Начало >> Дыхание детей >> Респираторный дистресс-синдром у детей по взрослому типу

Лечение - Респираторный дистресс-синдром у детей по взрослому типу

Оглавление
Респираторный дистресс-синдром у детей по взрослому типу
Медиаторы при ARDS
Лечение
Осложнения

Поскольку ARDS обусловлен развитием ряда тяжелых заболеваний (перитонит, сепсис, шок и др.), то его лечение носит симптоматический характер. Так, наряду с лечением основного заболевания необходимо проводить активные мероприятия по поддержанию внутрисосудистого объема, оксигенации тканей (SaO2 > 90%; сердечный индекс >3 л/м2-мин, а при сепсисе >4,5 л/м2-мин; увеличение PEEP, FiO2 < 0,6), питания и контроля над инфекцией. Стратегическая задача — обеспечение потребности в кислороде и поддержка периферического кровообращения. Доставка кислорода тканям реализуется сердечным выбросом и содержанием кислорода в артериальной крови. Поэтому нормальное РаO2 еще не означает адекватную доставку кислорода к тканям. В ряде случаев приходится катетеризировать легочную артерию для контроля за эффективностью транспорта кислорода с учетом интраторакального давления, сердечного выброса и состояния вентиляции. Исследования, проведенные у взрослых, показали, что темп мочеотделения, частота сердечных сокращений, артериальное давление и клинические признаки состоятельности перфузии (например, цвет кожного покрова, симптом «бледного пятна») не в полной мере отражают адекватность сердечного выброса при ARDS. Только измерение сердечного выброса (метод термодилюции) является наиболее надежным в оценке тяжести состояния больного.
Респираторная поддержка. Гипоксемия при ARDS развивается вторично, вследствие снижения функциональной остаточной емкости легких (ФОБ) и вентиляционно-перфузионных нарушений. Поэтому главная задача респираторной помощи заключается в увеличении легочных объемов, формирующих ФОБ, что приведет к соответствующему росту РаО2. Рост РаO2 может быть обеспечен механической вентиляцией легких за счет положительного давления на вдохе и PEEP, что увеличивает ФОБ, но это иногда достаточно дорого обходится, вследствие снижения сердечного выброса и ухудшения доставки кислорода тканям. Любые дискуссии по поводу лечения ARDS достаточно сложно проводить, имея в виду чисто индивидуальные особенности больного ребенка, стадию процесса, темп нарастания изменений и число вовлеченных органов основным заболеванием.
Оксигенотерапия является первым шагом в лечении острой дыхательной недостаточности и ARDS. Однако, высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси приводят к развитию реабсорбционных ателектазов и, таким образом, оказывают вредное воздействие, усугубляя нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. Кроме того, токсичность кислорода быстро сказывается на поврежденном легком и ее нарастание прямо пропорциональна времени экспозиции. Поэтому, если ребенок не в состоянии поддерживать адекватное РаO2 на смеси с FiO2 < 0,6, показана интубация трахеи с последующей механической вентиляцией в режиме IPPV с PEEP. Другой критерий перевода на механическую вентиляцию, это альвеоло-артериальная разница по рО2>300 мм рт.ст.
Вентиляцию лучше проводить аппаратом, работающим по объему с добавлением PEEP, что позволяет увеличивать и стабилизировать легочные объемы. Стартовые параметры предусматривают не менее 12 мл/кг дыхательного объема. Это может стоить высокого пикового давления на вдохе из-за низкой податливости паренхимы легких, но всякое занижение объема не приведет к расправлению легких и увеличению легочных объемов. Необходимо обращать внимание на экскурсию грудной клетки. PEEP вначале подбирают такое, которое позволит использовать FiO2<0,6, а частоту дыхания — чтобы РаСO2 соответствовал рН>7,3. Большинство специалистов для достижения оптимального рСO2 предпочитают большие дыхательные объемы, а не наращивание частоты дыхания. Это особенно важно, если учесть, что при ARDS имеется обструктивный компонент.

Большинство больных вначале механической вентиляции нуждаются в назначении седативных средств и мышечных релаксантов, чтобы избежать баротравмы и обеспечить эффективную вентиляцию. У ряда детей может иметь место внелегочный фактор, определяющий характер стартовой вентиляции легких. Так, у больных с явлениями отека головного мозга приходится выбирать укороченное время вдоха на фоне относительно невысокой частоты дыхания (т.е. удлиняется время выдоха) для снижения внутричерепного давления. При обструктивных изменениях показано удлинение времени выдоха. Поэтому всегда необходимо очень тщательно подбирать каждый параметр механической вентиляции с учетом клинических данных.
Лучшим или оптимальным PEEP может быть такое, которое позволит использовать FiO в пределах 0,4-0,6 без депрессии сердечного выброса. При высоком PEEP принципиально важно поддерживать адекватный объем циркулирующей крови. Если эффективность кровообращения падает на фоне PEEP, несмотря на волемическую поддержку, то назначают инотропные препараты. Обычно применяют добутамин, поскольку увеличение сократимости миокарда в этом случае происходит без заметной легочной вазоконстрикции, что характерно для допамина. При крайне тяжелом течении ARDS нередко не удается добиться FiO2<0,6 и нормального сердечного выброса. В этих случаях надо найти баланс между побочными эффектами высокого внутригрудного давления и высоких концентраций кислорода. В ряде случаев модуляция уравновешивания податливости легких (укладка больного на бок, а также на живот), ограничение гидратации, диуретическая терапия дают желаемые результаты. Считается, что SaO2 около 90% предпочтительнее, чем риск токсического воздействия кислорода на легкие, когда любой ценой стремятся усилить оксигенацию. Для увеличения кислородной емкости крови рекомендуется удерживать гемоглобин на уровне 150-170 г/л. Это позволяет также избегать токсичных уровней кислорода во вдыхаемой смеси.
Десатурация — частое явление ARDS, поэтому требуется постоянный мониторинг при помощи пульсоксиметрии. Транзиторное падение сатурации при проведении процедур у больного также нередко встречается. Поэтому отсасывание слизи из интубационной трубки, смена положения больного и др. должно проводиться под строгим контролем пульсоксиметрии.
При достижении адекватной оксигенации с FiO2<0,4 можно думать об изменении режима IPPV. Важно, чтобы больной в течение 24 часов оставался стабильным, имея в виду и гемодинамику. PEEP уменьшается постепенно на 2 см Н2O каждые 12-24 часа. Постепенный уход от PEEP необходим для того, чтобы своевременно распознать изменения ФОЕ и податливости легких, а они формируются в течение 4-8 часов после уменьшения PEEP (развитие ателектазов, рецидив интерстициального отека, раннего экспираторного закрытия дыхательных путей). Если ребенок остается стабильным при РЕЕР=10 см Н2O, то прекращают введение мышечных релаксантов и седативных препаратов. Можно несколько уменьшить частоту дыхания под контролем КОС. В последующем переходят на вспомогательные режимы вентиляции.
Поддержание сердечно-сосудистой системы. Коррекция циркуляторных расстройств также во многом зависит от характера основного заболевания, которое привело к ARDS. Главная цель терапевтических усилий — поддержание адекватной перфузии и доставки O2. Сердечный индекс должен удерживаться на соответствующем уровне, адекватном метаболическим запросам при данном заболевании, а не быть ориентированным на возрастную норму.
Принципиальная, отличительная особенность больных данной категории — это сохранение гиповолемии на фоне общего положительного водного баланса. Последний, в основном, формируется за счет увеличенного интерстициального пространства. И это не может не определять специфику инфузионной терапии и мониторинга. Данная ситуация достаточна типична для больных с сепсисом, тяжелой травмой и полиорганной дисфункцией.
Измеренное давление в легочной артерии бывает трудно интерпретировать ввиду быстро меняющихся пикового давления на вдохе, PEEP и податливости легких. Тренды этого показателя более информативны, чем разовые измерения. Конечно, вряд ли можно предполагать, что у ребенка с ARDS давление в легочных сосудах будет нормальным. Однако, до сих пор идут дебаты о необходимом уровне давления заклинивания, высоком или низком, каким должен быть больной — «сухой» или «влажный», переливать коллоиды или кристаллоиды.
Целесообразность использования тех или иных растворов зависит от конкретного клинического состояния больного на момент назначения инфузионной терапии. Большинство больных нуждаются в повышенных количествах как препаратов крови, так и кристаллоидов.
Сниженный объем крови и венозный возврат (преднагрузка) будут ограничивать сердечную функцию, тем самым снижается и доставка кислорода и его утилизация тканями. Причем это не защищает больного от накопления воды в легких. Сниженная экстракция кислорода коррелирует с неблагоприятным исходом. Принципиально важно положение, что инотропные препараты назначаются только после коррекции гиповолемии. У больных с ARDS повышена сосудистая проницаемость, поэтому достаточно характерны для них периферические отеки и увеличение массы тела. Увеличение внеклеточной жидкости не означает, что у больного гиперволемии, а чаще указывает на гиповолемию. Лечение, которое может привести к уменьшению внутрисосудистого объема, например диуретики, приводит к тяжелым последствиям. Однако, при отсутствии тотальной сосудистой проницаемости и в поздних стадиях ARDS, введение диуретиков может быть полезным для «изъятия» воды из легких.
Питательная поддержка. Питательная поддержка должна быть начата, если это возможно к 3 дню ARDS. Она обеспечивает с одной стороны тканевую репарацию, а с другой, предупреждает развитие вторичного иммунодефицитного состояния, которое обусловлено бактериальной инвазией и сепсисом. Хорошо сбалансированное питание (парентеральное или сочетанное) необходимо для восстановления сывороточного альбумина и факторов свертывания крови.



 
« Размеры эндотрахеальных трубок для новорожденных   Стартовые режимы ИВЛ »