Начало >> Справка >> Неотложная помощь >> Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
  • детская

Кишечный токсикоз с эксикозом - Диагностика и лечение неотложных состояний у детей

Оглавление
Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
Нейротоксикоз. Энцефалические реакции. Отек мозга
Кишечный токсикоз с эксикозом
ОПН
Коматозные состояния

КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Причины: погрешности вскармливания, врожденные и наследственные ферментопатии, кишечная инфекция, сальмонеллез, коли-инфекция.
Микробные токсины нарушают кишечный метаболизм, вызывают воспалительно-дистрофические поражения в кишечнике, тромбирование сосудов. Развивается токсемия и, как следствие, имеет место вовлечение в процесс ЦНС. Нарушается психика ребенка, угнетается сознание, изменяется КЩС крови, развивается расстройство жизненно-важных функций организма.
Превалируют симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Затем появляются симптомы нарушения кровообращения, адренемического, гиповолемического шока, гипоксия, метаболический ацидоз, кома, почечная и печеночная недостаточность.
Клинические признаки токсикоза с эксикозом — понос и рвота. Вначале они носят рефлекторный характер, затем, по мере нарастания токсикоза, рвота учащается даже после питья воды. Стул учащается, и постепенно понос становится профузным. Ребенок вял, отказывается от еды и питья, холодный пот, холодные конечности, сухие слизистые, сухой язык. Тургор тканей, эластичность кожи резко снижены, тахикардия, тоны глухие.
В зависимости от нарастающего дефицита воды и электролитов выделяют 3 фазы этого процесса:
I фаза — изотоническое обезвоживание. Клинически — диспепсия, потеря воды и электролитов равномерные. Обезвоживание нарастает быстро, температура тела уменьшается на 5-8%. Анорексия, рвота, частый стул со слизью, бледность кожи. АД в норме или меньше, адинамия, тахикардия, одышка.
2 фаза — вододефицитное обезвоживание. Идет внутриклеточная дегидратация, т.е. усугубляется изотоническое обезвоживание. Рвота, понос, респираторный эксикоз, дефицит массы тела достигает 10%. Вода из клеток перемещается в кровь, идет внутриклеточная дегидратация. Клинически: сильная жажда, кожа сухая, глаза запавшие, живот втянут, губы сухие, осиплость голоса, афония, гипертермия, бессонница, рефлексы повышены, тремор рук, менингизм, тоны глухие, олигурия. Уровень сыворотки крови повышен, повышены гематокрит, количество белка, эритроцитов вследствие сгущения крови.
3 фаза — соледефицитный эксикоз. Упорная многократная рвота с примесью желчи, крови, большие потери ионов натрия и хлора, вода перемещается из сосудистого русла в клетки. Дефицит массы больше 15%. Уменьшен ОЦК. Ребенок вял, апатичен, отказывается от еды и питья. Кожа цианотична с сероватым оттенком, дряблая, тонус мышц снижен, брадипноэ, гипотония, гипорефлексия, атония и парез кишечника, икота, рвота, отек мозга, клонико-тонические судороги, в крови — повышен азот, мочевина, гематокрит, ацетон в моче, глюкозурия.

Неотложная помощь (поэтапно):

  1. 1-2 часа — срочное восстановление ОКЦ.

2. До 24 час. — восстановление объема межклеточной жидкости, нормализация электролитов.
3. 3-4 сутки — дезинтоксикационная терапия, коррекция потерь жидкости и электролитов.
4. До 2-3 нед. — восстановление содержания белка, гемоглобина, эритроцитов, биохимических показателей.
Программа инфузионной терапии:
I фаза (30 до 4 час.) — кровь, плазма, 5%-й альбумин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез, в конце — коррекция ацидоза (1- 2 мл на 1 кг массы тела 7%-й р-р гидрокарбоната натрия).
2 фаза (до 18-24 час.) — глюкоза, хлорид натрия (10 кап. в 1 мин.), коррекция содержания белка, гемоглобина (альбумин, кровь, эритроцитарная масса).
3 фаза (до 4 дней) — препараты калия, реополиглюкин.
4 фаза (до 3 недель) - кровь, плазма, гамма-глобулины, Ig, переливание свежей («теплой») крови.

Дозы:

  1. Кровь (при содержании гемоглобина ниже 100 г/л) 5-10 мл на 1 кг массы тела.
  2. Плазма, альбумин - 5-20% р-ры - 10 мл на 1 кг массы тела.
  3. Реополиглюкин 10-20 мл на 1 кг массы тела (циркулирует 8-12 час.).
  4. Полиглюкин до 30 мл на 1 кг массы тела (циркулирует 1-2 суток).
  5. Гемодез 10 мл на 1 кг массы тела (циркулирует 8-12 час.).
  6. Кристаллоиды 5-10-20% глюкоза, р-р Рингера, хлорид натрия 0,9% (сохраняются в сосудистом русле 1-2 часа).

Из суточного объема жидкости: физиологическая жидкость 4- патологические потери = физиологическая потребность, которая в зависимости от возраста составляет:

  1. дня - 60-70 мл на 1 кг = 250-300 мл,
  2. 10 дн. - 70-150 мл на 1 кг = 400-500 мл,

3 мес. — 140-160 мл            на 1  кг   =   750-850 мл,

  1. мес. — 130-135 мл          на 1   кг  =   950-1100 мл,

1 год — 1300-1500 мл,
2-3 года — 115-125 мл на 1 кг = 1600-1800 мл,

  1. 7 лет - 100-90 мл           на 1  кг   =   1800-2000 мл,

8-12 лет - 50-60 мл              на 1  кг   =   2000-2500 мл,
14 лет — 2200-2700 мл.
Последовательность введения препаратов:

  1. При субкомпенсированном нарушении кровообращения инфузионная терапия начинается с введения гемодеза, полидеза, затем смеси: 10% р-р глюкозы + инсулин + хлорид калия.

Если нарушено периферическое кровообращение (кома, мраморность), предпочтение отдается реополиглюкину, а после нормализации артериального давления вводится гемодез, после чего — смесь: 10% р-р глюкозы + инсулин + хлорид калия.

  1. Если имеет место гиповолемия, шок, инфузионная терапия проводится в следующей последовательности: полиглюкин — реополиглюкин — альбумин — протеин — желатиноль — плазма. После восстановления ОЦК вводят 5% р-р глюкозы + 0,25% р-р новокаина.
  2. При изотоническом обезвоживании инфузионную терапию начинают с коллоидов (плазма, альбумин, реополиглюкин), чередуя с глюкозо- солевыми растворами в соотношении 1:1.
  3. При вододефицитном обезвоживании лечение начинают с 10% р-ра глюкозы с гемодезом в соотношении 2:1.

Количество жидкости, необходимое ввести за сутки, составляет: физиологическая потребность + продолжающиеся патологические потери

  1. при умеренной диарее — 30-20 мл на кг,
  2. при выраженной диарее — 150-100 мл на кг,
  3. при резко выраженной диарее - 120-140 мл на кг. Дополнительно добавляется 10 мл на кг на каждый градус выше 37 С+ 10 мл на кг на каждые 10 дыханий в мин. выше нормы + до 30 мл на кг для обеспечения нормального диуреза.

Установив необходимый суточный объем, введение жидкости проводят при:
I ст. дегидратации преимущественно энтерально; при П-Ш ст. — комбинированно — энтерально и парентерально. Для энтеральной регидратации при диареях рекомендуется «Оралит» (3,5 г натрия хлорида + 2,5 г натрия гидрокарбоната + 1,4 г хлорида калия + 20 г глюкозы на 1 л воды). При I ст. вводится в 1-й день 140 мл на кг, 2-й — 130 мл на кг, 3-й — 110 мл на кг, далее - 100 мл на кг до 7-го дня.

  1. Меры устранения сердечно-сосудистой недостаточности проводят только после восстановления ОЦК, под контролем АД, ЭКГ, уровня калия крови:
  2. строфантин 0,05% — 0,1-0,2 мл (грудным), а старше года — 0,1-0,15 мл на 1 год;
  3. дигоксин согласно дозы насыщения 0,05-0,075 мг на кг с последующим переходом на поддерживающую дозу;
  4. кокарбоксилаза 5-8 мл на 1 кг;
  5. АТФ по 1 мл 1% р-ра в/м;
  6. курантил 0,2-0,3 мл в 10 мл 5% р-ра глюкозы в/в;
  7. компламин 100-150 мг капельно 1-2 раза в сутки.

При падении АД — дофамин, 0,1% р-р адреналина, норадреналин.

  1. При парезах кишечника:
  2. массаж, грелка на живот;
  3. гипертоническая клизма 5% р-ра хлорида натрия;
  4. клизма Огнева (поровну: глицерин » 3% р-р перекиси водорода + 5% р-р хлорида натрия) до 1 года — 10 мл смеси на клизму, старше 1 года — 15 мл смеси на клизму;
  5. внутривенно 1% р-р метиленовой сини, 25% р-р глюкозы 0,15 мл на кг, не более 3 мл или ректально до 5 мл после очистительной клизмы;
  6. настой ромашки 1 ч.л. 3 раза в сутки;
  7. питуитрин 0,2-0,3 мл п/к;
  8. прозерин 0,05% — 0,1 мл п/к 2-3 раза с интервалом 15, 30, 45 мин.;
  9. смесь: по 2 мл 10% р-ра глюконата кальция +· 20% р-ра глюкозы + 0,25% р-ра новокаина в/в струйно;
  10. паранефральная новокаиновая блокада.
  11. Если при кишечном синдроме возникает ДВС-синдром, назначается гепарин по 100 ЕД на 1 кг 4 раза в сутки.
  12. Для улучшения микроциркуляции, снятия спазма артериол, профилактики коллапса, отека мозга и легких — преднизолон 1-2-5 мг на кг.
  13. Антибактериальная терапия: бисептол, невиграмон, интестопан, ампициллин, кефзол, гентамицин, энтеросептол.
  14. Диетотерапия — водо-чайная на 12-24 часа. Промывание желудка раствором Рингера и оставить в желудке 150 мл после промывания. До 1 года берут 100 мл на 1 месяц, 1-3 года - 1,5-2 л.
  15. При изотоническом обезвоживании пить 5% р-р глюкозы - 0,9% р-р хлорида натрия; при вододефицитном — 5% глюкоза, чай с лимоном; при соледефицитном — раствор Рингера, 2% р-р соды, фруктовые отвары, овощные отвары. Питье дают из пипетки или из ложки.

Дозированное кормление: до 1 года — сцеженное грудное молоко каждые 2 часа по 20 мл; постепенно увеличивается объем и уменьшается кратность кормления. Объем пищи уменьшается на 30-40%, а при тяжелых формах — на 50%. В конце недели (6-7-й день) ребенок должен получить свой объем и рацион питания (как до болезни).
Для профилактики дисбактериоза — колибактрин, бификол, бифидум, панкреатин, фестал, дигистал, отвары трав (тысячелистника, зверобоя, мать-и-мачехи, подорожника, календулы, шалфея).



 
« Дефибрилляция   Диагностика смерти мозга »