Начало >> Справка >> Неотложная помощь >> Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
  • детская

Коматозные состояния - Диагностика и лечение неотложных состояний у детей

Оглавление
Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
Нейротоксикоз. Энцефалические реакции. Отек мозга
Кишечный токсикоз с эксикозом
ОПН
Коматозные состояния

РЕСПИРАТОРНАЯ КОМА является следствием наиболее тяжело: степени дыхательной недостаточности, ведущей к гипоксии мозга нарушению функции ЦНС с потерей или угнетением сознания. Може развиваться при тяжелой пневмонии, остром обструктивно! ларинготрахеобронхите, отеке легких, бронхиальной астме, аспирацш инородных тел.
Клиника. Развитие гипоксии головного мозга резко ухудшает обще состояние ребенка, развивается сонливость или сопорозное состояние имеют место фибриллярные подергивания мышц, судорожные сокращения патологические рефлексы, тахикардия, аритмия, снижение артериальной давления, на ЭКГ — перегрузка правых отделов сердца, появляются менингеальные знаки, мышечная гипотония, периферические отеки.
Неотложная помощь

  1. Срочно проводится борьба с дыхательной недостаточностью восстановление просвета дыхательных путей — оксигент.
  2. Ингаляционная смесь, содержащая 30-60% кислорода.
  3. ИВЛ, отсасывание содержимого бронхиального дерева, дренажах положение больного.
  4. Введение муколитиков.
  5. При наличии цианоза назначается промедол 1 мг на кг массы тела в сутки + индерал, обзидан 0,1 мг на кг.
  6. Для предупреждения продолжающейся гипоксии мозга — в/в оксибутират натрия 50-100 мг на кг, седуксен 0,5% р-р — 0,2-1,0 мл.
  7. В/в капелью — 2,4% р-р эуфиллина 0,2 мл на кг в сутки, 10% р-р глюкозы в количестве 100-300 мл с инсулином, гепарин, кокарбоксилаза, гидрокарбонат натрия 4-5% 4-5 мл на кг.
  8. Преднизолон 2-3 мг на кг в сутки, гидрокортизон 5-7 мг на кг в сутки. После выведения из комы АТФ, витамины В(, В[}, обзидан, индерал, глутаминовая кислота.

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА возникает при глубоких структурных изменениях в паренхиме печени, проявляющихся дистрофией и некрозом гепатоцигов, жировой инфильтрацией, аутолизом с нарушением функции печени.
Причины: вирусный гепатит, острая желтая дистрофия печени, сепсис, цирроз печени, непроходимость желчных протоков.
Клиника. Слабость, головная боль, потеря аппетита, горечь во рту, тошнота, рвота, отвращение к мясным блюдам, метеоризм, диарея, сонливость днем, бессонница ночью, боль в правом подреберье, желтуха, геморрагический синдром, «звездочки» на коже. Постепенно нарастает температура, желтушность, геморрагический синдром, появляются сосудистые коллатерали (Caput medusae), асцит, увеличение селезенки, двигательное возбуждение, мелкий тремор, эйфория, утрата сознания. Неукротимая рвота с зеленью, стул обесцвеченный, скудный, «печеночный» запах изо рта. Возможно носовое кровотечение, из ЖКТ, почечное. В крови — высокий билирубин, аммиак, остаточный азот.

Неотложная помощь

  1. С целью выведения продуктов распада из кишечника и снятия интоксикации — промывание желудка, повторные очистительные клизмы и введение 10-20 г активированного угля.
  2. Введение в желудок кислорода.
  3. Парентеральное питание: в/в капелью 200-300 мл альбумина; 5% р-р глюкозы в количестве 300-500 мл, с инсулином; 1% р-р хлорида калия — 100-150 мл; по 200-300 мл гемодеза и хлорида натрия 0,9% под контролем диуреза.
  4. Преднизолон 4-5 мг на кг, гидрокортизон 5-10 мг на кг 2-3 недели с постепенным снижением гемосорбции.
  5. При ацидозе: в/в или в клизме 4% р-р гидрокарбоната натрия - 100-200 мл с 100-200 мг кокарбоксилазы.
  6. Липотропные препараты: липоевая кислота 30-50 мг в сутки, липокаин 0,3 мг в сутки.
  7. Для улучшения обмена в гепатоцитах: группа витамины группы В, РР, АТФ, викасол, оротат калия.
  8. Гепатопротекторы, оберегающие целостность гепатоцитов: эссенциале, серипар, ЛИВ-52, легалон.
  9. Борьба с геморрагическим синдромом: прямые гемотрансфузии — 200-300 мл, свежецитратная кровь — 300-500 мл, эпсилон-аминокапроновая кислота,
  10. Контрикал: 20000-30000 ЕД в/в, капельно.
  11. При сердечной недостаточности — гликозиды, при судорогах — дроперидол, оксибутират натрия.

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ КОМА.

В ее развитии принимают участие механические, токсические, аллергические, бактериальные факторы, повреждающие поджелудочную железу. Возникновение этой патологии предшествует болезни желчных путей и двенадцатиперстной кишки, дискинезии пищеварительного канала. Возникает панкреатит, при котором повреждаются ацинозные клетки, активируются протеолитические ферменты поджелудочной железы и проникают в кровь, развивается энзимная токсемия.
Клиника. Острая опоясывающая боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, руку, мучительная, не прекращающаяся рвота, головная боль, негативизм, нарушение сознания, коллапс. Живот напряжен, особенно в левом подреберье. Кожные покровы бледные, цианотичны, нарушен сердечный ритм. В моче повышено содержание липазы, протеолитических ферментов. В анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения и анэозинофилия, повышена СОЭ, гипогликемия, гипохлоремия.
Неотложная терапия

  1. Первые 2-3 дня голод, постельный режим. Питание парентеральное. Через зонд периодически отсасывается желудочный сок.
  2. Блокада ферментов поджелудочной железы: холод на живот, атропин, платифиллин, аминокапроновая кислота, пентоксин по 0,05-0,1 г 3 раза в сутки, метилурацил 0,5 г 3 раза в сутки. Экскреторную функцию поджелудочной железы блокируют цитостатиками: винкристин, циклофосфан (курс лечения — 12 дней).
  3. Устранение болевого синдрома: но-шпа, галидор, промедол.
  4. Для борьбы с шоком — паранефральная новокаиновая блокада и в/в, капельно следующий «коктейль»:

0,25%-й новокаин 100,0 + 5,0%-я глюкоза 250,0 + 0,9%-й хлорид натрия 250,0 -1- 2%-й промедол 0,5 + 0,1%-й атропин 0,5 + 2,5%-й пипольфен 1,0 + 2,4%-й эуфиллин 5,0 + 5%-я аскорбиновая кислота 5,0 + гидрокортизон 40 мг гепарин 5000 ЕД/1 мл.

  1. Инфузионная терапия: реополиглюкин, полиглюкин, плазма, альбумин, раствор Рингера, гемодез, 5% р-р глюкозы инсулин (8-10 мл/кг).

После введения 1-2 л жидкости — форсированный диурез (лазикс, маннитол).

  1. Ингибиторы протеаз для предупреждения возможного аутолиза поджелудочной железы. Трасилол, контрикал 20000-50000 ЕД в/в капельно с 5-10% р-ром глюкозы в 2 приема на 5-7 дней.
  2. Антибактериальная терапия для предотвращения гнойного осложнения.
  3. Преднизолон 2-3 мг/кг.
  4. Для восполнения недостаточной функции поджелудочной железы - панкреатин, панзинорм, аболин, липокаин, метионин.
  5. Витамины группы В, аскорбиновая кислота, АТФ, калия оротат.
  6. При холестазе — желчегонные препараты: сорбит, ксилит, отвар шиповника.
  7. Консультация детского хирурга.

АЦЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА возникает в результате неполного сгорания ароматических аминокислот и низших жирных кислот, возникает при неукротимой рвоте, при нервно-артрическом диатезе.
Клиника: предвестники комы — головная боль, вялость, снижение аппетита, лихорадка, запор, залах ацетона изо рта. Спустя 1-2 дня рвота становится неукротимой, до 10-20 раз в сутки, может длиться несколько дней. Нарастают симптомы эксикоза — падение, сухость кожи и слизистых, нарушение ритма дыхания, деятельности сердца. В крови и моче — ацетон, содержание гемоглобина в крови и гематокрит повышены, имеет место алкалоз.
Неотложная терапия

  1. В/в 100 г р-ра, содержащего 0,9% хлорида натрия, 5% глюкозы, 4% гидрокарбоната натрия и 100 мг кокарбоксилаза:.
  2. В/в, в/м — АТФ, глютаминовая кислота (по 20-50 мг), витамины: B1 — 10-15 мг, В6 - 5-10 мг, В12 — 500-100 мг, В15 — 50 мг, РР— 10-20мг, С — 200-500 мг.
  3. При прекращении рвоты — per os: соки, 2% р-р хлорида каш, р-р соляной кислоты.
  4. В в - реополиглюкин, р-р Рингера, 0,9% р-р хлорида натрия.

ГИПЕРКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ) КОМА развивается вследствие нарушения углеводного, белкового, жирового обменов. При сахарном диабете выделяют кетоацидотическую, гиперосмолярную и молочнокислую кому.
При сахарном диабете у детей чаще развивается

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ (КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ) КОМА.

Причины: нераспознанный сахарный диабет, прекращение введения инсулина или неправильно подобранные дозы, стрессовые воздействия, избыток в пище углеводов, длительное голодание.
В основе комы лежит нарастающий дефицит инсулина и, как следствие, нарушение утилизации глюкозы тканями, нарушение синтеза гликогена в печени, что в сочетании с недостатком липокаина ведет к жировой дистрофии печени. Имеет место компенсаторное образование глюкозы из белков и жиров, гиперпродукция контринсулярных гормонов, стимулирующих мобилизацию жира, повышенная продукция антагониста инсулина — глюкагона, повышающего продукцию глюкозы, недостаточное расщепление жиров и накопление в крови свободных жирных кислот (фосфолипиды, холестерин, кетоновые тела) до 8-9 ммоль/л (при норме 0,08-0,43 ммоль/л). В результате — выделение кетоновых тел с мочой, истощение щелочных резервов крови, снижение pH крови до 6,9-7 (в норме 7,35-7,45). Из белков кроме глюкозы идет образование аммиака, мочевины, азотистых шлаков. Повышается давление в почечных канальцах, уменьшается реабсорбция воды, отмечается полиурия, с мочой теряются ионы натрия, хлора, калия, фосфатов. Нарастает обезвоживание, уменьшается ОЦК. Мозговые клетки утрачивают способность захватывать глюкозу, что влечет за собой снижение уровня усвоения кислорода. Кислородное голодание ЦНС усиливает наркотическое действие кетоновых тел, что приводит к затемнению сознания и потере его.

Клиника диабетической комы.

Тяжесть состояния растет постепенно, в течение 2-3 суток. Нарастает слабость, недомогание, утомляемость, усиливается жажда и полиурия, головокружение, звон в ушах. Ранее повышенный аппетит сменяется анорексией. Появляются тошнота, рвота, вялость, апатия, сонливость.
В развитии комы выделяют 4 стадии:
I стадия (прекома) — запах ацетона изо рта.
2 стадия — выраженное кетоацидотическое состояние, сонливость, оглушенность.
3 стадия — тяжелое кетоацидотическое состояние, сопор; больной в состоянии глубокого сна и выходит из него только под влиянием сильных раздражителей; сухожильные рефлексы повышены, болевая чувствительность сохранена.
IV стадия (глубокая кома) — полная потеря сознания, кожа бледная, сухая, холодная, язык сухой, зрачки расширены, косоглазие, резкий запах ацетона в палате, артериальное давление понижено, пульс учащенный, аритмия, олигурия, азотемия, глюкозурия.

Неотложная помощь

  1. При установлении признаков прекомы или комы — срочная госпитализация.
  2. Простой, быстродействующий инсулин 0,1-0,2 ЕД на 1 кг массы тела (начальная доза). Начальная доза инсулина для детей дошкольного возраста составит 5-10 ЕД, для школьников — 15-20 ЕД. Половину первой дозы вводят п/к, вторую половину — в/в. Затем в течение 2 суток инсулин вводят по 6-8 ЕД каждые 2-3 часа, под контролем сахара, крови и мочи. Через 3-5 дней переходят на 2-3 разовое введение инсулина, сочетая простой и пролонгированный инсулин. Для выведения ребенка из комы общая доза инсулина может составить 150 ЕД. На ранних этапах борьбы с комой инсулин лучше вводить в/м ря более эффективного всасывания.

В первые 6 часов вводится жидкость из расчета 110-140 мл/кг:

  1. раствор Рингера, 0,9% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы;
  2. с первой дозой инсулина в/в струйно вводится хлорид натрия 0,9% — 8-10 мл;
  3. на каждый литр вводимой жидкости вводят 15-20 мл 7,5% КС1;
  4. ректально, капелью вводят 200-300 мл 0,9% р-ра хлорида натрия + 10-15 5% р-ра гидрокарбоната натрия;
  5. оксигенотерапия, витамины группы В, аскорбиновая кислота, АТФ, кокарбоксилаза, спленин, глютаминовая кислота;
  6. липамид, метионин;
  7. при коллапсе, снижении артериального давления — норадреналин 0,1% — 1,0 мл в/в (капельно!), мезатон 1% — 0,1 мл, ДОКСА 0,5%— 0,2 мл.

После восстановления сознания — полусладкий чай, щелочные минеральные воды, лимонный, апельсиновый сок. На вторые сутки — картофельное шоре, овсяная каша, ржаной хлеб, обезжиренный творог, кефир. На 3-4 день — нежирное отварное мясо, жиры ограниченно.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА возникает при передозировке инсулина, грубом нарушении диеты диабетиком, опухоли поджелудочной железы, после большой физической нагрузки.
Клиника. Нарастающее чувство голода, страх, тревога, слабость, бледность, холодный пот, тремор, тризм жевательных мышц, расширение зрачков, раздражительность.
У детей предвестники часто могут отсутствовать, и кома развивается быстро. Потеря сознания наступает в считанные минуты. Клонико- тонические судороги сменяются гипотонией, гипорефлексией, потерей сознания.

Неотложная помощь

  1. Если ребенок в сознании — сахар, сладкий чай, варенье, компот.
  2. Если ребенок в коме — в/в струйно 20-40% р-р глюкозы 20- 30 мл (без инсулина), повторное введение глюкозы до восстановления сознания, после чего — сладкий чай, компот, варенье, белый хлеб. Следить за уровнем сахара в крови и моче.
  3. В/в — преднизолон 1-2 мг на 1 кг.
  4. Для срочной иммобилизации сахара из депо — п/к адреналин 0,1% — 0,1-0,5 мл.


 
« Дефибрилляция   Диагностика смерти мозга »