Начало >> Справка >> Неотложная помощь >> Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
  • детская

ОПН - Диагностика и лечение неотложных состояний у детей

Оглавление
Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
Нейротоксикоз. Энцефалические реакции. Отек мозга
Кишечный токсикоз с эксикозом
ОПН
Коматозные состояния

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) - неспецифический, полиэтиологический синдром, который возникает внезапно и проявляется нарушением функции почек, задержкой выведения из организма азотистых шлаков, нарушением КЩС, электролитного обмена и регуляции АД.
Причины:

  1. Преренальные — травма, бактериально-токсический шок, острая кровопотеря, гиповолемия с уменьшением почечного кровотока, переливание несовместимой крови, гемолитическая анемия, дегидратация, ожоговая болезнь.
  2. Ренальные — ГУС, отравление солями тяжелых металлов, ядовитыми грибами, снотворными, гломерулонефрит, пиелонефрит, отторжение пересаженной почки, обострение ХПН.
  3. Постренальные — камни, гематома, опухоль, сдавливающая мочевые пути.

Все перечисленные причины ОПН приводят на 80-90% к нарушению почечной гемодинамики и ишемии почечной ткани, некрозу почечных канальцев, снижению клубочковой фильтрации, отеку эндотелия клубочков и интерстициальной ткани почек.
Развитие ОПН проходит следующие стадии:

  1. Начальная (шоковая). Клинически — симптомы общей интоксикации, снижение диуреза, жажда, сухость кожи и слизистых, мышечная слабость, повышение остаточного азота, гиперкалиемии. Длительность 2- 3 дня.
  2. Олигоанурическая стадия. Олигурия вплоть до анурии — за сутки выделяется мочи 20-30 мл с низкой плотностью. Азотемия, слабость, сонливость, заторможенность, рвота, гипокальциемия, гиперфосфатемия, понижение клубочковой фильтрации, отеки, судороги, затемнение сознания, отвращение к воде, гиперкалиемия, (ползание мурашек, гипорефлексия, на ЭКГ — высокий острый Т, удлинение PQ). Симптомы метаболического ацидоза, анемия. Длительность этой стадии 6-8 дней.
  3. Ранняя и поздняя полиурия с постепенным восстановлением диуреза. Этот период продолжается до 2-3 недель. Общее состояние ребенка остается очень тяжелым, хотя увеличивается суточный диурез. Постепенно исчезает тошнота, слабость, нормализуется артериальное давление, уменьшается азотемия, но клубочковая фильтрация еще долго остается нарушенной, а концентрация мочи — пониженной.
  4. Стадия выздоровления. Симптомы ОПН не выявляются. На протяжении 6-12 месяцев постепенно восстанавливается функция почек.

Неотложная помощь и лечение

В начальную стадию срочно проводится противошоковая терапия, устраняют причины, приведшие к ОПН; внутривенно вводятся: раствор Рингера, 0,9% р-р хлорида натрия, 10% р-р глюкозы до восстановления ОЦК, преднизолон 2 мг на 1 кг массы тела.
После восстановления ОЦК, с целью устранения гемодинамических нарушений назначается строфантин, корглюкон и адреналин, норадреналин, эуфиллин для улучшения почечного кровотока.
5% р-р унитиола — 1 мл на 10 кг массы каждые 6 часов в первые сутки, затем через 8 часов (особенно при отравлении солями металлов и грибами).
ОПН при гломерулонефрите: ахлоридная диета, объем жидкости = суточный диурез + 15 мл на кг + на каждый градус 5 мл на кг. Вг' . ривенно капелью вводится 10-20% р-р глюкозы до 500 мл + инсулин ед.на 5 г глюкозы, а также — 15% р-р маннитола 1 мл на кг (со скоростью 60-80 кап. в мин.), фуросемид, лазикс, особенно в первые 2- 3 дня от начала олигурии. С этой же целью назначают сорбитол до 50 г на прием, сульфат натрия 15-30 г на прием. Они обладают послабляющим действием, чем облегчается выделительная функция почек. Осмотический диуретический эффект оказывает 3,66% р-р трисамина 1,5 мл на кг внутривенно 1 раз в 48 час. Из диеты устраняются калийсодержащие продукты (молоко, соли, овсяные хлопья, лимоны, апельсины).
При тяжелых формах ОПН и неэффективности перечисленных методов терапии, при сохраняющейся олигурии, растущей гипертензии и гиперазотемии прибегают к кишечному, перитонеальному диализу, гемодиализу.
Показаниями к гемодиализу служат:

  1. Снижение клубочковой фильтрации до 10 мл/мин. (N = 80-100 мл).
  2. Гиперкалиемия свыше 7 ммоль/л.
  3. Повышение остаточного азота до 24 ммоль/л.
  4. Признаки уремии.

Если у больного наступила полиурическая стадия и восстанавливается диурез, тактика меняется:

  1. постепенно увеличивается белок (на фоне падения мочевины, остаточного азота) в рационе питания;
  2. в связи с возможностью развития дегидратации и гипосолемии внутривенно капелью вводятся 0,9% р-р хлорида натрия и 5% р-р глюкозы (поровну), под контролем ЭКГ калий добавляется в пищевом рационе.

В период выздоровления обеспечивают ребенку лечебно-охранительный режим, рациональное питание, общеукрепляющую и симптоматическую терапию.
Антибиотики назначаются в 1, 2 и 3 ст. ОПН в целях предупреждения осложнений, а также лечения тех инфекционных заболеваний, которые явились причиной развития пиелонефрита. Не рекомендуется назначение канамицина, гентамицина, полимиксина, рифампицина, линкомицина. В связи с тем, что клубочковая фильтрация при ОПН снижена, доза антибиотиков уменьшена на 1/2 — 1/3 от обычной, среднесуточной.
Дети, перенесшие ОПН, должны находиться на диспансерном учете не менее 1 года

ПОЧЕЧНАЯ ЭКЛАМПСИЯ (ангиоспастическая энцефалопатия) — нарушение мозгового кровообращения, возникшее внезапно, вследствие спазма сосудов головного мозга. Чаще наблюдается при бурном, тяжелом остром гломерулонефрите. Отек тканей головного мозга вследствие задержки воды и натрия.
Предвестники приступа эклампсии: сильнейшая головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, высокое артериальное давление, напряжение сердечных тонов, олигурия, температура 38-39 *С, выраженный мочевой синдром, повышение остаточного азота. Затем — присоединение клонико-тонических судорог с потерей или помрачением сознания, прикусывание языка, пена изо рта, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, расстройство дыхания, посинение лица, набухание шейных вен, непроизвольное мочеиспускание. Возможен летальный исход от кровоизлияния в мозг.

Неотложная терапия

  1. 25% р-р сернокислой магнезии — 8-10 мл в/м, фуросемид 2- 5 мг на кг в сутки (в 2 приема или в/м) в течение 5-7 дней (лазикс — 0,5-1 мд в/в).
  2. Этакриновая кислота (урегит) — мочегонный эффект через 15 мин. после в/в и через 30-60 мин. после приема внутрь. Суточная доза
    1. 5 мг на кг.
  3. 20% р-р глюкозы в/в струйно 20-30 мл.
  4. 30% р-р маннитола (1 г сухого вещества на кг в/в, быстро), можно капелью в/в 2 раза в сутки со скоростью 40-60 кап. в мин. Можно маннитол чередовать с фуросемидом.
  5. 10% р-р хлорида кальция или 10% р-р глюконата кальция 0,1 мл на кг, в/в.
  6. Преднизолон.
  7. Седуксен, оксибутират натрия, аминазин.
  8. Для снижения артериального давления — резерпин, клофелин, адельфан, анаприлин.
  9. Если во время судорог угнетено дыхание, назначается 1,5% р-р этимизола 0,2-0,3 мл, в/м.
  10. В качестве кардиотонических средств назначают строфантин, коргликон, дигоксин.
  11. При недостаточном эффекте от проводимой терапии прибегают к спинномозговой пункции (до 10 мл).

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (синдром Уотерхауза-Фридериксена) — внезапно развившаяся патология коры надпочечников, с нарушением их функции.
Причины: кровоизлияния в кору надпочечников у новорожденных во время осложненных родов, при мениншкокковой инфекции, стафилококковый сепсис, токсический грипп, геморрагический диатез.
Клиника: состояние крайне тяжелое, сильные головные боли, боль в животе, рвота, понос, вялость, адинамия, температура 39-40'С, затемнение сознания; кожа бледно-циаяотичная, сине-фиолетовые кровоподтеки, возможны носовые, желудочно-кишечные кровотечения; артериальное давление резко снижено, пульс нитевидный, частый, аритмичный; тоны сердца глухие; судороги, бред, кома.

Неотложная помощь

  1. Срочно восполнение дефицита глюкокортикоидов: в/в преднизолон 5-10-15 мг на 1 кг массы тела в сутки или гидрокортизон 10-15 мг на 1 кг массы тела в сутки, равномерно в 4-6 приемов. При достижении артериального давления 70/140 мм рт.ст. доза гормонов постепенно уменьшается.
  2. Гепарин 100-200-300 ЕД на кг массы тела, т.к. острая надпочечниковая недостаточность обычно сопровождается ДВС-синдромом.
  3. С целью повышения артериального давления и восстановления микроциркуляции - в/в 0,2% р-р норадреналина, 1% р-р мезатона, 0,3- 0,5 мл дофамин 10 мкг на кг, 2,4% р-р эуфиллина 0,2 мл на кг. Препараты вводятся срочно! Вначале — струйно, затем капелью, под контролем артериального давления.
  4. При восстановлении до нормы артериального давления в/в вводится строфанин, коргликон по 0,1-0,3 мл 2-3 раза в сутки.
  5. Восстанавливают ОЦК и микроциркуляцию — реополиглюкин, гемодез, альбумин.
  6. 10% р-р глюкозы с инсулином, панангин, кокарбоксилаза, витамины группы С, В.
  7. При необходимости иммунотерапия глобулинами, ингибиторы протеаз (контрикал).
  8. Для повышения мышечного тонуса — ДОКСА 0,2-0,5 мл 1-2 раза в сутки в/в.
  9. Антибиотики в максимальных дозах.

При менингококковой инфекции доза пенициллина 500.00 ЕД на кг массы тела в сутки, ампициллин 300-500 тыс. ЕД на кг тела в сутки, левомицетин-сукцинат 50-100 мг на кг тела в сутки в 2 раза, в/м.
При введении больших доз антибиотиков есть угроза развития бактериально-токсического шока.



 
« Дефибрилляция   Диагностика смерти мозга »