Начало >> Дыхание детей >> Механическая вентиляция легких у детей

Механическая вентиляция легких у детей

Оглавление
Механическая вентиляция легких у детей
Показания к механической вентиляции легких
Принципы респираторной поддержки
СРАР/РЕЕР
Выбор режимов механической вентиляции с учетом патофизиологии нарушений дыхания
Применение мышечных релаксантов
Вентиляция с выключением давления в дыхательных путях
Отрицательные эффекты механической вентиляции
Мониторинг во время механической вентиляции
Респираторный уход во время механической вентиляции
Перевод больного с механической вентиляции
Вентиляция с отрицательным давлением
Синдром мекониальной аспирации
Врожденная диафрагмальная грыжа
Респираторный дистресс-синдром (РДС)
Бронхолегочная дисплазия

МЕХАНИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
В. В. Курек
Физиология дыхания
Основной механизм поддержания спонтанного дыхания и аппаратной вентиляции легких — это обеспечение адекватным дыхательным объемом. Во время спонтанного дыхания, в результате сокращения межреберных мышц вдоха и диафрагмы, создается градиент давления между верхними дыхательными путями и плевральной полостью, обозначаемый как транспульмональное давление— Р. Благодаря транспульмональному давлению формируется поток вдыхаемого в легкие воздуха.

1. Легочные объемы и емкости

Дыхательный объем — это объем воздуха, заполняющий легкие во время нормального вдоха и покидающий их во время нормального выдоха. В зависимости от возраста дыхательный объем колеблется в пределах 6-8 мл/кг МТ.
Общая емкость легких содержит объем воздуха, заполняющий этот орган во время максимального вдоха. Данный показатель у детей составляет 60-80 мл/ кг. Жизненная емкость легких — максимальный объем воздуха, который может покинуть их общую емкость. В норме жизненная емкость легких составляет 30-40 мл/кг у детей до 1 года и 45-55 мл/кг у взрослых. Функциональная остаточная емкость (ФОБ) — это объем воздуха, остающийся в них к концу нормального выдоха. ФОБ формируется благодаря балансу сил, обеспечивающих спадение и расправление альвеол. В норме ФОБ около 30 мл/кг. Остаточный объем легких — объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха. Объем закрытия имеет отношение к обозначению объема воздуха в легких, который остается во время фазы выдоха к моменту начала спадения бронхиол. У детей старше 6 лет ФОБ превышает емкость закрытия, а у детей более младшего возраста эти соотношения складываются наоборот. Данное обстоятельство объясняет почему дети младшего возраста склонны к формированию ателектазов.

Физиология вдоха и выдоха

Естественное стремление дыхательной системы — это препятствовать наполнению легких воздухом. Для преодоления этого сопротивления требуется приложение определенных усилий. Легкие и грудная клетка являются эластичными структурами и обладают определенной устойчивостью к деформации. Податливость или комплайнс (С) является мерой эластичности и обозначается как изменение объема в ответ на изменение [единицы] давления.
Комплайнс легких (CL) — это изменение объема легких в ответ на изменение трансальвеолярного давления:
CL = изменение объема легких/d (Palv -Ρpi)
где Palv — альвеолярное давление, Ppi- плевральное давление.
Комплайнс грудной клетки — изменение объема грудной полости, получаемое в результате изменения трансторакального давления:
Ст = изменение объема грудной полости/d (Ратм.- Ppi) Специфический респираторный комплайнс (Сrс) — одинаков как у детей, так и у взрослых, выражается через легочной объем или массу тела.
Эластичность (Е, elastance) обратно понятию комплайнс. Общая эластичность дыхательной системы равна сумме эластичности легких и грудной клетки:
Еrs = E1+ Echest
или сумме обратных величин податливости легких и грудной клетки:
1/Crs = 1/С1+ 1/Cchest
Сопротивление дыхательных путей (Raw) — другая важнейшая детерминанта, определяющая наполнение легких воздухом. Raw обозначается как величина изменения давления необходимая для формирования определенного потока воздуха через дыхательные пути, что математически можно выразить следующим образом:
Raw = перепад давления в дыхат. путях/поток воздуха
Величина, обратная сопротивлению — проводимость (conductance). Два дополнительных фактора также препятствуют расправлению легких. Один из них затрудняет формирование потока газа за счет его инертности (inertance, I), другой — сопротивление трения, направленное на деформацию легких, грудной клетки, содержимого брюшной полости (Fdef)· Таким образом. Ptp необходимое для расправления легких математически выразим как:
Ptp = (vt + Ers)+(V х Raw) + P, + PFdrf, где vt — дыхательный объем;
V — скорость потока вздоха;
Р1 — давление, на преодоление инертности газа;
PFdef— давление необходимое для преодоления сопротивления к деформации легких, грудной клетки и органов брюшной полости.
P1 и PFdef столь незначительные в норме, что ими можно пренебречь в практической работе. При определенных патологических состояниях (например, отек легких, интерстициальные легочные заболевания, легочной фиброз) PFdef может существенно возрастать. Однако измерить I и PFdef крайне трудно. Для практических нужд оперируют величинами VT и V.
Время, необходимое для расправления легких определенным объемом, зависит от податливости и сопротивления. Постоянная времени (time constant) является результатом податливости и сопротивления, и указывает на время, необходимое для формирования заданного изменения объема легких при постоянном давлении растяжения. Однократная постоянная времени означает изменение объема легких на 63%, а трехкратная — 93% изменения объема.
Выдох в основном пассивный акт, обусловленный эластичностью легких. Эластичная тяга легких обеспечивается альвеолярным поверхностным натяжением и тканевой эластичностью. Поверхностное натяжение наиболее значимо при больших легочных объемах и наиболее низкое в границах функциональной остаточной емкости. Эластическая тяга легких — основная сила, которая удаляет воздух из легких. Опять-таки, время, необходимое для удаления из легких определенного дыхательного объема, зависит от постоянной времени дыхательной системы. Поскольку сопротивление вдоху и выдоху различно, постоянная времени вдоха и выдоха тоже может различаться.

Работа дыхания

Во время нормального дыхания его работа обеспечивается исключительно мышцами вдоха. Около 50% работы дыхания рассеивается в виде тепла и расходуется на преодоление внутреннего трения. Остающаяся энергия накапливается и обеспечивает вдох. Возросшее сопротивление дыханию и сниженная податливость легких потребует большого Ptp для расправления легких до неизменного объема. Это отразится на необходимости выполнения большей работы дыхания и увеличивает кислородную цену дыхания. Вследствие нарушения дополнительной поставки кислорода дыхательной мускулатуре развивается ОДН, обусловленная мышечным утомлением.



 
« Методика отмены ИВЛ у новорожденных   Нижние границы легких у детей »