Начало >> Дыхание детей >> Респираторный дистресс-синдром у детей по взрослому типу

Медиаторы при ARDS - Респираторный дистресс-синдром у детей по взрослому типу

Оглавление
Респираторный дистресс-синдром у детей по взрослому типу
Медиаторы при ARDS
Лечение
Осложнения

Наиболее частой причиной развития ARDS у взрослых и детей является сепсис. Установлена и роль медиаторов в развитии легочных нарушений. Эти медиаторы включают клетки воспаления (нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, лимфоциты), комплемент, эндотоксин, цитокины, тромбоциты, продукты ДВС-синдрома, продукты арахидоновой кислоты (метаболиты) [простагландины, лейкотриены].
Нейтрофилы. Секвестрация и активация нейтрофилов в легочном микроциркуляторном русле различными медиаторами является важнейшим патофизиологическим механизмом развития ARDS. Эксперименты in vitro et in vivo демонстрируют, что комплемент (С), лейкотриен (LTB4), фактор активации тромбоцитов (PAF), тумор некрозис фактор (TNF) и интерлейкин-1 (IL-1) являются хемотоксическими агентами для нейтрофилов. С5а, LTB4, TNF, PAF усиливают адгезивность нейтрофила через усиление адгезивной способности гликопротеинов. TNF и IL-1 обусловливают секвестрацию нейтрофилов включением усиленной адгезии через ELAM-1 на поверхности эндотелиальных клеток. Эндотоксин также является медиатором адгезии нейтрофилов к эндотелиальной клетке. Активированный нейтрофил, фиксированный к эндотелиальной клетке, через высвобождение медиаторов продуцирует протеолитические энзимы и радикалы свободного окисления, которые в свою очередь вызывают повреждение эндотелиальной клетки. В бронхиальных смывах у больных с ARDS обнаружен протеолитический фермент эластаза, освобожденный из нейтрофилов. Эндогенные ингибиторы протеолитических ферментов, такие как ингибитор альфа-1- протеиназы, оказались инактивированными у больных с ARDS. Экспериментальные наблюдения с ослабленными гранулоцитами при острых легочных повреждениях показали снижение легочно-сосудистой проницаемости.
Хотя нейтрофилы играют первостепенную роль в медиации воспалительных процессов, связанных с ARDS, некоторые клинические наблюдения демонстрируют развитие ARDS как у взрослых, так и детей с нейтропенией. Эти данные предполагают участие и других медиаторов в развитии ARDS.
Макрофаги. Развитие ARDS у больных с нейтропенией указывает на иную роль макрофагов в медиации воспалительных реакций. У большинства больных с нейтропенией причиной ARDS был сепсис. Высвобождение эндотоксина в кровеносное русло и местно, например, в легкие, оказывает существенное воздействие на макрофаги. Это воздействие приводит к наработке TNF, IL-1, тромбоксана, LTB4 и других хемотоксических факторов, благодаря присутствию макрофагов в легких. Макрофаги, подобно нейтрофилам, также продуцируют радикалы свободного окисления. Вместе с тем, макрофаги продуцируют факторы роста, которые модулируют развитие фиброза при ARDS.
Эозинофилы. При сравнении промывной трахеобронхиальной жидкости у больных с ARDS, в отличие от больных после больших хирургических вмешательств, обнаруживалось более высокое содержание эозинофильного катионного белка (ЕСР), большое количество эозинофильных гранул, которые могут повреждать клетки эндотелия и вызывать отек легких. В эксперименте активированные эозинофилы вызывали повышение проницаемости и морфологические изменения в легких, соответствующие ARDS.
Эндотоксин. Эндотоксин грамотрицательных бактерий является основным медиатором в развитии ARDS. Бактериальные липополисахариды (LPS), эндотоксин, могут прямо влиять на целостность интактного эндотелиальной выстилки. Эндотоксин также является первичным эффектором в плане стимуляции макрофагов вырабатывать TNF и IL-1. Нейтрофилы через LPS продуцируют свободные радикалы. Следует сказать, что длительная воспалительная реакция при ARDS вторично ведет к «утечке» эндотоксина из кишечника и вызывает активацию клеток воспаления.
Комплемент. В 60-х годах было замечено, что больные после гемодиализа имели умеренную легочную дисфункцию и транзиторную нейтропению. Дальнейший анализ этого феномена выявил, что целлофановая диализная мембрана вызывала активацию комплемента. Это приводило к секвестрации нейтрофилов в легочном сосудистом русле. В последующем широко постулировалось положение о том, что интрапульмональная секвестрация нейтрофилов, наблюдаемая при ARDS, обусловлена активацией комплемента.
Уровень комплемента исследовался у больных с риском развития ARDS. Были получены положительные и отрицательные корреляции с уровнем С5а и С3а. Хорошая зависимость определена при подъеме С5а и уровнем токсинемии. Нормальный уровень С5а еще указывает на существенный нейтрофильный хемотаксис, т.е. больные с ARDS демонстрируют функциональную потерю ингибитора хемотаксического фактора (CFI). Потеря CFI обеспечивает прямое воздействие С5а на нейтрофильный хемотаксис. Итак, комплемент, в частности С5а, вероятно имеет существенную роль в развитии ARDS через хемотаксис и активацию нейтрофилов. Вместе с тем, С5а индуцирует продукцию TNF и IL-1 из моноцитов и/или макрофагов. Анти-С5а антитела в эксперименте ослабляли легочные повреждения.
Тумор некрозис фактор. TNF является 17-kD белок, продукт макрофагов и/ или моноцитов; это важный представитель класса соединений, известных как цитокины. TNF обнаруживается в сыворотке крови и промывной жидкости трахеобронхиального дерева у больных с ARDS. Эндотоксин и С5а стимулируют наработку TNF макрофагами и моноцитами.
Высвобождение TNF вызывает усиление воспалительного ответа через ряд влияний на эндотелий, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты и макрофаги. Воздействие на нейтрофилы при ARDS включает: хемотаксис с легочными лейкостазами, увеличение степени адгезии на поверхности молекул, дегрануляцию, увеличение продукции радикалов свободного окисления, продукцию PAF. В модели in vitro, TNF приводит к проницаемости альбумина через эндотелиальный монослой. Другие влияния TNF на легочной эндотелий включают рост продукции метаболитов арахидоновой кислоты и прокоагулянтной активности, увеличивая выраженность ELAM-1, продукцию PAF и других цитокинов, таких как фактор роста тромбоцитарного происхождения (PDGF). TNF индуцирует дальнейшую продукцию IL-1 из эндотелиальных клеток и макрофагов.
Интерлейкин-1. Его продукция активируется теми же факторами, что и продукция TNF. IL-1 имеет много общего с TNF по влиянию на клетки и может быть синергистом с TNF в плане повреждения легочного эндотелия. IL-1, стимулируемый TNF, активирует каскад иммунной регуляции, который приводит к активации В-лимфоцитов и продукции других лимфокинов из Т-лимфоцитов. IL-2, обладает главным воздействием на репликацию и функцию других лимфоцитов. IL-1, может также быть более важным, чем TNF в хронической стадии ARDS, вызывая пролиферацию фибробластов и стимулируя продукцию фактора роста из макрофагов.
Тромбоцит-активированный фактор (PAF). Хотя PAF не был описан у больных с ARDS (из-за короткого периода полураспада), экспериментальные данные подразумевают, что он может иметь значение в медиации ARDS. PAF является фосфолипидным метаболитом, освобождающимся из мембраны нейтрофилов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Он вызывает хемотаксис нейтрофилов и их активацию, повышает проницаемость эндотелия и продукцию метаболитов арахидоновой кислоты.



 
« Размеры эндотрахеальных трубок для новорожденных   Стартовые режимы ИВЛ »