакоцентеза и постановки плеврального дренажа. Легочная интерстициальная эмфизема снижает податливость легких и увеличивает легочное сосудистое сопротивление. Пневмомедиастинум требует тщательного наблюдения. Естественная тенденция газа в средостении — это распространение его по клеточным и по межфасциальным пространствам в цефалоидном направлении с формированием подкожной эмфиземы шеи и лица или каудально, формируя пневмоперитонеум или пневморетроперитонеум. Пневмомедиастинум редко требует эвакуации воздуха. Пневмоперикард может варьировать от бессимптомного до развития критической ситуации, обусловленной тампонадой сердца воздухом. Основное показание для удаления воздуха из перикарда — это развитие нарушений гемодинамики.
Особой формой утечки воздуха из бронхолегочной системы является образование бронхоплеврального свища, когда идет формирование сообщения между бронхом и плевральной полостью и постоянного сброса дыхательной смеси в последнюю. Это приводит к снижению эффективной вентиляции и к развитию гиперкапнии. Попытка увеличить дыхательный объем для поддержания адекватной вентиляции в данном случае неизбежно приводит к увеличению сброса воздуха через свищ из-за роста градиента давлений. Если попытки вентилировать больного со снижением пикового и среднелегочного давления не приводят к успеху, то надо попытаться использовать высокочастотную вентиляцию.
Баротравмы можно избежать, если профилактировать предрасполагающие факторы. Главное — контроль за давлением в дыхательных путях и объемами легких. Оправдано любое стремление уменьшить давление в дыхательных путях до минимума, который обеспечивает адекватный газообмен. Избегать любой ценой переполнения альвеол. Даже при тяжелой ситуации, на фоне поражения легких, вполне допустима умеренная гиперкапния, если она не приводит к отклонениям pH. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) должна поддерживаться на нетоксичном уровне (< 50% обычно).

Влияние на гемодинамику

Воздействие на сердечно-сосудистую систему складывается из многих факторов, важнейшими из которых являются: а) тяжесть легочного заболевания и его распространенность по легочным зонам; б) передача давления в дыхательных путях на плевральное пространство; г) объем легких. Coumand et al. (1948) впервые показали, что вентиляция под положительным давлением приводит к снижению сердечного выброса. Положительное внутригрудное давление снижало наполнение правого желудочка вследствие уменьшения градиента венозного возврата. Кроме того, происходил рост легочного сосудистого сопротивления из-за давления в дыхательных путях, которое превосходило давление в левом предсердии или критическое давление закрытия дыхательных путей. Положительное давление в дыхательных путях приводит, как было показано ранее, к снижению постнагрузки левого желудочка. Конечный результат складывается из перечисленных сдвигов и рефлекторных реакций, сопровождающих эти изменения. СРРВ приводит к снижению диуреза, и перфузии печени, портального и мезентерального кровотока. Многие перечисленные отклонения ликвидируются путем инфузионной терапии.



 
« Методика отмены ИВЛ у новорожденных   Нижние границы легких у детей »