Начало >> Справка >> Неотложная помощь >> Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
  • детская

Нейротоксикоз. Энцефалические реакции. Отек мозга - Диагностика и лечение неотложных состояний у детей

Оглавление
Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
Нейротоксикоз. Энцефалические реакции. Отек мозга
Кишечный токсикоз с эксикозом
ОПН
Коматозные состояния

Нейротоксикоз — это генерализованная реакция ЦНС, являющаяся следствием воздействия микробов, токсинов, продуктов клеточного метаболизма. Причины: вирусные и вирусно-бактериальные инфекции респираторного тракта, гнойно-септические процессы стафилококковой и стрептококковой природы, клебсиелла, синегнойная палочка, протей. Способствуют развитию нейротоксикоза неблагоприятные антенатальные факторы: токсикоз беременности, родовые травмы, асфиксии в родах, недоношенность, рахит, диатезы.
Диагностика: быстро и бурно нейротоксикоз развивается у детей раннего возраста, что объясняется несовершенством регуляции мозгового кровообращения, повышенной проницаемостью сосудистой стенки, незрелостью ЦНС,
Выделяют три периода нейротоксикоза:

  1. Ирритативный (продромальный) — проявляется беспокойством, головной болью, рвотой, нарушением сна, гипертермией, повышением АД, тахипноэ, бледностью кожных покровов, тремором рук, гиперемией лица, вздрагиванием.
  2. Сопорозный (разгар) — заторможенность сознания, ослабление двигательной активности, амимия, симптомы ДВС-синдрома, температура 39-40 С, судороги.
  3. Коматозный — сознание отсутствует, арефлексия, мышечная гипотония, судороги, декомпенсация кровообращения, дыхательная недостаточность, угасание функций ЦНС и других систем организма, ацидоз, гибель ребенка.

Более легкими вариантами нейротоксикоза являются гипертермический и гипервентиляционный, которые отражают поражение терморегуляторного и дыхательного центров.
Гипертермия у некоторых больных является ведущим синдромом. При расстройстве кровообращения I ст. гипертермия поддается жаропонижающей терапии. Злокачественная гипертермия (40-40,5 С), не поддающаяся жаропонижающим препаратам, указывает на набухание и отек мозга; больной часто в коме, отмечается децеребральная ригидность, нарушение кровообращения ΙΙ-IIΙ ст. При такой гипертермии имеет место токсическая энцефалопатия.
Гипервентиляционный синдром редко является самостоятельным, чаще имеет место сочетание его с другими, более тяжелыми нарушениями. В легких при этом часто отсутствуют аускультативные изменения, а одышка (нарушение ритма дыхания с участием вспомогательной мускулатуры) является следствием токсического дыхания, гипервентиляционный, и гипертермический синдромы часто встречаются одновременно.
Опорными пунктами для постановки диагноза нейротоксикоз являются:

  1. Различная степень неврологических расстройств в сочетании с симптомами поражения других органов (легкие, печень, почки, миокард).
  2. Недостаточность периферического кровообращения.
  3. Стойкая, плохо поддающаяся терапии гипертермия.
  4. Обратное развитие неврологической симптоматики тесно связано с ликвидацией расстройств периферической гемодинамики.

В лечении выделяют три этапа:
I этап — нормализация периферического кровотока, профилактика и лечение отека мозга, борьба с гипертермией, судорогами, синдромами, угрожающими жизни больного.
Интенсивную терапию следует начинать с введения сосудорасширяющих препаратов в сочетании с нейролептиками.
Каждые 6-8 часов назначаются папаверин с дибазолом, либо эуфиллин с никотиновой кислотой в комплексе с пипольфеном.
При стойкой гипертермии и отсутствии эффекта от перечисленных препаратов добавляют антипиретические средства — анальгин. Количество жидкости, назначаемой внутривенно и для питья, не должно превышать физиологическую потребность. Внутривенно назначается 1/2 или 2/3 этого объема. По составу инфузионная терапия включает реополиглюкин и гемодез по 10 мл на 1 кг массы тела, а всю оставшуюся часть составляет 10% -ная глюкоза с препаратами калия, кальция, инсулина. Гидрокарбонат натрия назначается только при отсутствии эффекта от сосудорасширяющих средств и при наличии гипервентиляционного синдрома.
Все внутривенные инфузии проводятся строго под контролем массы тела и диуреза.
Если констатируется задержка жидкости в организме ребенка, 2-3 раза в сутки назначается лазикс как средство борьбы с отеком мозга. Профилактика ДВС-синдрома на этом этапе лечения зависит от степени
токсикоза. В этот период показано назначение дезагригантов (курантил, дипиридабол).
На втором этапе (при токсикозе ΙΙ-IIΙ степени) назначается гепарин 25-50 ЕД на 1 кг массы тела, оптимальное применение оксигенотерапии, преднизолон (2 мг на 1 кг массы тела), витамин Е, эссенциале. При отсутствии эффекта — люмбальная пункция, до 10 мл ликвора.

ЭНЦЕФАЛИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ характеризуется общемозговыми нарушениями, которые проявляются судорожными или делириозными синдромами. Они — следствие гемодинамических нарушений в головном мозге и его гипоксии, изменения белковых структур мозговых клеток. Возникает набухание и отек головного мозга, вследствие ацидоза и высокой сосудистой проницаемости. Это может привести к дистрофии нервных клеток с развитием постгипоксической энцефалопатии вплоть до декортикации. Судорожному синдрому предшествует дрожание, вздрагивание, беспокойство, иногда — судорожный статус. Сознание может сохраняться, но чаще — сомнолентность, переходящая в сопор с потерей речи, мышечной гипотонией, нарушением чувствительности.
Делириозный синдром имеет три стадии:

  1. расторможенность с нарушением речи;
  2. психомоторное возбуждение, бессонница, кошмарные сновидения;
  3. бред, галлюцинации, фобии, неосознанные действия.

Неотложная помощь

  1. При легких судорогах — фенобарбитал, дефинин (по 0,5 мг на
  2. кг массы тела), в сумме — 1 мг на 1 кг — разовая доза для детей раннего возраста Для детей старшего возраста — 10 мг на 1 год жизни 3 раза в день в течение 2-х недель. Одновременно: диакарб 1/4-1/2 таб.
  3. раза в течение 10-12 дней.
  4. При судорожном статусе ребенок госпитализируется в отделение реанимации или интенсивной терапии:

а)  в/м Sol. Magnesii 25% — 0,25 мл на 1 кг, а старшим детям — 1 мл на 1 год жизни;
б)   лазикс 2-3 мг в/м, в/в;
в)   хлоралгидрат в клизме 2-3% р-р 10 мл (0,2-1 г);
г)  если приступ не купируется, то в/в вводится 0,5% р-р седуксена 0,5-1 мл, 20% р-р оксибутират натрия 100 мг на 1 кг, 1-2% хлорид калия;
д)  при отсутствии эффекта назначается барбитуровый наркоз, перед этим в/в вводится 0,1% атропин для снятия влияния вагуса; при угнетении дыхания назначается бемигрид (0,5% — 3-5-7 мл) или этимизол (1,5% — 1,3 мл);
е)  сухая плазма 8-10 мл на 1 кг массы тела, реополиглюкин, гемодез 30-80 мл на 1 кг, 10% р-р глюкозы;
ж)  ингаляционная оксигенотерапия, АТФ, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, витамины В2, В6, сердечные гликозиды;
з)    преднизолон 2-5 мг на 1 кг, гидрокортизон 6-12 мг на 1 кг, ДОКСА 0,5% р-р — 0,2-0,5 мл (для баланса электролитов).           

ОТЕК МОЗГА — реактивный, неспецифический процесс, при котором увеличивается внутричерепное давление.
Причины: токсикоз, асфиксия, сепсис. Выделяется несколько вариантов отека мозга: токсический, воспалительный, осмотический, гидростатический, травматический, ишемический. Бывает диффузный и локальный отек мозга. В формировании отека мозга существенное значение имеет артериальное давление, особенно в сосудах мозга, повышается сосудистая проницаемость, извращается метаболизм клеток мозга, увеличивается содержание воды в мозговой ткали.
Диагностика производится на основе характерной симптоматики: нарушение сознания (вплоть до глубокой комы), головная боль, бессонница, двигательное беспокойство, тошнота, рвота, отказ от еды, нарушение ритма дыхания, застой зрительных нервов, атрофия зрительных нервов, положительные симптомы Кернига, Брудзинского.

Неотложная помощь

  1. Срочная дегидратация мозга, непрерывно в течение суток в малых умеренных дозах 4-5 раз. Форсированная дегидратация не показана, т.к. могут возникнуть вклинивание мозга и кровоизлияния в мозг.

а)  Фуросемид 3-5 мг на 1 кг массы тела в сутки, в/в;
б)  маннит 30% р-р 1 г на 1 кг массы тела 2 раза в сутки, скорость введения — 40-50 кап. в минуту;
в)  глицерин 1,5-2 г на 1 кг массы, в сочетании с фруктовым соком.

  1. Внутривенные инфузии: альбумин, 10% хлорид натрия, 10% хлорид кальция, 10-20% глюкоза
  2. Дозированная ингаляционная оксигенотерапия, холод к голове.
  3. ГОМК.
  4. Гепарин, фибринолизин.
  5. Антигистаминные препараты. Преднизолон (3-5 мг на 1 кг),
  6. Анальгин, дроперидол.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ. Судороги бывают токсические, клонические, клонико-токсические, локальные, генерализованные, кратковременные или длительные. Судорожный синдром наиболее часто проявляется в начальной стадии нейротоксикоза у детей раннего возраста, сочетается с гипертермией, рвотой, менингеальными симптомами. В среднем 8-10% вызовов врачей-педиатров по скорой помощи приходится на судорожный синдром.
Механизм судорог: спазм сосудов головного мозга, отек мозговой ткани, повышение внутричерепного давления.
Дифференцировать с:
эпилепсией (в анамнезе — родовая травма, судороги при нормальной температуре, во время приступа — внезапная потеря контакта с окружающими, глазные яблоки фиксированы, тризм, голова запрокинута назад, возможно непроизвольное мочеиспускание, дефекация),
спазмофилией (чаще в зимне-весенний период у детей первого года жизни, при снижении содержания кальция в крови, ларингоспазм, генерализованные судороги, потеря сознания от нескольких секунд до нескольких часов, судороги провоцируются стрессами, приемом витамина D, УФО), фебрильными судорогами (повторяющиеся на фоне высокой температуры).
Неотложная помощь и лечение

  1. При судорогах на фоне нейроинфекции, отравления, интоксикации — устранение гипоксии, лечение дыхательной и сердечной недостаточности.
  2. Седуксен (диазепам) в/м, в/в 0,3-0,5 мг на 1 кг массы тела (для однократного введения не более 10 мг). При продолжении судорог инъекцию через 15-20 мин. можно повторить. ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Лихорадка — это повышение температуры тела в ответ на болезнь или иное повреждение.
В отличие от перегревания, когда организм стремится и не может удержать температуру в нормальных пределах, при лихорадке все механизмы терморегуляции направлены на усиленный нагрев тела. Возрастает теплопродукция и ограничение теплоотдачи в результате действия на диэнцефальную область различных повреждающих факторов.
Причины лихорадки у детей раннего возраста — ОРВИ, сепсис, кишечная инфекция, лекарственная лихорадка, сывороточная болезнь; у детей старшего возраста лихорадка сопровождает ревматизм, СКВ, ревматоидный полиартрит, остеомиелит, перитонит.
Лихорадка возникает за счет увеличения теплопродукции при усиленном метаболизме. На каждый градус выше 37 энергозатраты возрастают на 10% и сокращается теплоотдача за счет спазма сосудов и снижения кровотока в них. Одновременно усиливается иммунный ответ организма ребенка, возрастает бактерицидность крови и гибнут бактерии, не выдерживающие температуру выше 38 С. При неуклонном росте температуры возрастает нагрузка на сердце и органы дыхания. На каждый градус выше 37 С число дыханий увеличивается на 4-6 в минуту, а тахикардия - на 10-20 ударов. Однако и одышка, и тахикардия не обеспечивают потребности организма в кислороде, развивается гипоксия, страдает ЦНС, появляется бред, галлюцинации, судороги. Они наступают при температуре 39-40 С.
Лихорадка может быть: субфебрильной (температура 37-38 С), умеренной (38,1-39 С), высокой (39-41С). Однако необходимо учитывать: как, в каком соотношении находятся теплопродукция и теплоотдача. Если теплопродукция соответствует теплоотдаче, прогноз благоприятный (кожа розовая — «розовая лихорадка», кожа гиперемирована, горячая, влажная; поведение ребенка адекватное). Если на фоне лихорадки сохраняется ощущение холода, озноб, а кожа при этом бледная, с цианозом концевых фаланг, губ, конечности холодные, следует ожидать прогрессирование лихорадки, т.к. теплоотдачи нет, сосуды спазмированы; растет тахикардия, одышка, возможны судороги, бред.
Неотложная терапия

  1. Выяснение причин температуры и решение вопроса о назначении жаропонижающих.
  2. Симптоматическая терапия показана во всех случаях «бледной лихорадки» независимо от возраста при умеренной лихорадке (38-39С) у детей до трех лет, а также при сопутствующих заболеваниях сердца, легких, ЦНС.
  3. Физические методы охлаждения показаны при «розовой лихорадке», когда кожа горяча и теплоотдача не нарушена: пузыри, бутылки с водой, льдом, оборачивание мокрой простыней, краниоцеребральная гипотермия, растирание — 40% спирт, вода, столовый уксус (поровну), промывание желудка холодной водой (температура воды 4-5'С).

Но при «белой лихорадке», где имеется спазм периферических сосудов и теплопродукция больше, чем теплоотдача, физические методы охлаждения противопоказаны, так как температура будет еще выше!!!

  1. Литические смеси (при «розовой лихорадке» — после охлаждения, при «бледной лихорадке» — вначале, т.е. до охлаждения):

1 мл 2,5% аминазина - 1 мл 2,5% дипрозина - 0,2 мл 1% промедола - 8 мл 0,25% новокаина (по 0,4-0,5 мл на 1 кг массы).
Можно повторять каждые 4-6 часов. Рвота и судороги не являются противопоказанием.

  1. Сосудорасширяющие — папаверин, дибазол (в разных шприцах).
  2. Анальгин, пипольфен, тавегил, фенкарол.
  3. Оксигенотерапия (ослабляет гипоксию мозга, оказывает жаропонижающее и седативное действие).

После снижения температуры до 37,5 С дальнейшее назначение жаропонижающих не проводится, а лечится основное заболевание.



 
« Дефибрилляция   Диагностика смерти мозга »